LAPORAN TUTORIAL

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

SKENARIO 2

“Apa yang harus dokter lakukan dalam menatalaksana pasien yang

khawatir mengalami kelumpuhan akibat penyakitnya?“

Kelompok A7:

Muhammad Iqbal N G0012137

Agung Setiawan G0012007

Annisa Pertiwi G0012019

Debby Hasprilia O G0012053

Dinda Carissa G0012061

Farkhan Kuncoro G0012075

Okky Dhevi Safitri G0012157

Ria Tustina Hendrayani G0012179

Rizky Ardiana V G0012191

Rosita Alifa P G0012195

Sarah Lutfiani G0012205

Slamet Riyadi G0012213

Tutor :

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Skenario 2

“Apa yang harus dokter lakukan dalam menatalaksana pasien yang

khawatir mengalami kelumpuhan akibat penyakitnya?”

Seorang laki-laki berusia 57 tahun bekerja sebagai supir bus diantar oleh

menantunya yang tinggal serumah ke klinik praktek dokter dengan keluhan nyeri

punggung bawah yang sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan ini

muncul setelah pasien membantu penumpangnya menurunkan koper. Rasa sakit

bertambah saat pasien melakukan banyak aktifitas dan berkurang saat istirahat.

Sekarang pasien sering merasa lemah, pusing, dan insomnia. Pasien sudah berobat

ke beberapa dokter. Saat minum obat, keluhan berkurang dan setelah obat habis

keluhan muncul lagi sehingga pasien merasa khawatir bila nantinya penyakitnya

bertambah berat dan pasien akan mengalami kelumpuhan. Kekhawatiran akan

penyakitnya ini membuat pasien menjadi mudah tersinggung dan sering marah-

marah kepada istri dan anak-anaknya. Riwayat penyakit dahulu post OP

appendicitis, riwayat keluarga diketahui bapak pasien menderita stroke, dan ibu

DM. Pasien alergi terhadap amoxcillin. Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol

dan merokok 1-2 bungkus sehari.

Setelah melakukan anamnesa secara patient centered, dokter melakukan

pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut : pria usia setengah baya, tampak

tegang dan cemas sehingga tampak lebih tua dari usianya. Berat badan 85 kg,

tinggi badan 165 cm. Tekanan darah = 170/100 mmHg. Hasil pemeriksaan darah

lumbal : postur tubuh normal, kekakuan pada daerah sekitar procesus spinosus

L4-5, pergerakan terbatas saat melakukan fleksi lateral dan fleksi anterior,

pemeriksaan neurologis normal. Hasil foto rontgen lumbal dan CT scan

menunjukkan adanya spondilosis ringan dan degenerasi vertebra L4-5 yang belum

menekan syaraf.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan, dokter membuat diagnosis holistik.

Dalam rekam medisnya, dokter menyusun problem list pasien, kemudian

memberikan penatalaksanaan secara komprehensif terhadap pasien serta

menanyakan apakah masih ada yang ingin ditanyakan. Pasien bertanya mengenai

efektifitas pengobatan akupunktur untuk penyakitnya. Dokter berjanji akan

mendiskusikan masalah tersebut pada pertemuan berikutnya. Dokter kemudian

mencari bukti ilmiah terbaik melalui Pubmed dan Cohrane.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah

dalam skenario

a. Anamnesa patient centered : anamnesis yang dilakukan terpusat pada

pasien. Dokter memberi kesempatan pasien untuk menceritakan

keluhan sebanyak-banyaknya kemudian dilakukan tanya jawab.

b. Diagnosis holistic : kegiatan untuk mengidentifikasi dan menentukan

dasar dan penyebab penyakit (disease), luka (injury) serta kegawatan

yang diperoleh dari keluhan, riwayat penyakit pasien, pemeriksaan

fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan penilaian resiko internal dan

eksternal dalam kehidupan pasien dan keluarganya.

c. Problem list : salah satu dokumen dalam rekam medis yang berisi

gambaran tentang masalah atau keluhan pasien.

d. Spondilosis : sejenis penyakit rematik yang menyerang tulang belakang

yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi

dan struktur tulang belakang.

e. Penatalaksanaan komprehensif : penatalaksanaan secara menyeluruh

dan terpadu meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

2. Langkah II: Menentukan/mendefinisikan permasalahan

Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:

a. Bagaimana langkah-langkah anamnesa patient centered?

