LAPORAN KASUS

Oleh:YONATHA NOVARA. P

082011101025

Identitas Pasien• Nama : Tn. A

• Umur : 64 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Suku : Jawa

• Alamat : Klakah - Lumajang

• Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri

• Agama : Islam

• Tanggal Pemeriksaan : 22 Mei 2013

• No. RM : 42.10.89

Anamnesis

• Keluhan Utama Penglihatan masih kabur setelah operasi katarak mata kanan 1 bulan yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

Penglihatan kabur secara perlahan berawal sejak 2 tahun yang lalu pada mata sebelah kanan. Penglihatan kabur secara perlahan. Terutama bila melihat jauh dan lebih nyaman saat melihat atau membaca tulisan dari jarak dekat. Pasien mengeluh bila melihat seperti berkabut. Pasien juga merasa silau terutama saat siang hari. Pasien tidak merasa pusing, tidak mual, muntah. Bila melihat benda, tidak berubah-ubah ukurannya, dan tidak melihat seperti benda yang melayang-layang.

• 6 bulan terakhir pasien juga mengeluhkan hal yang sama pada mata sebelah kiri.

• Karena dirasa sangat mengganggu aktifitas, kemudian 2 bulan yang lalu pasien memeriksakan diri ke poli mata RSUD dr.Soebandi. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai sakit yang diderita dan pasien dianjurkan untuk melakukan operasi katarak pada salah satu mata terlebih dahulu.

• 1 bulan yang lalu pasien kembali ke poli mata RSUD dr. Subandi untuk melakukan pemeriksaan dan menyetujui untuk dilakukan operasi.

• Tanggal 16 April 2013 dilakukan operasi katarak pada mata kanan pasien. Kemudian pasien dianjurkan kontrol 1 bulan kemudian.

• Saat ini pasien merasa penglihatan masih kabur pada kedua mata, tetapi kemampuan melihat pada mata kanannya lebih baik dibandingkan sebelum operasi. Sedangkan mata kiri masih kabur sama seperti sebelumnya.

• Pasien menderita katarak (+) dan telah dilakukan operasi pada mata kanan (16 April 2013), riwayat DM(-), riwayat HT(-), trauma pada mata (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien menggunakan tetes mata insto

Riwayat Pemakaian Obat

• Riwayat DM pada keluarga(-), riwayat HT pada keluarga(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Disangkal

Riwayat Pemakaian Kacamata

Pemeriksaan FisikStatus generalis Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Kompos mentis Vital sign :

TD : 120/80mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,0’c

Status Ophtalmologi (Pre Midriasil)Pemeriksaan OD OS

Visus 1/60 1/300

Palpebrae dbn dbn

Konjungtiva Hiperemis (-), oedem (-),

Hiperemis (-), oedem (-),

Sklera putih putih

Kornea Jernih, lingkaran putih keabu-abuan di tepi kornea (+)

Jernih, , lingkaran putih keabu-abuan di tepi kornea (+)

BMD Cukup dalam Cukup dalam

Iris Cokelat, reguler Cokelat Reguler

Pupil RP(+), Ø 3mm reguler, lekokorea (-)

RP(+), Ø 3mm reguler, lekokorea (+)

Lensa Jernih, pseudofaki (+) Suram

Pemeriksaan tambahan

Tonometri Schiotz:• OD : 4/5,5 (20,6 mmHg)• OS : 5/5,5 (17,3 mmHg)

Status Opthalmologi (Post Midriasil)

Pemeriksaan OD OS

Visus 1/60 1/300

Iris Coklat, reguler Coklat, reguler

Pupil Reguler, RP (+), Leukokorea (-), Ø 7mm

Reguler, RP (+), Leukokorea (+), Ø 7mm

Lensa Jernih Suram seluruh

FR (+) (-)

Iris Shadow test Negative Negative

Foto klinis pasien

Resume• Penglihatan kabur berawal sejak 2 tahun yang lalu pada mata

sebelah kanan. Penglihatan kabur secara perlahan. Terutama bila melihat jauh dan lebih nyaman saat melihat atau membaca tulisan dari jarak dekat. Pasien mengeluh bila melihat seperti berkabut. Pasien juga merasa silau terutama saat siang hari 6 bulan terakhir pasien juga mengeluhkan hal yang sama pada mata sebelah kiri. Karena dirasa sangat mengganggu aktifitas, kemudian 2 bulan yang lalu pasien memeriksakan diri ke poli mata Dokter menjelaskan mengenai sakit yang diderita dan pasien dianjurkan untuk melakukan operasi katarak pada salah satu mata terlebih dahulu. 1 bulan yang lalu pasien kembali ke poli mata RSUD dr. Subandi untuk melakukan pemeriksaan dan menyetujui untuk dilakukan operasi. (16 April 2013) dilakukan operasi katarak pada mata kanan pasien. Kemudian pasien dianjurkan kontrol 1 bulan kemudian. Saat ini pasien merasa penglihatan masih kabur pada kedua mata, tetapi kemampuan melihat pada mata kanannya lebih baik dibandingkan sebelum operasi. Hasil pemeriksaan: premidriasil: VOD: 1/60, VOS: 1/300. Post Midriasil: OD pupil: reguler RP(+), leukokorea (-), Ø 7mm, lensa: jernih, FR: bayangan hitam (-), iris shadow (-). TOD: 20,6 mmHg,2, TOS:17,3.

