LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama kepala keluarga: Tn.D

Alamat : Jl.kedawung gang XIB, no.65 B.

Daftar Anggota Keluarga

No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien klinik

Ket.

1 Tn.D Kepala keluarga

L 28 th SMK Buruh Pabrik

Tidak -

2 Ny.D Ibu P 30 th SMK Ibu Rumah Tangga

Tidak -

3 An. B Anak L 6 th TK - Tidak -4 An.A Anak L 4 th PAUD - tidak DHF

Kesimpulan:

BAB I

STATUS PENDERITA

Pendahuluan

(Bahasan utama) .......................

Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak

penderita Dengue Hemorarge Fever, berjenis kelamin Laki-laki dan berusia 4

tahun 3 bulan. Penulis melakukan Laporan Kasus tidak hanya dari segi

biomedis melainkan secara Holistik menurut Ilmu Kedokteran Keluarga.

Mengingat kasus ini masih banyak ditemukan di masyarakat, maka

penting kiranya bagi kita untuk memperhatikan dan mencermatinya, untuk

kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan

Identitas Penderita

Nama : An.A

Umur : 4 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl.kedawung gang IIB, no.65 B.1

Tanggal Periksa : 30 - 10 - 2013

Orang Tua

Nama Ayah : Tn.D

Umur Ayah : 28 tahun

Pekerjaan Ayah : Buruh Pabrik

Nama Ibu : Ny.D

Umur Ibu : 30 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jl.kedawung gang IIB, no.65 B.

Anak ke-/jumlah saudara : 2 / 2

Anamnesa (Alloanamnesa /Heteroanamnesa/Autoanamnesa )

1. Keluhan utama : Demam

Harapan : Segera Sembuh

Kekhawatiran : Demam bertambah parah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien An.A datang ke RS diantar oleh Orang tuanya. Ibu mengeluh

bahwa An.A demam sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien sempat mengukur suhu

axila An.A sebelum dibawa ke RS dan menunjukkan hasil 41oC. Demam

memberat saat malam. Sebelum demam, An.A mengeluh pusing, sakit perut,

dan sempat muntah 1 kali berisi cairan sebanyak setengah gelas belimbing.

Ketika demam, ibu An.A memberikan obat penurun demam yang biasa

dikonsumsi ketika pasien sakit tetapi demam tidak kunjung turun

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mondok : -

Riwayat hipertensi : -

Riwayat DM : -

Riwayat gout : -

Riwayat penyakit jantung : -

Riwayat sakit kejang : -

2

Riwayat demam kejang : -

Riwayat morbili : -

Riwayat difteri : -

Riwayat pertusis :-

Riwayat parotitis :-

Riwayat varicela :-

Riwayat tetanus :-

Riwayat malaria :-

Riwayat asma :-

Riwayat alergi obat/makanan : -

Riwayat dengue fever : -

Riwayat demam tifoid : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : Tidak ada

Riwayat Hipertensi : -

Riwayat DM : -

Riwayat Jantung : -

Riwayat Ginjal : -

5. Riwayat Kehamilan Ibu

Keluhan: ibu tidak pernah mengalami gangguan saat hamil

Usia ibu hamil : 29 tahun

Kontrol : Setiap bulan pasien kontrol ke bidan

Kelainan kehamilan : Disangkal

Riwayat kontrasepsi : Menggunakan Kontrasepsi Oral

6. Riwayat Kelahiran

Persalinan : Normal pervaginam, oleh bidan

Usia kehamilan : 9 bulan

BB – PB lahir : 3400 gram – 51 cm

Kondisi lahir : Menangis Spontan, Berwarna merah

Kelainan kelahiran: Disangkal

7. Riwayat Imunisasi

Ibu : TT (+)

Anak : DPT (+) usia: jumlah:

BCG (+) usia: jumlah:

Campak (+) usia: jumlah:

Hepatitis B (+) usia: jumlah:

Polio (+) usia: jumlah:

Lain-lain:

3

8. Riwayat Gizi

ASI: An.A diberi ASI sampai usia 2 tahun, namun diberi makanan

pendamping ASI sejak usia 1 minggu.

Makanan sehari-hari: An.A tidak memiliki gangguan nafsu makan, hanya saja

pasien memilih-milih terhadap menu makanan. An.A tidak mau makan sayur,

dan buah.