b. Mengapa perlu dilakukan anamnesa patient centered?

c. Bagaimana standar pelaksanaan diagnosis holistic?

d. Bagaimana langkah-langkah diagnosis holistic?

e. Mengapa perlu dilakukan diagnosis holistic?

f. Bagaimana manajemen kesehatan di Primary Health Care?

g. Apa fungsi dan isi rekam medis?

h. Apa itu problem list pasien?

i. Mengapa harus mencari bukti ilmiah terbaik?

j. Bagaimana aplikasi EBM di praktek dokter?

k. Bagaiman pengobatan akupunktur terhadap spondilosis?

l. Bagaimana upaya dalam keselamatan kecelakaan kerja?

m. Bagaimana bentuk dan fungsi keluarga?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara

mengenai permasalahan

a. Standar Pelaksanaan Diagnosis Holistic

Diagnosis holistic memiliki standar dasar pelaksanaan, yaitu:

1) Membentuk hubungan interpersonal antar petugas administrasi

(penerimaan, pencatatan biodata) dan pasien

2) Membentuk hhubungan interpersonal antara paramedis dengan

pasien. Melakukan pemeriksaan saringan (triage), data diisikan

dengan lembar penyaring

Langkah awal (sebelum interview)

Pencatatan penampilan

Tanda vital : tekanan darah, temperatur, nadi

Berat badan, tinggi badan

Riwayat pengobatan sebelumnya

Penyakit terdahulu

Penyakit alergi

Penyakit keluarga

Sistem pembayaran

3) Membentuk hubungan interpersonal antara dokter dengan pasien

dengan cara menyambut pasien dengan ramah.

4) Melakukan anamnesis. Diperlukan kemampuan mendengar secara

aktif yang berhubungan dengan empati

Keluhan (illness)

Menanyakan harapan pasien dan keluarga, juga

kekhawatirannya

Menyusun riwayat perjalanan penyakit

5) Melakukan pemeriksaan fisik

Berdasarkan keluhan dan riwayat penyakit

Pemeriksaan mental, psikologik, nutrisi

Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang

6) Penentuan derajat keparahan berdasar 4 parameter:

Simptom yang dialami dalam minggu terakhir

Komplikasi-komplikasi yang ada pada minggu terakhir

Prognosis untukk masalah kesehatan pasien dalam waktu 6

bulan ke depan bila tidak dilakukan intervensi

Kemungkinan untuk dapat dilakukan intervensi terhadap

pasien

7) Menentukan resiko individual berupa perilaku pasien

8) Menentukan pemicu psikososial. Bisa dari pekerjaan maupun

komunitas kehidupan pasien

9) Menilai aspek fungsi sosial. Berupa dissability fungsi organ/fisik,

mental, nutrisional, serta hal-hal yang menyebabkan sesorang tidak

dapat bekerja.

b. Langkah-langkah diagnosis holistic

Ada 7 langkah diagnosis holistic, yaitu:

1) Menentukan keluhan yang dialami

2) Melakukan pemeriksaan klinis, dibantu pemeriksaan penunjang,

menilai resiko, masalah kehidupan sebagai anggota keluarganya

3) Menentukan diagnosis klinis atau diagnosis kerja sesuai dengan

kriteria suatu penyakit

4) Mencari kemungkinan lain yang menyebabkan kelainan serupa

5) Menentukan apakah pajanan dari masalah perilaku, mental

psikologikal juga dialami dapat menyebabkan keadaan klinis

tersebut (faktor perancu)

6) Menentukan pajanan dan besarnya jumlah pajanan dari masalah

psikososial dalam kehidupannya (lingkungan keluarga, sosial,

lingkungan kerja) yang sebagai faktor penentu terhadap

penyakitnya

7) Menentukan fungsi sosial (value) seseorang dalam kehidupannya.

c. Tujuan dilakukan diagnosis holistic

Dilakukannya diagnosis holistic memiliki beberapa tujuan,

diantaranya yaitu:

1) Mengobati penyakit dengan pengobatan yang tepat

2) Hilangnya keluhan yang dirasakan pasien

3) Pembatasan kecacatan lanjut

4) Penyelesaian pemicu dalam keluarga (masalah sosial kehidupannya)