Diagnosis

Diagnosis Kerja:• OD Pseudofakia + arcus senillis

• OS Katarak senillis mature + arcus senillis

Diagnosis Banding:• SMD (Senile Macular Degeneration)

Penatalaksanaan

• Terapi:

Medikamentosa:

Polipred Eye drop 5 x 1 tetes (OD)

Sanexon 4mg 3x1

Pro operasi (OS)

ECCE (Extra Capsular Cataract Surgery) + IOL (Intra Ocular Lens)

Poa diagnosis

Slit Lamp ODS

Funduskopi ODS pre OP dan post OP

Cek darah lengkap dan cek gula darah untuk mengetahui apakah terdapat kontraindikasi dilakukan ECCE

Konsul penyakit dalam dan Cardiovascular untuk mengetahui apakah terdapat kontra indikasi/penyulit pada pasien untuk dilakukannya ECCE dilakukan bila ada indikasi

Bila terdapat keadaan kontraindikasi dilakukannya operasi maka diberi terapi untuk mengobati penyakit kausanya

Bila terdapat penyulit durante op ECCE OD maka diterapi sesuai penyebab. Jika:

prolaps vitreus vitrektomiprolaps iris iridektomi

Poa diagnosis

• Cek darah lengkap dan cek gula darah untuk mengetahui apakah terdapat kontraindikasi dilakukan ECCE

• Cek darah lengkap kontraindikasi hasil lab Gula darah tinggi akan memperlambat penyembuhan luka bekas operasi,

Konsul penyakit dalam dan Cardiovascular untuk mengetahui apakah terdapat kontra indikasi/penyulit pada pasien untuk dilakukannya ECCE dilakukan bila ada indikasi

Bila terdapat keadaan kontraindikasi dilakukannya operasi maka diberi terapi untuk mengobati penyakit kausanya

Bila terdapat penyulit durante op ECCE OD maka diterapi sesuai penyebab. Jika:

prolaps vitreus vitrektomiprolaps iris iridektomi

Poa terapi

• Slit lamp ODS untuk mengetahui kelainan pada segment anterior lebioh detail melihat katarak, menentukan letak dan tebal kekeruhan lensa (post midriasil).

• Funduskopi ODS didapat kelainan pada segmen posterior → melihat fundus reflek untuk membandingkan dengan dengan reflek sinil dan katarak stadium lain atau dilanjutkan dengan pemeriksaan tambahan lain sesuai indikasi lalu memberi terapi sesuai penyebab.

Poa edukasiMenjelaskan pada pasien bahwa:

Untuk mengetahui penyakit secara lebih jelas, harus dilakukan pemeriksaan khusus.

Menjelaskan pd pasien bahwa mata terasa kabur karena terjadi kekeruhan lensa mata sudah menyeluruh (katarak hipermatur) dan hal ini karena berhubungan dengan faktor usia (penuaan)

Menjelaskan bahwa pengobatan katarak satu-satunya adalah operasi, tapi jika kekeruhan belum menyeluruh bisa dikoreksi dengan kaca mata untuk memperjelas penglihatan. Jika dengan koreksi kacamata penglihatan belum jelas maka disarankan operasi.

Pasien boleh memilih apakah ditanam lensa atau tidak. Jika tidak, nantinya pasien bisa menggunakan kacamata tebal atau lensa kontak. Walaupun sudah ditanam lensa, pasien akan tetap butuh kacamata baca.

Bila setelah operasi tajam penglihatan masih kabur mungkin disebabkan karena adanya kelainan di belakang lensa. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

Jika dilakukan operasi, baik tidaknya keadaan mata pasien tergantung ada tidaknya penyulit saat operasi dan kekeruhan dibelakang lensa.

Jika dilakukan operasi, Post op dalam waktu 6-8 minggu, perlu diperhatikan agar tidak menunduk, membungkuk, dan telungkup, mengangkat beban berat dan menjaga mata dari trauma karena mata belum sembuh total. Mata yang telah di operasi tidak boleh terkena air selama 2 minggu

Poa rehabilitasiBila telah dilakukan operasi ECCE + IOL (Lensa

tanam), maka pasien memakai kacamata (add + 3.00. ) setelah 2-3 bulan post operasi atau setelah 2x pemeriksaan dengan hasil stabil.

Prognosis• Dubia ad bonam karena sudah mengalami

perbaikan visus

• Malam bila sudah terjadi komplikasi