9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan:

Perkembangan:

Motorik Kasar

Tengkurap (7 bulan), Merangkak (9 bulan), Berjalan (1 tahun)

Motorik Halus

Menggambar bentuk (2 tahun), Menulis (4 tahun)

Bahasa

Bicara lancar tidak cadel ( 2 tahun)

Social

Bermain bersama (2 tahun)

10. Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga:

Riwayat Merokok : Ayah pasien merokok, tapi tidak

saat sedang bersama anak-anaknya

Riwayat Minum Alkohol : (-)

Riwayat Olahraga : Senam setiap pagi di sekolah

Riwayat Pengisisan Waktu Luang : An.A jarang bermain diluar rumah

Kebiasaan Lain : An.A tidak terbiasa jajan selain

bekal yang dibuat oleh ibu pasien

11. Riwayat Sosial Ekonomi :

An.A setiap hari bertemu kedua orang tuanya. Namun An.A bertemu ayah

hanya saat pagi sebelum berangkat sekolah, dan pada saat hari minggu, dan

4

hari libur. Setiap waktu libur, Orang tua pasien menyempatkan untuk

berkunjung ke tempat wisata.

Anamnesa Sistem

1. Kulit : kulit gatal (-), bintik merah di kulit (-)

2. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+), rambut rontok (-), luka (-),

benjolan (-)

3. Mata : Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-),

ketajaman penglihatan berkurang (-)

4. Hidung : Tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : Sariawan (-), mulut hiperemis (-), lidah terasa pahit (-)

7. Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)

8. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)

9. Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),

10. Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), diare (+), nafsu makan menurun,

nyeri perut (+)

11. Genitourinaria : gangguan BAK (-)

12. Neurologic : Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)

13. Muskuluskeletal : Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

14. Psikiatrik : emosi labil (-), mudah tersinggung (-)

15. Ekstremitas :

a. Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-)

b. Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-)

c. Bawah kanan: bengkak (-), sakit (-), hangat (+), pucat (-), luka (-)

d. Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-)hangat (+), pucat (-), luka (-)

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit, kesadaran Compos mentis ( GCS E4V5M6),

status gizi kesan ................

2. Atropometri

BB :

5

TB/PB :

BMI :

3. Tanda Vital

TD :

Nadi :

RR :

Suhu :

4. Rambut dan kulit kepala : distribusi pertumbuhan rambut (..........), warna

rambut (............), rambut mudah dicabut (...), infeksi pada kulit

kepala (...), papul (...), nodul (...), pustul (...)

Ket. : ................................................................................................

5. Kepala dan wajah : bentuk kepala mesocephal, ukuran kepala (..........) UUB

(........), UUK (.........), wajah simetris/a, luka (...), keriput (...),

atrofi m.temporalis (...), kelainan mimik wajah/bells palsy (...),

warna kulit sawo matang (...), turgor baik, ikterik (...), sianosis

(...), pucat (...), papul (...), nodul (...), makula (...), pustul (...)

Ket. : ................................................................................................

6. Mata : conjungtiva anemis (.../...), sclera ikterik (.../...), pupil isokor

(.../...), reflek kornea (.../...), warna kelopak coklat, radang (.../...),

eksoftalmus (...), strabismus (...), mata cekung (...), tajam

penglihatan/visus (..............), pupil (...)

Ket. : ................................................................................................

7. Hidung : nafas cuping hidung (..../...), rhinorrhea (.../...), epistaksis (.../...),

deformitas hidung (.../...), hiperpigmentasi (.../...), saddle nose

(.../...), tajam pembauan (................)

Ket. : ................................................................................................

8. Mulut : mukosa bibir pucat (.../...), sianosis bibir (.../...), bibir kering

(.../...), gusi berdarah (...) lidah kotor (...), tepi lidah hiperemis

(...), papil lidah atrofi (...), pertumbuhan gigi (.................)

Ket. : ................................................................................................

6

9. Telinga : otorrhea (.../...), pendengaran berkurang (.../...), cuping telinga

(..............), serumen (.../...), membrana timpani (.............), nyeri

tekan mastoid (.../...)

Ket. : ................................................................................................