5) Jangka waktu pengobatan pendek

6) Tercapainya percepatan perbaikan fungsi sosial

7) Terproteksi dari resiko yang ditemukan

8) Terwujudnya partisipasi keluarga untuk menyelesaikan masalah

Secara ringkas maksud diagnosis holistic ini adalah sedini

mungkin dapat menemukan penyebab penyakit, baik dari faktor internal

dan faktor lain dari kehidupan seseorang, sehingga dokter dapat

melakukan tindakan yang efisien dan efektif.

d. Primary Health Care (PHC)

PHC adalah pelayanan kesehatan primer yang didasarkan kepada

metode dan teknologi praktis, ilmiah, dan dapat diterima secara

umum/sosial baik oleh individu maupun keluarga dalam masyarakat

melalui partisipasinya yang penuh, serta dengan biaya yang dapat

terjangkau oleh masyarakat dan negara untk setiap tahap pembangunan

dalam semangat memandirian.

Pada tahun 1978, dalam konferensi Alma Alta ditetapkan prinsip-

prinsip Primary Health Care sebagai pendekatan atau strategi global

guna mencapai kesehatan bagi semua. Lima prinsip dasar Primary

Health Care meliputi tiga unsur utama yaitu: upaya dasar kesehatan,

peran serta masyarakat dan kerjasama lintas sektoral, sebagai berikut:

1. Pemerataan upaya kesehatan;

2. Penekanan pada upaya preventif;

3. Penggunaan teknologi tepat guna dalam upaya kesehatan;

4. Peran serta masyarakat dalam semangat kemandirian;

5. Kerjasama lintas sektoral dalam membangun kesehatan

Tujuan dari PHC adalah:

1) Tujuan Umum

Mencoba menemukan kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan

yang diselenggarakan, sehingga akan dicapai tingkat kepuasan pada

masyarakat yang menerima pelayanan.

2) Tujuan khusus

a) Pelayanan harus mencapai keseluruhan penduduk yang

dilayani

b) Pelayanan harus dapat diterima oleh penduduk yang

dilayani

c) Pelayanan harus berdasarkan kebutuhan medis dan populasi

yang dilayani

d) Pelayanan harus secara maksimum menggunakan tenaga

dan sumber-sumber daya lain dalam memenuhi kebutuhan

masyarakat.

PHC hendaknya memenuhi fungsi-fungsi sebagai berikut:

1) Pemeliharaan kesehatan

2) Pencegahan penyakit

3) Diagnosis dan pengobatan

4) Pelayanan tingkat lanjut

5) Pemberian sertifikat

Sasaran dari PHC adalah individu, keluarga, masyarakat dan

pemberi pelayanan kesehatan.

Ciri-ciri PHC adalah sebagai berikut :

1) Pelayanan yang utama dan intim dengan masyarakat

2) Pelayanan yang menyeluruh

3) Pelayanan yang terorganisasi

4) Pelayanan yang mementingkan kesehatan individu maupun

masyarakat

5) Pelayanan yang berkesinambungan

6) Pelayanan yang progresif

7) Pelayanan yang berorientasi pada keluarga

8) Pelayanan yang tidak berpandangan kepada salah satu aspek

saja

Elemen dari PHC yaitu:

1) Pendidikan mengenai masalah kesehatan dan cara pencegahan

penyakit serta pengendaliannya

2) Peningkatan penyediaan makanan dan perbaikan gizi

3) Penyediaan air bersih dan sanitasi dasar

4) Kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana

5) Imunisasi terhadap penyakit-penyakit endemik setempat

6) Pengobatan penyakit umum dan ruda paksa

7) Penyediaan obat-obat esensial

e. Langkah-langkah anamnesis yang patient-centered: The Five Step

Model

Langkah Deskripsi Tindakan untuk memfasilitasi interaksi

patient-centered

1 Tentukan tahapan

wawancara

Menyambut pasien, menyapa

menggunakan nama pasien, dokter

memperkenalkan diri

Memastikan kesiapan dan privasi

pasien terjaga

Menghilangkan penghalang

komunikasi

Memantapkan kenyamanan pasien

2 Gali keluhan utama

dan tentukan agenda

kunjungan

Tetapkan waktu yang tersedia

Dapatkan daftar masalah yang ingin

didiskusikan pasien

Ringkas/finalisasi agenda, prioritaskan

hal-hal yang dihadapi saat ini

dibanding masa mendatang

3 Buka riwayat

penyakit sekarang

(tidak fokus)

