Laporan Kasus

Alvina C. RMitchell Natanael W.

Daniel H. SusantoMelisa Listiani T

Identitas pasien

Nama : Tn. Suroso

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 66 tahun

Alamat : Jl. Wonokitri IV/17

Agama : Muslim

Pekerjaan : Pensiunan

Anamnesa

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : - Batuk berdahak

- Nafas grok-grok

- Mual

- Nafsu makan ↓

- Susah BAB

- Kaki bengkak

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSU Haji Surabaya pada tanggal

6 Juni 2012 atas rujukan dari RS DKT Brawijaya Surabaya

dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, suara nafas

“grok-grok”, mual, nafsu makan ↓.

Pasien mengalami sesak nafas sejak ± 1 bulan lalu.

Sesak nafas timbul terutama saat pasien batuk, dan

keluhan ini terjadi sepanjang hari dan tidak memberat pada

malam hari. Pasien tidak pernah mengalami sesak nafas

sebelumnya.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami batuk disertai dengan nafas

yang berbunyi “grok-grok” sejak ± 1 bulan lalu. Batuk

berdahak dengan dahak berwarna bening dan kental, batuk

terjadi sepanjang hari dan tidak memberat pada malam

hari. Tidak ditemukan darah pada dahak. Pasien tidak

mengeluh demam dan nyeri dada.

Setelah dirawat di RSU Haji, keluhan sesak nafas,

batuk, dan nafas “grok-grok” berkurang, dan pasien merasa

mual setiap kali makan sehingga nafsu makan ↓, tetapi

tidak disertai muntah.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan membaik tetapi

muncul keluhan susah BAB, selain itu kedua kaki pasien

bengkak, yang menurut pengakuannya bengkak tersebut

hilang timbul. Pasien juga mengalami gemetaran dan

sempoyongan sejak 2 hari lalu.

Menurut pengakuannya, dahulu pasien

mengkonsumsi rokok 2 pak / hari, tetapi sudah berhenti

merokok sejak 15 tahun lalu.

Riwayat penyakit dahulu:

-

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi,

Asma, dan Alergi pada keluarga disangkal penderita.

Riwayat penyakit didapat:

Pasien menderita Diabetes Melitus sejak ± 15 tahun

lalu, dan sampai saat ini rutin kontrol dan minum obat tiap

bulan di RS DKT Brawijaya, Surabaya.

Menurut pengakuannya, pasien tidak menderita

Hipertensi, Asma, dan Alergi.

Pemeriksaan fisik

GCS : 4-5-6

Vital sign : TD : 100/60 mmHg

N : 85 x/mnt lemah

S : 36 °C

RR : 22 x/mnt

Kepala, leher : A/I/C/D = -/-/-/-

Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar

leher.

I : normochest, gerak nafas normal, trachea di tengah,

tidak tampak retraksi, dan pergerakan otot bantu nafas

P : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, nyeri tekan

-, ictus cordis tidak kuat angkat

P : SO SO SO SO

SO R SO SO

SO R SO SO

A : V V V V

V V V V

V V V V

ronchi basah halus pada paru kanan bawah.

ABDOMEN

I : flat, simetris

A : Bising usus normal

P : tidak ada distensi, asites -

P : tympani

Diagnosa : Tumor Paru, DD : Pneumonia

Planning diagnosa : - Foto thorax

- DL

- LFT, RFT

Terapi :