10. Tenggorokan : tonsil membesar (.../...), pharing hiperemis (...)

Ket. : ................................................................................................

11. Leher : lesi kulit (...), pembesaran kelenjar tiroid (...), pembesaran KGB

(...), deviasi trakea (...), tortikolis (...)

Ket. : ................................................................................................

12. Thorax : normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi (...),

massa (...), krepitasi (...), kelainan kulit (...............), nyeri (...),

kelainan payudara ibu dan anak (................), turgor (.........),

petechie (...), spider nevi (...)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tampak/tidak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat/tidak

Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Batas jantung kesan melebar/tidak

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal/ab, regular/i, bising (...)

Pulmo :

Statis (depan dan belakang)

Inspeksi : bentuk normal/tidak, pengembangan dada kanan sama dengan

dada kiri/tidak

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan/tidak

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : ... ... ... ... ... ...

suara dasar vesikuler ... ... wheezing ... ... ronkhi ... ...

... ... ... ... ... ...

Dinamis (depan dan belakang)

7

Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri/tidak, irama

regular/i, otot bantu nafas (...), pola nafas abnormal (...)

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan/tidak

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : ... ... ... ... ... ...

suara dasar vesikuler ... ... wheezing ... ... ronkhi ... ...

... ... ... ... ... ...

Ket. : ................................................................................................

13. Abdomen :

Inspeksi : datar (sejajar dinding dada)/tidak, venektasi (...), massa (...),

bekas jahitan (...)

Palpasi : supel, nyeri epigastrium (...), hepar dan lien tidak teraba, turgor

baik, massa (...), asites (...)

Perkusi : timpani/hipertimpani seluruh lapangan perut, pekak alih (...)

Auskultasi : bising usus normal/tidak

Ket. : ................................................................................................

14. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (...), skoliosis (...), kifosis (...), lordosis (...)

Palpasi : nyeri tekan (...)

Ket. : ................................................................................................

15. Ekstremitas : palmar eritem (...)

Akral dingin Oedem

L : deformitas (…), luka (...)

F : nyeri tekan (...), krepitasi (...)

M: normal

Ket. : ................................................................................................

16. Sistem genitalia : normal/tidak

Ket. : ................................................................................................

17. Pemeriksaan neurologik :

8

- -

- -

- -

- -

Kesadaran : GCS ....... composmentis/.....

Fungsi luhur : dalam batas normal/tidak

Fungsi vegetatif : dalam batas normal/tidak

Fungsi sensorik

Fungsi motorik

Kekuatan Tonus Ref.Fisiologis Ref.Patologis

Ket. : ................................................................................................

18. Pemeriksaan psikiatri :

Penampilan : baik/tidak

Kesadaran : kualitatif berubah/tidak, kuantitatif composmentis/.......

Afek : appropriate/in

Psikomotor : normoaktif/tidak

Proses pikir : Bentuk : realistic/non

Isi : waham (...), halusinasi (...), ilusi (...)

Arus : koheren/tidak

Insight : baik/tidak

Pemeriksaan Penunjang

Resume

a) Anamnesis :

b) Pemeriksaan Fisik :

9

N N

N N

- -

- -

N N

N N

N N

N N

5 5

5 5

c) Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Holistik

An.... adalah putri dari Tn.... dan Ny...., usia ..........., adalah penderita ...............

yang tinggal dalam ........... family. An...... adalah anak ke...... dari ...... bersaudara.

1. Diagnosis dari segi biologis :

2. Diagnosis dari segi psikologis :

3. Diagnosis dari segi sosial, ekonomi, dan budaya :

Penatalaksanaan

Non Farmakoterapi:

Farmakoterapi: .../.../2013

- Xxx

-

Follow up

Tanggal .../.../2013

S : anamnesa

O : KU cukup, compos mentis GCS ......, gizi kesan .......

Tanda vital: T: ..... mmHg RR: ..... x/menit

N: ..... x/menit S: .....oC

Pemeriksaan fisik

A : identifikasi yang abnormal, cocokkan dengan buku

P : obat (farmakologi, e.s, i, c.i), usulan pemeriksaan penunjang

10

Tanggal .../.../2013

S :

O : KU cukup, compos mentis GCS ......., gizi kesan .......