Gunakan pertanyaan terbuka untuk

menggali masalah

Mendengar aktif, yang meliputi jeda

dan motivasi non-verbal

4 Lanjutkan riwayat

penyakit sekarang

(fokus)

Gunakan pertanyaan yang terfokus

(tetap kalimat terbuka) untuk

mendapatkan deskripsi gejala fisik

Eksplor deskripsi gejala pasien,

konteks emosional atau sosial dari

gejala

5 Transisi ke proses

clicinian-centered

Ringkas percakapan, konfirmasi

kebenaran informasi

Informasikan pasien bahwa gaya

wawancara akan berubah (“Sekarang

saya akan menanyakan beberapa

pertanyaan medis spesifik tentang

gejala yang Anda alami”)

f. Rekam Medis Pasien

Definisi Rekam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah

diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau

dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien

dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan

dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil

pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan

semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan

(imaging). dan rekaman elektro diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan

dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut

dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang

dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat

penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap

dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik

pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau

dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang

berlaku.

Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record

dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap

dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat

inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data

sebagai berikut:

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

dan

10. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Persetujuan tindakan bila perlu

9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu dan

13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien

4. Tanggal dan waktu.

5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit).

6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7. Diagnosis

8. Pengobatan dan/atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

o identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai kebutuhan

Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal

sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana

kesehatan.

Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi

setelah memberikan pelayanan.

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi

ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;

2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut; dan

4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

–         Nama :

–         Jenis Kelamin :

–         Tempat Tanggal lahir :

–         Umur :

–         Alamat :

–         Pekerjaan :

–         Pendidikan :

–         Golongan Darah :

–         Status pernikahan :

–         Nama orang tua :

–         Pekerjaan Orang tua :

–         Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian

hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda

tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan secara langsung.

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau

pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun

terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan

pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun.

Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua)

tahun.

Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan

mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,

tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan;

3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan; dan

5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.

Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi

rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis

maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam

medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi

kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk

itu.

Pemanfaatan rekam medis

1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran

gigi;

3. keperluan pendidikan dan penelitian;

4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan

5. data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang

menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari

pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak

diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,

pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak

terhadap rekam medis.

g. Problem Oriented Medical Record (POMR)

Pengertian dari POMR itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara

dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin

perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap

masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk

pemecahan masalahnya. POMR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr.

Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POMR ini disebut juga dengan rekam

medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POMR itu sendiri yaitu

pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan

yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki metode

yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka sistem ini

dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.

Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak digunakan oleh

negara-negara yang lainnya.

BAGIAN-BAGIAN UTAMA DALAM POMR

Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari

POMR, yaitu :

1. Data Base (Basis Data)

2. Problem List (Daftar Masalah)

3. Initial Plans (Rencana Awal)

4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

PENJELASAN

BASIS DATA (DATA BASE)

Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi

pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.

Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:

a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien

Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut

kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,

agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang

dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir,

pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.

b.Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah

Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap

pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus

dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang

diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan

hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga

anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh

masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya. 

Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review

sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat

psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium

rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat.

Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

1.Problem List (Daftar Masalah)

Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang

berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi

yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis

dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis

masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara

langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah

pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam

keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang

ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-

hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968).

Problem List antara lain mengacu pada masalah:

1. medical (biological)

2. Psychiatric

3. social

4. demographic

5. diagnosis

6. physiologic finding

7. symptom

8. physical finding

9. lab abnormality

10. social issue

11. demographic issue

Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:

a.Masalah Aktif

Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan

pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu

tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini

ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko.

b. Masalah Inaktif

Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang

sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi

kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:

a.Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada

b.Mengindikasi suatu masalah

c.Pedoman asuhan pada pasien

d.Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien

Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang

berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar

masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.

1.Initial Plans (Rencana Awal)

Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan

kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada

pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun

rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat

dibuat sebuah perencanaan.

Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

a.Diagnostic

Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.

b.Therapeutic

Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan

c.Patient Education

Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien

Progress Note (Catatan Perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien

selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang

aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.

Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena

catatan ini meliputi:

1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien

2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan

3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien

Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:

a.Subjective (The Patients Observations)

Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di

dalam bahasa pasien.

b.Objective (The Doctor’s Observations and Tests)

Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter

c..Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)

Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang

d.Plan (Goals, action, advice, etc)

Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN POMR

Kelebihan POMR :

a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah

b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu

c.Data tersusun berdasar masalah yang ada

d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap

e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara

menyeluruh

Kekurangan POMR:

a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan

b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan

sistem tersebut

c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan

POMR secara terpadu.

4. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran

a. Evidence Based Medicine

b. Bentuk dan Fungsi keluarga

c. Keselamatan dalam kecelakaan kerja

d. Penatalaksanaan komprehensif

e. Akupunktur spondilosis

5. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru

6. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru

yang diperoleh

a. Evidence Based Medicine (EBM)

Adalah istilah bar penerapan epidemiologi klinik dalam pelayanan

pasien. Tujuan dari EBM adalah membantu dalam proses pengambilan

keputusan seorang dokter yang bekerja berdasarkan bukti ilmiah.

Ada beberapa alasan perlunya EBM, dua alasan utama sebagai

berikut. Pertama, jumlah publikasi medis tumbuh sangat cepat,

sehingga para dokter dan mahasiswa kedokteran kewalahan untuk

mengidentifikasi bukti yang relevan, berguna, dan dapat dipercaya.

Bukti riset yang dipublikasikan sangat banyak jumlahnya. Hampir dua

juta artikel kedokteran diterbitkan setiap tahun. Padahal, “not all

evidences are created equal”. Tidak semua artikel hasil riset

memberikan bukti-bukti dengan kualitas dan validitas (kebenaran) yang

sama.

Kedua, melunturnya “trust” (kepercayaan) masyarakat terhadap

integritas pelayanan kedokteran dan praktisi yang memberikan

pelayanan medis.

Praktik EBM terdiri atas lima langkah

Langkah 1: Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri atas

empat komponen: Patient, Intervention, Comparison, dan Outcome.

Langkah 2 : Temukan bukti-bukti yang bisa menjawab pertanyaan

itu. Salah satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuan

itu adalah PubMed Clinical Queries.

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Langkah 3 : Lakukan penilaian kritis apakah bukti-bukti benar

(valid), penting (importance), dan dapat diterapkan di tempat

praktik (applicability).

Langkah 4 : Terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan hasil

penilaian kritis dengan keterampilan klinis dokter, dan situasi unik

biologi, nilai-nilai dan harapan pasien.

Langkah 5 : Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan efisiensi

dalam menerapkan keempat langkah tersebut.

Perhatikan judul artikel

Artikel asli atau kajian kritis?

Apakah berhubungan langsung dengan praktek?

Lihat abstrak

Apakah relevan dengan pertanyaan klinis?

Lakukan penilaian kritis artikel

Teruskan pencarian bukti dari

artikel berikutnya

Kelima langkah EBM bisa disingkat “5A” : asking, acquiring,

appraising, applying, assessing.

Aplikasi EBM di tempat praktek

b. Bentuk dan Fungsi Keluarga

Menurut Depkes RI, keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat

yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang terkumpul

dan tinggal di suatu tempat di bawah suatu atap dalam keadaan saling

ketergantungan.

 Pada dasarnya ada berbagai macam bentuk keluarga. Menurut

pendapat Goldenberg (1980) ada sembilan macam bentuk keluarga,

antara lain :

1) Keluarga inti (nuclear family)

  Keluarga yang terdiri dari suami, istri serta anak-anak

kandung.

2) Keluarga besar (extended family)

Keluarga yang disamping terdiri dari suami, istri, dan anak-

anak kandung, juga sanak saudara lainnya, baikmenurut garis

vertikal (ibu, bapak, kakek, nenek, mantu, cucu, cicit), maupun

menurut garis horizontal (kakak,adik, ipar) yang berasal dari pihak

suami atau pihak isteri.

3) Keluarga campuran (blended family)

Keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak-anak kandung

serta anak-anak tiri.

4) Keluarga menurut hukum umum (common law family)

Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang tidak terikat

dalam perkawinan sah serta anak-anak merekayang tinggal

bersama.

5) Keluarga orang tua tunggal (single parent family)

Keluarga yang terdiri dari pria atau wanita, mungkin karena

bercerai, berpisah, ditinggal mati atau mungkintidak pernah

menikah, serta anak-anak mereka tinggal bersama.

6) Keluarga hidup bersama (commune family)

Keluarga yang terdiri dari pria, wanita dan anak-anak yang

tinggal bersama, berbagi hak, dan tanggung jawabserta memiliki

kekayaan bersama.

7) Keluarga serial (serial family)

Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang telah

menikah dan mungkin telah punya anak, tetapi kemudian bercerai

dan masing-masing menikah lagi serta memiliki anak-anak dengan

pasangan masing-masing, tetapisemuanya menganggap sebagai

satu keluarga.

8) Keluarga gabungan/komposit (composite family)

Keluarga terdiri dari suami dengan beberapa istri dan anak-

anaknya (poliandri) atau istri dengan beberapa suamidan anak-

anaknya (poligini) yang hidup bersama.

9) Keluarga tinggal bersama (cohabitation family)

Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang hidup

bersama tanpa ada ikatan perkawinan yang sah

Ada 9 fungsi keluarga, yaitu:

1) Fungsi Holistik

Fungsi holistik adalah fungsi keluarga yang meliputi fungsi

biologis, fungsi psikologi dan fungsi sosial ekonomi. Fungsi

biologis menunjukkan apakah di dalam keluarga tersebut terdapat

gejala-gejala penyakit yang menurun (herediter), penyakit menular,

maupun penyakit kronis. Fungsi psikologis menunjukkan

bagaimana hubungan antara anggota keluarga, apakah keluarga

tersebut dapat memecahkan masalah bersama. Fungsi sosial

ekonomi menunjukkan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, dan

peran aktif dalam kehidupan sosial bermasyarakat.

2) Fungsi fisiologis

Fungsi ini diukur dengan APGAR SCORE yaitu skor yang

digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut

pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan

anggota keluarga yang lain. APGAR SCORE meliputi:

a) Adaptation : kemampuan anggota keluarga tersebut

beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta

penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang

lain.

b) Partnership : menggambarkan komunikasi, saling membagi,

saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah

yang dialami oleh keluarga tersebut.

c) Growth : menggambarkan dukungan keuarga terhadap hal-hal

baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.

d) Affection : menggambarkan hubungan kasih sayang dan

interaksi antar anggota keluarga.

e) Resolve : menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang

kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota

keluarga yang lain.

Skor untuk masing-masing kategori adalah:

0 = jarang / tidak sama sekali

1= kadang-kadang

2 = sering / selalu

Terdapat tiga kategori penilaian, yaitu nilai rata-rata ≤ 5

kurang, 6-7 cukup, dan 8-10 adalah baik.

3) Fungsi Patologis

Dinilai dengan menggunakan SCREEM SCORE dengan

rincian sebagai berikut :

a) Social (melihat bagaimana interaksi dengan tetangga

sekitar).

b) Culture (melihat bagaimana kepuasan keluarga terhadap

budaya, tata krama, dan perhatian terhadap sopan santun)

c) Religius (melihat ketaatan anggota keluarga dalam

menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya).

d) Economic (melihat status ekonomi anggota keluarga)

e) Educational (melihat tingkat pendidikan anggota keluarga)

f) Medical (melihat apakah anggota keluarga ini mampu

mendapatkan pelayanan kesehatan yang memadai).

4) Fungsi Hubungan Antarmanusia

Menunjukkan baik atau tidaknya hubungan atau interaksi

antar anggota keluarga (interaksi dua arah baik digambarkan

dengan garis penuh, tidak baik digambarkan dengan garis putus-

putus).

5) Fungsi Keturunan (genogram)

Dinilai dari genogram keluarga. Menunjukkan adanya

penyakit keturunan ataukah penyakit menular dalam keluarga.

Apabila keduanya tidak ditemukan berarti dalam keadaan baik.

6) Fungsi Perilaku (Pengetahuan, Sikap, Tindakan)

Meliputi pengetahuan tentang kesehatan, sikap sadar akan

pentingnya kesehatan, dan tindakan yang mencerminkan pola

hidup sehat.