Tanda vital: T: - mmHg RR: 34 x/menit

N: 110 x/menit S: 36,4oC

Lab :

A :

P :

Tanggal .../…/2013

S :

O : KU cukup, compos mentis GCS ......., gizi kesan .......

Tanda vital: T: - mmHg RR: 34 x/menit

N: 110 x/menit S: 36,4oC

Lab :

A :

P :

Tanggal .../.../2013

S :

O : KU cukup, compos mentis GCS ......., gizi kesan .......

Tanda vital: T: - mmHg RR: 34 x/menit

N: 110 x/menit S: 36,4oC

Lab :

11

A :

P :

Pulang :

Obat yang diminum di rumah :

Kesimpulan

- Diagnose akhir dari An..... adalah ...........

- Kondisi An.D sewaktu dipulangkan .............

Flow Sheet

Nama : An....

Diagnosis : .....................No Tanggal S O A P1.

2.

3.

4.

12

BAB II

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI HOLISTIK

1. Fungsi Biologis

An.............. dengan usia .......... menderita

2. Fungsi Psikologis

3. Fungsi Sosial

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

B. Fungsi Fisiologis dengan APGAR Score

Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR

score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari

sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan

anggota keluarga yang lain. APGAR score meliputi :

1. Adaptasi

Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota

keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota

keluarga yang lain.

2. Partnership

Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara

anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga

tersebut.

3. Growth

Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan

anggota keluarga tersebut.

13

4. Affection

Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota

keluarga.

5. Resolve

Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan

waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.

Terdapat tiga kategori penilaian yaitu: nilai rata-rata ≤ 5 kurang, 6-7 cukup

dan 8-10 adalah baik.

APGAR score ..... =

APGAR ....... Sering/ selalu (2)

Kadang-kadang (1)

Jarang/ Tidak (0)

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

Untuk ....... APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :

Adaptation :

Score :

Partnership :

Score :

Growth :

Score :

Affection : 14

Score :

Resolve :

Score :

APGAR score ..... =

APGAR score keluarga Tn.C= (9+9) : 2 = 9

Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga ini .........................

C. Fungsi Patologis dengan SCREEM Score

Tabel SCREEM keluarga ........

Sumber Patologis

Social

Hubungan sosial dg keluarga:

Hubungan sosisal dengan tetangga/teman:

CultureAdat istiadat:Bahasa:

Religious

Pemahaman tentang agamanya:

Penerapan aaran agamanya/ibadah:

EconomicPenghasilan keluarga dalam memenuhi kebutuhan:

Educational

Tingkat pendidikan:

Pengetahuan tentang kesehatan:

Medical

Kebiasaan berobat:

Ketersediaan layanan kesehatan:

Ketersediaan biaya kesehatan:

Kesimpulan

Keluarga Tn....... mempunyai masalah dalam hal ...........................

D. Genogram Keluarga

15

Diagram Genogram Keluarga

Bentuk keluarga :

E. Pola Interaksi Keluarga

Diagram Pola Interaksi Keluarga

Keterangan :

Hubungan baik

BAB IIIIDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

1. Identifikasi Faktor Perilaku

a. Pengetahuan

b. Sikap

c. Tindakan

2. Faktor Non Perilaku16

a. Lingkungan

b. Pelayanan Kesehatan

c. Keturunan

3. Diagram Faktor Perilaku dan Non Perilaku

Keterangan:

: Faktor Perilaku

: Faktor Non-perilaku

4. Identifikasi Lingkungan Rumah

Lingkungan Luar Rumah (Fungsi Outdoor) :

Lingkungan Dalam Rumah (Fungsi Indoor) :

17

Pengetahuan

Sikap

TindakanKeturunan

Lingkungan

An.....

Pelayanan Kesehatan

Denah Rumah

5. Daftar MasalahMasalah medis :

............

Masalah non medis :

1. Xx

2. Diagram Permasalahan Pasien

BAB V

PENUTUP

1. Kesimpulan

Diagnosis Holistik ............ adalah :

a. Diagnosa Biologis :

b. Diagnosis Psikologis :

c. Diagnosis Ekonomi :

18

2. xx

4. xx

An...., usia ....

Diagnosa :xx

1. xx

3. xx

d. Diagnosis Sosial :

2. Saran untuk pencegahan

19