7) Fungsi Nonperilaku (Lingkungan, Pelayanan Kesehatan,

Keturunan)

Meliputi lingkungan dan pelayanan kesehatan. Pelayanan

kesehatan meliputi:

a) Kepedulian memeriksakan diri ke tempat pelayanan

kesehatan

b) Ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan

c) Jarak dengan puskesmas/ rumah sakit

8) Fungsi Indoor

Menunjukkan gambaran lingkungan dalam rumah apakah

telah memnuhi syarat-syarat kesehatan meliputi lantai, dinding,

ventilasi, pencahayaan, sirkulasi udara, sumber air bersih, jarak

jamban dengan rumah, serta pengelolaan sampah dan limbah.

9) Fungsi Outdoor

Menunjukkan gambaran lingkungan luar rumah apakah

telah memenuhi syarat-syarat kesehatan, misalnya jarak rumah

dengan jalan raya, tingkat kebisingan, serta jarak rumah dengan

sungai dan tempat pembuangan sampah umum.

c. Keselamatan Kerja

Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan

mesin, peswat kerja, bahan, dan proses pengelolaannya, landasan

tempat kerja dan lingkungannya serta cara-cara melakukan

pekerjaan.

Sasaran keselamatan kerja adalah segala tempat kerja, baik di

darat, di dalam tanah, di permukaan air, maupun di udara. Tempat-

tempat kerja yang demikian itu tersebar pada segenap kegiatan

ekonomi, seperti pertanian, industri, pertambangan, perhubungan

pekerjaan umum, jasa, dan lain-lain.

Tujuan peraturan keselamatan kerja :

Melindungi pekerja dari risiko kecelakaan pada saat

melakukan pekerjaan

Menjaga supaya orang-orang yang berada di sekitar

tempat kerja terjamin keselamatannya.

Menjaga supaya sumber produksi dipelihara dan

dipergunakan secara aman dan berdaya guna.

d. Diagnosis dan Penatalaksanaan Komprehensif Kasus Nyeri

Pinggang Bawah

DIAGNOSIS

Seperti penyakit lain, dalam menegakkan diagnosis suatu

penyakit selalu diawali dengan anamnesa yang cermat, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. Misalnya bila LBP

itu disebabkan karena mekanik atau neuropatik, akan memiliki

gejala klinis yang berbeda. Gejala neuropatik misalnya, pasien akan

menyampaikan bahwa nyeri yang dialami seperti ditusuk, terbakar,

kesemutan atau seperti menembak (Shooting). Sedangkan nyeri yang

akibat muskuloskeletal biasanya pasien mengeluh kemeng, senut-

senut atau cekot-cekot. Bila ada lesi di dalam kanalis spinalis,

bisanya ada keluhan bila jalan jauh terasa capek dan nyeri

(claudicatio).

Pada pemeriksaan fisik juga harus dilakukan dengan seksama.

Adanya demam dapat mengarahkan bahwa LBP yang terjadi akibat

adanya proses infeksi. Keterbataan gerak karena nyeri untuk

gerakkan tertentu juga harus diperhatikan. Nyeri bertambah berat

dengan inspirasi dalam, kekakuan otot dan penjalaran nyeri yang

terjadi juga harus menjadi perhatia. Perlu juga dilakukan manuver-

manuver tertentu untuk membedakan nyeri bersifat radikuler atau

tidak. Pemeriksaan tanda Laseq dan tanda Patrik pada kedua kaki

lazim dilakukan untuk membedakan hal tersebut. Juga pemeriksaan

refleks fisiologis tungkai bawah dan refleks patologisnya. Yang

terpenting lagi, pemeriksaan sensorik harus dilakukan dengan benar.

Hasil pemeriksaan sensorik ini dapat mengarahkan lokasi lesi lebih

tepat, hal ini karena sistem sensorik memiliki dermatom yang jelas

dan tidak overlapping. Pemeriksaan otonom berupa refleks seperti

saccral sparring kadang diperlukan untuk kasus tertentu seperti

trauma medulla spinalis.

FARMAKOTERAPI

Banyak penelitian yang mendukung bukti bahwa penggunaan

OAINS (obat anti inflamasi non steroid) untuk LBP non-neuropatik

memiliki efek yang baik. Paracetamol (acetaminofen) memiliki efek

yang sedikit lebih rendah dibanding OAINS, namun efeksamping

yang ditimbulkannya juga lebih rendah.Sedangkan untuk

radikulopati, OAINS kurang efektif atau hanya sedikit efektif

berdasarkan beberapa penelitian. Untuk pasien dengan LBP akut

non-spesifik, banyak bukti penelitian yang menyatakan bahwa

muscle relaxant golongan non-benzodiazepine seperti tizanidin atau

cyclobenzaprine memiliki efek baik namun tidak sebaik golongan

benzodiazepine (seperti diazepan atau clonazepam).Namun, dengan

mempertimbangan efek samping dan kemungkinan adanya

ketergantungan (addiksi), maka rekomendasi pemberian golongan

benzodiazepine direkomendasikan setelah nyata benar bila golongan

non-benzodiazepine sudah tidak efektif pada pasien tersebut.

Pemberiannyapun dengan mepertimbangkan time frame yang

singkat dan tujuan yang jelas. Sedangkan untuk LBP yang kronis,

muscle relaxant masih kurang meyakinkan. Banyak penelitian

sistematik review (tapi tidak semua) yang menunjukkan bahwa

antidepresan tricyclic, selain golongan SSRI, merupakan obat yang

efektif pada LBP kronis non-spesifik dibandingkan dengan plasebo.

Untuk nyeri neuropatik, nilai NNT (number needed to treat) SSRI

hampir tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan antidepresant

tricyclic. Tidak banyak evidence yang mendukung suatu obat

tertentu efektif pada radiculopathy, namun terdapat dua penelitian

yang menyatakan bahwa gabapentin efektif pada radiculopathy.

Golongan opioid sering digunakan untuk pada LBP yang akut dan

dengan derajat nyeri yang sedang-berat (VAS > 6)., namun manfaat

penggunaanya untuk LBP kronis masih belum jelas. Pada satu

metanalisis menunjukan bahwa meskipun penggunaan opioid jangka

pendek memberikan manfaat yang baik, namun untuk penggunaan

jangka panjang masih belum bisa dibuktikan manfaatnya. Jika

golongan opioid harus digunakan untuk LBP kronis, maka harus

dipastikan bahwa penggunaan opioid tersebut setelah terbukti

pengobatan konservatif gagal, disertai dengan pengawasan yang

ketat, dan memiliki tujuan yang jelas serta memiliki strategi

penghentiannya (exit strategy).

e. Terapi Akupuntur

Dalam akupuntur, terapis akan menargetkan beberapa titik

khusus di tubuh. Ini didasarkan pada kepercayaan Tiongkok yang

menyebutkan akan adanya aliran energi yang dikenal dengan

sebutan Qi. Penyakit bisa muncul jika aliran Qi terhambat. Lewat

penusukan di titik-titik tertentu, akupuntur bisa menjadi salah satu

terapi untuk melancarkan aliran Qi sekaligus mengobati berbagai

penyakit.

Di tubuh tiap manusia dipercaya terdapat lebih dari 400 titik

akupuntur yang jika distimulasi akan merespons organ atau bagian

tubuh tertentu dan menimbulkan efek terapeutik. Contohnya, ada 21

titik akupuntur yang dipercaya memengaruhi organ limpa, 19 yang

berkaitan dengan usus kecil, 67 titik yang memengaruhi kerja

kandung kemih, dan 9 titik akupuntur pada jantung.

Titik-titik inilah yang ditargetkan oleh akupunturis selama sesi

perawatan karena sakit dipercaya disebabkan oleh adanya aliran Qi

yang terhalang. Namun ternyata keberadaan titik-titik akupuntur

masih bersifat kontroversial karena belum adanya dukungan bukti

yang kuat.

BAB III

PEMBAHASAN

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Syafrudin, dkk. 2011. Ilmu Kesehatan Masyarakat. TIM. Jakarta

Prasetyawati, Arsita Eka. Kedokteran Keluarga dan Wawasannya. Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret.

:  http://id.shvoong.com/social-sciences/sociology/2199079-bentuk-bentuk-

keluarga/#ixzz1cAqGHifD  

Smith, RC, 2002, Patient-centered interviewing: an evidence-based method, edn

2, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia.