self assessment (kosong)

7/21/2019 Self Assessment (Kosong)

1/130

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualikasi sta! baru. 10

EP 3 10

EP " Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10

EP # Proses tersebut diimplementasikan. 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

STANDARKPS 1

Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampian,pen!etahuan dan pers"aratan ain #a!i seuruh sta$%

SKOR&aksima

$isi rumah sakit keragaman pasien pela&anan danteknologi &ang digunakan dalam peren'anaan.

Pendidikan keterampilan dan pengetahuan &angdiperlukan untuk semua sta!.

Peraturan perundangan dan ketentuan &ang berlakudi'akup dalam peren'anaan.

STANDARKPS 1%1

Tan!!un! 'a(a# setiap sta$dideskripsikan)ditetapkan daam uraian tu!as "an!mutakhir%

SKOR&aksima

(etiap anggota sta! &ang tidak dii)inkan praktik mandiri pun&auraian tugasn&a sendiri. *lihat juga +P.3 EP #,

$ereka &ang termasuk pada a, sampai d, di $aksud dan -ujuanketika berada di rumah sakit pun&a uraian tugas sesuai denganaktitas dan tanggung jaab mereka atau sudah diberikeenangan sebagai alternati!. *lihat juga +P.3 EP #,

STANDARKPS *

Pimpinan rumah sakit men!em#an!kan danmen!impementasikan pr+ses untuk rekruitmen, eauasidan penetapan sta$ serta pr+sedur terkait ainn"a "an!ditetapkan +eh rumah sakit%

SKOR&aksima

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen sta!. *lihat juga

-P.3.# EP 1,

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)seseorangmenjadi sta!.

STANDARKPS -

Rumah sakit men!!unakan pr+ses "an! ditetapkanuntuk memastikan #ah(a pen!etahuan danketrampian sta$ kinis sesuai den!an ke#utuhan

pasien%

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan proses &ang ditetapkan untukmen'o'okkan pengetahuan dan ketrampilan sta! klinis dengankebutuhan pasien. *lihat juga PP. EP ",

+nggota sta! klinis baru dievaluasi saat mereka mulaimenjalankan tanggung jaab pekerjaann&a.

Departemen/unit kerja atau pela&anan dimana individuditempatkan melakukan evaluasi

umah sakit menetapkan !rekuensi evaluasi berkelanjutanterhadap sta! klinis tersebut


2/130

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 n!ormasi kepegaaian dipelihara untuk setiap sta! 10

EP 2 4ile kepegaaian berisi kualikasi sta! tersebut 10

EP 3 4ile kepegaaian berisi uraian tugas dari sta! tersebut bila ada 10

EP " 4ile kepegaaian berisi ria&at pekerjaan dari sta! 10

EP # 4ile kepegaaian berisi hasil evaluasi 10

EP 10

EP 5 4ile kepegaaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10

Jumlah 50 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 Pimpinan mengembangkan ren'ana tersebut se'ara kolaborati! 10

EP 3 10

EP " en'ana mengatur penugasan dan penugasan kembali sta! 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

(ekurang6kurangn&a ada satu evaluasi &ang didokumentasikanterhadap setiap sta! klinis &ang bekerja berdasar uraian tugasatau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

STANDARKPS .

Rumah sakit men!!unakan pr+ses "an! ditetapkanuntuk memastikan #ah(a pen!etahuan danketrampian sta$ n+n kinis k+nsisten den!anke#utuhan rumah sakit serta pers"aratan 'a#atan%

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan proses &ang ditetapkan untukmen'o'okkan pengetahuan dan ketrampilan sta! nonklinisdengan pers&aratan jabatann&a. *lihat juga +P.#.2 EP 2 dan 3dan +P..3 EP 2 dan 3,

(ta! nonklinis &ang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankantugas tanggungjaab pekerjaann&a.

Departemen/Unit kerja atau pela&anan dimana individuditugaskan melakukan evaluasi

umah sakit menetapkan !rekuensi dari evaluasi terhadap sta!nonklinis.

(ekurang6kurangn&a ada satu evaluasi &ang didokumentasikansetiap tahun terhadap sta! non klinis atau lebih seringsebagaimana ditetapkan rumah sakit.

STANDARKPS /

Ada in$+rmasi kepe!a(aian "an! did+kumentasikanuntuk setiap sta$%

SKOR&aksima

4ile kepegaaian berisi 'atatan pendidikan in-service&angdiikutin&a

STANDARKPS 0

Renana susunan kepe!a(aian rumah sakitdikem#an!kan #ersama2sama +eh para pimpinan,den!an menetapkan 'umah, 'enis dan kuai3kasista$ "an! diin!inkan%

SKOR&aksima

+da ren'ana tertulis untuk penempatan sta!/susunankepegaaian di rumah sakit

Jumlah jenis dan kualikasi sta! &ang dibutuhkan di identikasidalam ren'ana dengan menggunakan metode pen&usunanpegaai/ penempatan sta! &ang diakui. *lihat juga +P..3 EP #,

en'ana mengatur trans!er/alih tanggung jaab dari petugas&ang satu kepada &ang lain

STANDARKPS 0%1

Renana susunan kepe!a(aian direie( searaterus2menerus dan diper#aharui)di2update sesuaike#utuhan%

SKOR&aksima


3/130

EP 1 10

EP 2 en'ana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10 -DD

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

E!ektitas ren'ana penempatan sta!/susunan kepegaaiandimonitor se'ara terus6menerus

STANDARKPS 4

Seuruh sta$, #aik kinis maupun n+nkinis di#erikan+rientasi tentan! rumah sakit, departemen) unitker'a atau unit dimana mereka ditu!askan dantentan! tu!as tan!!un! 'a(a# mereka "an! spesi3k

saat mereka dian!kat se#a!ai sta$%

SKOR&aksima

+nggota sta! klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentangrumah sakit tentang unit kerja atau unit dimana merekaditugaskan dan tentang tanggungjaab pekerjaan serta setiappenugasan khusus.

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit tentangunit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentangtanggungjaab pekerjaan serta setiap penugasan khususmereka.

-enaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dantanggungjaab &ang diberikan

$ahasisa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

tanggungjaab &ang diberikan

STANDARKPS 5

Setiap sta$ memper+eh pendidikan dan peatihan"an! in2serie #erkean'utan, maupun "an! ainuntuk men'a!a atau menin!katkan keterampiandan pen!etahuann"a %

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan berbagai sumber data dan in!ormasitermasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dankeselamatan untuk mengidentikasi kebutuhan pendidikan sta!.

Program pendidikan diren'anakan berdasarkan data danin!ormasi tersebut.

(ta! rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-servicese'ara terus6menerus. *lihat juga +P.#.1 EP dan +P..2 EP 5,

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan sta! untukmemenuhi kebutuhan pasien dan/atau pers&aratan pendidikanberkelanjutan. *lihat juga +P.#.1 EP dan +P..2 EP 5,

STANDARKPS 5%1

Sta$ "an! mem#erikan asuhan pasien dan sta$ ain"an! diidenti3kasi +eh rumah sakit diatih dandapat menun'ukkan k+mpetensi "an! a"ak daamteknik resusitasi%

SKOR&aksima

(ta! &ang memberikan asuhan pasien dan sta! lain &angdiidentikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac lifesupport &ang ditetapkan.

-ingkat pelatihan &ang tepat diberikan dengan !rekuensi &ang'ukup untuk memenuhi kebutuhan sta!.

+da bukti &ang menunjukkan baha seorang sta! lulus pelatihantersebut.


4/130

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10 -DD

EP 2 10 -DD

EP 3 10 -DD

EP " 10

-DD

EP # 10-DD

EP 10

-DD

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

-ingkat pelatihan &ang diinginkan untuk setiap individu diulangberdasarkan pers&aratan dan/ atau kerangka aktu &angditetapkan oleh program pelatihan &ang diakui atau setiap duatahun bila program pelatihan &ang diakui itu tidak digunakan

STANDARKPS 5%*

Rumah sakit men"ediakan $asiitas dan (aktu untukpendidikan dan peatihan sta$%

SKOR&aksima

umah sakit men&ediakan !asilitas dan peralatan untukpendidikan dan pelatihan sta! &ang in-service

umah sakit men&ediakan aktu &ang 'ukup/adekuat bagisemua sta! untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikandan pelatihan &ang relevan

STANDARKPS 5%-

Pendidikan pr+$essi+na kesehatan, #ia diakukan didaam rumah sakit, #erped+man pada parameterpendidikan "an! ditetapkan +eh pr+!ram akademis"an! mensu#sidi%

SKOR&aksima

umah sakit men&ediakan mekanisme untuk pengaasanprogram pelatihan

umah sakit mendapatkan dan menerima parameter dariprogram akademis &ang mensubsidi7

umah sakit memiliki 'atatan lengkap dari semua pesertapelatihan di dalam rumah sakit

umah sakit memiliki dokumentasi dari status penda!taranperi)inan atau sertikasi &ang diperoleh dan kualikasi klasikasiakademis dari para peserta pelatihan.

umah sakit memahami dan men&ediakan tingkat supervisi &angdipers&aratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

umah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalamorientasin&a program mutu keselamatan pasien pen'egahan

dan pengendalian in!eksi dan program lainn&a.

STANDARKPS 5%.

Rumah sakit men"ediakan pr+!ram kesehatan dankeseamatan sta$%

SKOR&aksima

Pimpinan dan sta! rumah sakit meren'anakan programkesehatan dan keselamatan

Program ini merespons kebutuhan sta! &ang urgen maupunnonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan

Data program mengin!ormasikan program mutu dankeselamatan rumah sakit

+da kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagista!

+da kebijakan tentang evaluasi konseling dan tindak lanjutterhadap sta! &ang terpapar pen&akit in!eksius &angdikoordinasikan dengan program pen'egahan dan pengendalianin!eksi. *lihat juga PP.# EP 2,


5/130

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

STANDARKPS 6

Rumah sakit mempun"ai pr+ses "an! e$ekti$ untukmen!umpukan, memeri3kasi, men!eauasikredensia)#ukti2#ukti keahian)keuusan7i8in)isensi, pendidikan, peatihan, k+mpetensi danpen!aaman9 dari sta$ medis "an! dii8inkan untukmem#erikan asuhan pasien tanpa superisi%

SKOR&aksima

$ereka &ang memperoleh i)in berdasarkan peraturanperundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhanpasien tanpa supervisi diidentikasi.

redensial &ang diperlukan *antara lain 8 pendidikan surat i)inregistrasi, sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagisetiap anggota sta! medis di'op& oleh rumah sakit dan disimpandalam le kepegaaian atau dalam le kredensial &ang terpisahbagi setiap anggota sta! medis.

(emua kredensial *antara lain pendidikan surat i)in registrasi,diverikasi dengan sumber &ang mengeluarkan kredensialsebelum individu tersebut mulai memberikan pela&anan kepadapasien.

(emua kredensial dalam le *antara lain pendidikan surat i)in registrasi, terkini dan terupdate sesuai pers&aratan.

Pada penugasan aal dibuat pengumuman tentang ketentuankualikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pela&ananasuhan pasien.

STANDARKPS 6%1

Pimpinan mem#uat keputusan "an! diin$+rmasikantentan! pem#aharuan i8in #a!i setiap an!!+ta sta$medis dapat mean'utkan mem#erikan pea"ananasuhan pasien sekuran!2kuran!n"a setiap ti!atahun%

SKOR&aksima

+da &ang diuraikan dalam kebijakan untuk merevie lekredensial setiap sta! medis se'ara berkala &ang seragamsekurang6kurangn&a setiap tiga tahun sekali.

+da petugas6petugas tertentu &ang ditugaskan membuatkeputusan resmi dalam rangka memperbaharui i)in bagi setiapanggota sta! medis untuk melanjutkan pemberian pela&ananasuhan medis di rumah sakit.

eputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikandalam le kredensial dari anggota sta! medis tersebut.

STANDARKPS 1:

Rumah sakit mempun"ai tu'uan "an! terstandar,pr+sedur #er#asis #ukti untuk mem#eri (e(enan!kepada semua an!!+ta sta$ medis untuk menerima

pasien dan mem#erikan pea"anan kinis ainn"ak+nsisten)sesuai den!an kuai3kasi%

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan proses terstandar &angdidokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untukmemberikan keenangan klinis bagi setiap anggota sta! medisdalam memberikan pela&anan pada penugasan pertama danpada penugasan ulang. *lihat juga +P.3 EP # dan $P9.".2 EP 2,

eputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikanpela&anan kepada pasien berpedoman pada item a, sampai !,pada $aksud dan -ujuan dan pada revie kinerja tahunan daripara praktisi.


6/130

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 )in pendidikan pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

-DD

Jumlah 0 0.00%

Pela&anan pasien &ang diberikan oleh setiap anggota sta! medisdirin'i se'ara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumahsakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota sta! medis.

(etiap sta! medis han&a memberikan pela&anan medis &angse'ara spesik dii)inkan oleh rumah sakit.

STANDARKPS 11

Rumah Sakit men!!unakan pr+ses #erkean'utanterstandardisir 7+n!+in!9 untuk men!eauasisesuai kuaitas dan keamanan pea"anan pasien"an! di#erikan +eh setiap sta$ medis%

SKOR&aksima

+da evaluasi praktik pro!esional terus6menerus terhadap kualitasdan keamanan pela&anan pasien &ang diberikan oleh setiapanggota sta! medis &ang direvie dan dikomunikasikan kepadasetiap anggota sta! medis sekurang6kurangn&a setahun sekali.*lihat juga P$P.1.1 EP 1,

Evaluasi praktik pro!esional &ang terus6menerus dan revietahunan dari setiap anggota sta! medis dilaksanakan denganproses &ang seragam &ang ditentukan oleh kebijakan rumahsakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparati!se'ara proakti! seperti membandingkan dengan ilmu literaturkedokteran berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan darianalisis &ang mendalam terhadap komplikasi &ang dikenal danberlaku. *lihat juga P$P.#7 P$P.7 dan -P.3." EP 3,

n!ormasi dari proses evaluasi praktik pro!esional tersebutdidokumentasikan dalam le krendensial anggota sta! medis danle lainn&a &ang relevan.

STANDARKPS 1*

Rumah sakit mempun"ai pr+ses "an! e$ekti$ untuk

men!umpukan, memeri3kasi dan men!eauasikredensia sta$ kepera(atan 7i8in, pendidikan,peatihan dan pen!aaman9%

SKOR&aksima

umah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkankredensial dari setiap anggota sta! keperaatan.

n!ormasi tersebut diverikasi dari sumber aslin&a sesuaiparameter &ang ada di $aksud dan -ujuan P( :

+da berkas kredensial &ang dipelihara dari setiap anggota sta!keperaatan.

umah sakit mempun&ai proses untuk memastikan baha

krendesial dari peraat &ang dikontrak sahih dan lengkapsebelum pengangkatan.

umah sakit mempun&ai proses untuk memastikan kesahihankredensial peraat &ang bukan pegaai rumah sakit tapimendampingi dokter dan memberikan pela&anan kepada pasienrumah sakit .


7/130

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan &ang relevan. 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

-DD

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

STANDARKPS 1-

Rumah sakit mempun"ai standar pr+sedur untukmen!identi3kasi tan!!un! 'a(a# peker'aan danuntuk mem#uat penu!asan ker'a kinis #erdasarkanatas kredensia sta$ pera(at dan peraturanperundan!an%

SKOR&aksima

)in pendidikan pelatihan dan pengalaman anggota sta!keperaatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

STANDARKPS 1.

Rumah sakit mempun"ai standar pr+sedur untuksta$ kepera(atan #erpartisipasi daam ke!iatanpenin!katan mutu rumah sakit, termasukmen!eauasi kiner'a indiidu, #ia di#utuhkan%

SKOR&aksima

(ta! keperaatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatanmutu rumah sakit. *lihat juga P$P.1.1 EP 1,

inerja masing6masing anggota sta! keperaatan direvie bilaada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

n!ormasi &ang tepat dari proses revie tersebutdidokumentasikan dalam le kredensial peraat tersebut ataule lainn&a.

STANDARKPS 1/

Rumah sakit mempun"ai standar pr+sedur untukmen!umpukan, memeri3kasi dan men!eauasikredensia sta$ kesehatan pr+$essi+na ainn"a 7i8in,pendidikan, peatihan dan pen!aaman9%

SKOR&aksima

umah sakit mempun&ai standar prosedur untuk mengumpulkankredensial dari setiap sta! pro!essional kesehatan

)in pendidikan pelatihan dan pengalaman didokumentasianbila relevan

n!ormasi tersebut diverikasi dari sumber aslin&a sesuaiparameter &ang ditentukan dalam $aksud dan -ujuan P( :

+da 'atatan &ang dipelihara untuk setiap sta! pro!esionalkesehatan lainn&a

;atatan tersebut bersisi salinan i)in sertikasi atau registrasi&ang ajib

umah sakit mempun&ai proses untuk memastikan baha sta!lain&a &ang bukan pegaai rumah sakit tetapi mendampingidokter praktik pribadi dan memberikan pela&anan kepada pasienrumah sakit memiliki kredensial &ang sahih dan sebanding

dengan pers&aratan kredensial rumah sakit .

STANDARKPS 10

Rumah sakit mempun"ai standar pr+sedur untukmen!identi3kasi tan!!un!'a(a# ker'a danmen"usun penu!asan ker'a kinis #erdasarkan padakredensia an!!+ta sta$ pr+$essi+na kesehatanainn"a dan setiap ketentuan peraturanperundan!an%

SKOR&aksima


8/130

EP 1 10

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan &ang relevan. 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

CAPAIAN 0 ::0 0.00%

)in pendidikan pelatihan dan pengalaman dari sta! pro!essionalkesehatan lainn&a digunakan untuk men&usun penugasan kerjaklinis.

STANDARKPS 14

Rumah sakit mempun"ai pr+ses "an! e$ekti$ untukan!!+ta sta$ pr+$essi+na kesehatan ain#erpartisipasi daam ke!iatan penin!katan muturumah sakit%

SKOR&aksima

(ta! pro!essional kesehatan lainn&a berpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit *lihat juga P( 1.1 EP 1,

inerja anggota sta! pro!essional kesehatan lainn&a direvie bilaada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

n!ormasi &ang benar dari proses revie didokumentasikandalam le sta! pro!esional kesehatan tersebut.


9/130

&ANA;E&EN PEN


10/130

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3(ta! memahami proses

10Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP "(emua pen&impanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

10

Jumlah "0

eputusan untuk menambah atau mengurangi obat darida!tar dipandu dengan kriteria

>ila ada obat &ang baru ditambahkan dalam da!tar adaproses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obatdigunakan dan -D &ang tidak diantisipasi

Da!tar ditelaah sekurang6kurangn&a setahun sekaliberdasarkan atas in!ormasi tentang sa!et& dan e!ektivitas.

STANDAR&PO *%*

SKOR&aksima

+da proses untuk persetujuan dan pengadaan obat &angdibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau &ang se'aranormal tersedia di rumah sakit *lihat juga -P.3.2.1 EP 1,.

+da proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana!armasi tutup atau persediaan obat terkun'i *lihat juga

-P.3.2.1 EP 2,.

STANDAR&PO -

SKOR&aksima

9bat disimpan dalam kondisi &ang sesuai bagi stabilitasproduk.

>ahan &ang terkontrol dilaporkan se'ara akurat sesuaiundang6undang dan peraturan &ang berlaku

9bat6obatan dan bahan kimia &ang digunakan untukmen&iapkan obat diberi label se'ara akurat men&ebutkan

isi tanggal kadaluarsa dan peringatan

(eluruh tempat pern&impanan obat diinspeksi se'araberkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikanobat disimpan se'ara benar7

ebijakan rumah sakit menjabarkan 'ara identikasi danpen&impanan obat &ang dibaa oleh pasien

STANDAR&PO -%1

SKOR&aksima

ebijakan rumah sakit menjabarkan 'ara pen&impanan &ang

tepat bagi produk nutrisiebijakan rumah sakit menjabarkan 'ara pen&impanan obatradioakti! untuk keperluan investigasi dan sejenisn&a

ebijakan rumah sakit menjabarkan 'ara obat sampeldisimpan dan dikendalikan


11/130

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 +da sistem penarikan obat 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " ebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan 10

Jumlah "0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0

SKOR

EP 1 10

STANDAR&PO -%*

SKOR&aksima

9bat emergensi tersedia pada unit6unit dimana akandiperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakituntuk memenuhi kebutuhan &ang bersi!at emergensi *lihat

juga -P.3.2.1 EP 1 dan $P9.2.2 EP 1,

ebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obatemergensi disimpan dijaga dan dilindungi dari kehilangan

atau pen'urian9bat emergensi dimonitor dan diganti se'ara tepat aktusesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bilakadaluarsa atau rusak

STANDAR&PO -%-

SKOR&aksima

ebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat&ang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman

ebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat &angdiketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman

STANDAR&PO .

SKOR&aksima

ebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkanperesepan pemesanan dan pen'atatan obat &ang aman di

rumah sakit *lihat juga PP.2.2 EP 17 +P.3 EP 1 dan (asaraneselamatan Pasien EP 1,

ebijakan dan prosedur mengatur tindakan &ang terkaitdengan penulisan resep dan pemesanan &ang tidak terba'a

+dan&a proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakandan prosedur

(ta! &ang terkait terlatih se'ara benar untuk praktek6praktek penulisan resep pemesanan dan pen'atatan

ekam medis pasien memuat da!tar obat &ang sedangdipakai sebelum diraat inap dan in!ormasi ini tersedia di!armasi dan para praktisi pela&anan kesehatan

9rder pertama obat dibandingkan dengan da!tar obatsebelum masuk raat inap sesuai prosedur &angditetapkan rumah sakit

STANDAR&PO .%1

SKOR&aksima

Pesanan obat atau penulisan resep &ang akseptabeldijabarkan dan sekurang6kurangn&a elemen a, sampaidengan i, diatur dalam kebijakan


12/130

EP 2 10

Jumlah 20

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 Pemberian obat di'atat untuk setiap dosis 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakanrumah sakit

STANDAR&PO .%*

SKOR&aksima

?an&a orang &ang diijinkan oleh rumah sakit dan badanpemberi lisensi terkait undang6undang dan peraturan dapatmenuliskan resep atau memesan obat

+da proses untuk menetapkan batas bagi petugas bilaperlu untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat*lihat juga P(.10 EP 1,

Petugas6petugas &ang diijinkan untuk menuliskan resep danmemesan obat dikenal oleh unit pela&anan !armasi atauorang lain &ang mengeluarkan obat6obat

STANDAR

&PO .%-

SKOR

&aksima9bat &ang diresepkan atau dipesan di'atat untuk setiappasien

n!ormasi obat disimpan dalam rekam medis pasien ataudiselipkan kedalam status pasien saat pemulangan ataudipindahkan

STANDAR&PO /

SKOR&aksima

9bat dipersiapkan dan disalurkan dalam area &ang bersihdan aman dengan peralatan dan supplai &ang memadai*lihat juga PP.5 EP 1 dan 2,

Persiapan dan pen&aluran obat harus memenuhi undang6undang peraturan dan standar praktik pro!esional

(ta! &ang men&iapkan produk steril dilatih dalam hal teknikaseptik

STANDAR

&PO /%1

SKOR

&aksimaumah sakit menjabarkan in!ormasi spesik pasien apa&ang dibutuhkan untuk proses penelaahan &ang e!ekti! *lihat

juga $." EP 1 dan 3,

-erlepas dari adan&a perke'ualian &ang ditetapkan pada$aksud dan -ujuan setiap resep atau pesanan obat ditelaahketepatann&a sebelum dilakukan pen&aluran dan pemberianserta meliputi elemen a, sampai dengan g, tersebut dalam$aksud dan -ujuan. Jadi setiap resep atau pesanan obatdievaluasi untuk ditelaah ketepatann&a


13/130

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 39bat disalurkan dengan bentuk &ang6paling6siap6diberikan

10

EP " (istem mendukung pen&aluran obat se'ara akurat 10

EP # (istem mendukung pen&aluran obat tepat aktu 10

Jumlah #0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 9bat diverikasi berdasarkan resep atau pesanan 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 9bat diberikan se'ara tepat aktu 10

EP # 10

Jumlah #0

SKOR

+da proses untuk menghubungi petugas &ang menuliskanresep atau memesan obat bila timbul pertan&aan

Petugas &ang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atauresep dinilai kompetensin&a untuk tugas ini

Penelaahan di!asilitasi dengan 'atatan *prol, dari semuapasien &ang menerima obat

>ila digunakan so!tare komputer untuk meng6'ross6'he'kobat untuk interaksi obat dan alergi harus di6update se'ara

berkala

STANDAR&PO /%*

SKOR&aksima

+da sistem &ang seragam di rumah sakit dalam pen&alurandan pendistribusian obat

(etelah disiapkan obat diberi label se'ara tepat dengannama obat dosis/ konsentrasi tanggal pen&iapan tanggalkadaluarsa dan nama pasien

STANDAR&PO 0

SKOR&aksima

umah sakit mengidentikasi petugas melalui uraianjabatann&a atau proses pemberian keenanganmendapatkan otorisasi untuk memberikan obat

?an&a mereka &ang mempun&ai ijin dari rumah sakit danpemberi lisensi &ang terkait undang6undang dan peraturanbisa memberikan obat

+da proses untuk menetapkan batasan bila perlu terhadappemberian obat oleh petugas

STANDAR&PO 0%1

SKOR&aksima

um a os s o a ver as engan resep a au pesanan

oute pemberian di verikasi dengan resep atau pesananobat

9bat diberikan sebagaimana diresepkan dan di'atat dalamstatus pasien

STANDAR&PO 0%*

SKOR&aksima


14/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 Proses monitoring dilakukan se'ara kolaborati! 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0

CAPAIAN 0 @"0

ebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengaturpenggunaan obat sendiri *memasukkan obat sendiri, olehpasien

ebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengaturpendokumentasian dan pengelolaan setiap obat &angdibaa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien

ebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengaturketersediaan dan penggunaan sampel obat

STANDAR&PO 4

SKOR&aksima

E!ek pengobatan terhadap pasien dimonitor termasuk e!ek&ang tidak diharapkan (adverse eect)*lihat juga +P.2 EP 1,

umah sakit mempun&ai kebijakan &ang mengidentikasie!ek &ang tidak diharapkan &ang harus di'atat dalam statuspasien dan &ang harus dilaporkan ke rumah sakit *lihat jugaP$P. EP 3,

E!ek &ang tidak diharapkan didokumentasikan dalam statuspasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

E!ek &ang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangkaaktu &ang ditetapkan oleh kebijakan

STANDAR&PO 4%1

SKOR&aksima

esalahan obat dan A; ditetapkan melalui proses

kerjasama *lihat juga P$P. EP " dan P$P.5 EP 1,

esalahan obat dan A; dilaporkan tepat aktumenggunakan prosedur baku *lihat juga P$P.5 EP 2,

$ereka &ang bertanggungjaab mengambil tindakan untukpelaporan diidentikasi

umah sakit menggunakan in!ormasi pelaporan kesalahanobat dan A; untuk memperbaiki proses penggunaan obat*lihat juga P$P.5 EP 3,


15/130

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


16/130

0.00%

Capaian

-DD

0.00%

Capaian

-DD

0.00%

Capaian

-DD

0.00%


17/130

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


18/130

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

-DD

0.00%

Capaian


19/130

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


20/130

-DD

-DD

-DD

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

0.00%


21/130

&ANA;E&EN FASILITAS DAN KESELA&ATAN

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10 0EP 2 10 0

EP 3 en'ana tersebut dilaksanakan sepenuhn&a 10 0

EP " 10 0

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

STANDAR&FK 1

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit dan mereka &ang bertanggungjaab atas pengelolaan !asilitas mengetahui peraturanperundang6undangan dan ketentuan lainn&a &angberlaku terhadap !asilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan &ang berlaku atauketentuan alternati! &ang disetujui

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisiseperti hasil laporan terhadap !asilitas atau 'atatanpemeriksaan &ang dilakukan oleh otoritas setempat

STANDAR&FK *

SKOR&aksima

+da ren'ana tertulis &ang men'akup a, sampai !,

$aksud dan -ujuanen'ana tersebut terkini atau di update

umah sakit memiliki proses evaluasi periodik danupdate ren'ana tahunan

STANDAR&FK -

SKOR&aksima

Program pengaasan dan pengarahan dapat ditugaskankepada satu orang atau lebih.

ompetensi petugas tersebut berdasarkan ataspengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut meren'anakan dan melaksanakanprogram meliputi elemen a, sampai g, $aksud dan-ujuan.

STANDAR&FK -%1

SKOR&aksima

+da program untuk memonitor semua aspek dariprogram manajemen risiko !asilitas/lingkungan

Data monitoring digunakan untukmengembangkan/meningkatkan program

STANDAR&FK .

SKOR&aksima


22/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 0

EP # 10

EP 10 -DD

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

umah sakit mempun&ai program untuk memberikankeselamatan dan keamanan bagi !asilitas siktermasuk memonitor dan mengamankan area &angdiidentikasi sebagai risiko keamanan.

Program tersebut memastikan baha semua sta!pengunjung dan pedagang/vendordapat diidentikasidan semua area &ang berisiko keamanann&a dimonitordan dijaga keamanann&a *lihat juga +P.#.1 EP 2 dan+P..2 EP 1,

Program tersebut e!ekti! untuk men'egah 'edera danmempertahankan kondisi aman bagi pasien keluargasta! dan pengunjung. *lihat juga (P. EP 1,

Program meliputi keselamatan dan keamanan selamamasa pembangunan dan renovasi

Pimpinan meman!aatkan sumber da&a sesuai ren'ana&ang disetujui

>ila terdapat badan independen dalam !asilitaspela&anan pasien akan disurvei rumah sakitmemastikan baha badan tersebut mematuhi programkeselamatan.

STANDAR&FK .%1

SKOR&aksima

umah sakit mempun&ai hasil pemeriksaan !asilitas sikterkini dan akurat &ang didokumentasikan

umah sakit mempun&ai ren'ana mengurangi risiko&ang n&ata berdasarkan pemeriksaan tersebut

umah sakit memperlihatkan kemajuan dalammelaksanakan ren'anan&a.

STANDAR&FK .%*

SKOR&aksima

umah sakit men&usun ren'ana dan anggaran &angmemenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

umah sakit men&usun ren'ana dan anggaran untukmeningkatkan atau mengganti sistem bangunan ataukomponen &ang diperlukan agar !asilitas tetap dapatberoperasi se'ara aman dan e!ekti!. *lihat juga +P..1EP #,

STANDAR&FK /

SKOR&aksima

umah sakit mengidentikasi bahan dan limbahberbaha&a dan mempun&ai da!tar terbaru/mutakhir daribahan berbaha&a tersebut di rumah sakit. *lihat juga+P.#.# EP 1 dan +P.. EP 1,


23/130

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

EP 5 10

EP @ 10 -DD

Jumlah @0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10 -DD

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

en'ana untuk penanganan pen&impanan danpenggunaan &ang aman disusun dandiimplementasikan/diterapkan *lihat juga +P.#.1$aksud dan -ujuan dan EP 37 +P.#.# EP 37 +P..2 EP "7dan +P.. EP 3,

en'ana untuk pelaporan dan investigasi daritumpahan paparan (exposure)dan insiden lainn&adisusun dan diterapkan.

en'ana untuk penanganan limbah &ang benar di dalamrumah sakit dan pembuangan limbah berbaha&a se'ara

aman dan sesuai ketentuan hukum disusun danditerapkan. *lihat juga +P..2 EP ",

en'ana untuk alat dan prosedur perlindungan &angbenar dalam penggunaan ada tumpahan dan paparandisusun dan diterapkan. *lihat juga +P.#.1 EP "7 +P..2EP #7 dan +P.. EP #,

en'ana untuk mendokumentasikan pers&aratanmeliputi setiap i)in lisensi atau ketentuan pers&aratanlainn&a disusun dan diterapkan.

en'ana untuk pemasangan label pada bahan danlimbah berbaha&a disusun dan diterapkan. *lihat juga+P.#.# EP #7 dan +P.. EP #,

>ila terdapat unit independen dalam !asilitas pela&ananpasien &ang akan disurvei rumah sakit memastikanbaha unit tersebut mematuhi ren'ana penangananbahan berbaha&a.

STANDAR&FK 0

SKOR&aksima

umah sakit harus mengidenkasi kemungkinanterjadin&a ben'ana internal dan eksternal sepertikeadaan darurat dalam mas&arakat abah danben'ana alam atau ben'ana lainn&a serta terjadin&a

kejadian abah &ang menimbulkan terjadin&a risiko&ang signikan.

umah sakit meren'anakan untuk menanganikemungkinan ben'ana meliputi item a, sampai g, diatas

STANDAR&FK 0%1

SKOR&aksima

(eluruh ren'ana diuji'oba se'ara tahunan atausekurang6kurangn&a elemen kritis dari ', sampai g,dari ren'ana

Pada akhir setiap uji 'oba dilakukan tan&a6jaab(debrieng)mengenai uji'oba &ang dilakukan

>ila terdapat badan independen dalam !asilitaspela&anan pasien &ang akan disurvei rumah sakitmemastikan baha unit tersebut mematuhi ren'anakesiapan menghadapi ben'ana.

STANDAR&FK 4

SKOR&aksima


24/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10 -DD

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran7 10

EP 2 10

EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap7 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

umah sakit meren'anakan program untuk memastikanseluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaranasap atau kedaruratan lain &ang bukan kebakaran.

Program dilaksanakan se'ara terus6menerus dankomprehensi! untuk memastikan baha seluruh ruangraat pasien dan tempat kerja sta! termasuk dalamprogram.

>ila terdapat badan independen di !asilitas pela&ananpasien &ang akan disurvei rumah sakit memastikan

baha badan tersebut mematuhi ren'ana pengamanankebakaran.

STANDAR&FK 4%1

SKOR&aksima

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat adapembangunan di atau berdekatan dengan !asilitas7

Program termasuk meredakan kebakaran danpengendalian (containment)asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar &ang amandari !asilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakarandan kedaruratan bukan kebakaran.

STANDAR&FK 4%*

SKOR&aksima

(istem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksidan diuji 'oba serta dipelihara &ang !rekuensin&aditetapkan oleh rumah sakit

(ta! dilatih untuk berpartisipasi dalam peren'anaanpengamanan kebakaran dan asap *lihat juga $4.11.1EP1,

(emua sta! berpartisipasi sekurang6kurangn&a setahunsekali dalam ren'ana pengamanan kebakaran dan asap.*=ihat juga $4 11.1 EP 1,.

(ta! dapat memeragakan 'ara membaa pasien ketempat aman.

Pemeriksaan uji 'oba dan pemeliharaan peralatan dan

sistem didokumentasikan.

STANDAR&FK 4%-

SKOR&aksima

umah sakit membuat kebijakan dan/atau proseduruntuk melarang merokok.

ebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagipasien keluarga pengunjung dan sta!.

ebijakan dan/atau prosedur tersebut telahdimplementasikan


25/130

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP -enaga &ang kompeten memberikan pela&anan ini. 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 ebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 +ir minum tersedia 2" jam sehari tujuh hari seminggu 10

EP 2 =istrik tersedia 2" jam sehari tujuh hari seminggu 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

STANDAR&FK 5

SKOR&aksima

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuairen'ana. *lihat juga +P.#." EP 1 dan +P..# EP 1,

+da da!tar inventaris untuk seluruh peralatan medis.*lihat juga +P.#." EP 3 dan +P..# EP ",

Peralatan medis diinspeksi se'ara teratur. *lihat juga+P.#." EP " dan +P..# EP ",

Peralatan medis diuji 'oba sejak baru dan sesuai umurpenggunaan dan rekomendasi pabrik *lihat juga +P.#."EP # dan +P..# EP #,

+da program pemeliharaan preventi! *lihat juga +P.#."EP dan +P..# EP ,

STANDAR&FK 5%1

SKOR&aksima

Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemen peralatanmedis. *lihat juga +P.#." EP 5 dan +P..# EP 5,

Data hasil monitoring digunakan untuk keperluanperen'anaan dan perbaikan

STANDAR&FK 5%*

SKOR&aksima

+da sistem penarikan kembali produk/peralatan dirumah sakit

ebijakan atau prosedur &ang mengatur penggunaansetiap produk dan peralatan &ang dalam prosespenarikan kembali.

STANDAR&FK 6

SKOR&aksima

STANDAR&FK 6%1

SKOR&aksima


26/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 umah sakit mendokumentasi hasil uji 'oba tersebut 10

EP 3 10

EP " umah sakit mendokumentasi hasil uji 'oba tersebut 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 (istem kun'i diperiksa se'ara teratur 10

EP 3 (istem kun'i diuji 'oba se'ara teratur 10EP " (istem kun'i dipelihara se'ara teratur 10

EP # (istem kun'i ditingkatkan bila perlu 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 ualitas air dimonitor se'ara teratur 10

EP 2 10 -DD

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

umah sakit mengidentikasi area dan pela&anan &angberisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atauair minum terkontaminasi atau terganggu.

umah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila halitu terjadi.

umah sakit meren'anakan sumber listrik dan airminum alternati! dalam keadaan emergensi.

STANDAR&FK 6%*

SKOR&aksima

umah sakit melakukan uji 'oba sumber air minumalternati! sekurangn&a setahun sekali atau lebih seringbila diharuskan oleh peraturan perundangan &angberlaku atau oleh kondisi sumber air

umah sakit melakukan uji 'oba sumber listrik alternati!sekurangn&a setahun sekali atau lebih sering bila

diharuskan oleh peraturan perundangan &ang berlakuatau oleh kondisi sumber listrik.

STANDAR&FK 1:

SKOR&aksima

umah sakit mengidentikasi sistem pendukung gasmedis ventilisasi dan sistem kun'i lainn&a.

STANDAR&FK 1:%1

SKOR&aksima

+ir &ang digunakan untuk hemodialisis/chronic renaldialysisdiperiksa se'ara teratur.

STANDAR&FK 1:%*

SKOR&aksima

Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenpendukung/utiliti medis.

Data hasil monitoring digunakan untuk tujuanperen'anaan dan peningkatan.


27/130

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

CAPAIAN 0 :00 0.00%

STANDAR&FK 11

SKOR&aksima

Untuk setiap komponen dari program manajemen!asilitas dan keselamatan rumah sakit ada pendidikan&ang diren'anakan untuk memastikan sta! dari semuashi!t dapat menjalankan tanggung jaab mereka se'arae!ekti!. *lihat juga +P.#.1 EP # dan +P..2 EP ,

Pendidikan meliputi pengunjung pedagang/vendorpekerja kontrak dan lainn&a &ang diidentikasi rumahsakit serta sta!n&a &ang bekerja dalam beberapa shi!t.

STANDAR&FK 11%1

SKOR&aksima

(ta! dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peranmereka dalam menghadapi kebakaran.

(ta! dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan untuk menghilangkan

mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentangkeselamatan keamanan dan risiko lainn&a.

(ta! dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan keaspadaan prosedur dan partisipasi dalampen&impanan penanganan dan pembuangan limbahgas medis bahan dan limbah berbaha&a dan &angberkaitan dengan kedaruratan.

(ta! dapat menjelaskan dan/atau memperagakanprosedur dan peran mereka dalam penanganankedaruratan dan ben'ana internal atau ekternal(community,.

STANDAR&FK 11%*

SKOR&aksima

(ta! dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaann&a.

(ta! dilatih untuk memelihara peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaann&a.

STANDAR&FK 11%-

SKOR&aksima

Pengetahuan sta! dites berdasarkan perann&a dalammemelihara !asilitas &ang aman dan e!ekti!.

Pelatihan dan testing sta! didokumentasikan denganmen'atat siapa &ang dilatih dan dites serta hasiln&a.


28/130

PENIN KESELA&ATAN PASIEN

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

STANDARP&KP I

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammen&usun ren'ana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau

mekanisme dari program peningkatan mutudan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien kepada pemilikrumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakitkepada pengelola *governan'e,

STANDAR

P&KP 1%1

SKOR

&aksima

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakanprogram peningkatan mutu dan keselamatanpasien.*lihat juga -P.3." EP 27 P(.11 EP 17P(.1" EP 1 dan P(.15 EP 1,.

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien meliputi seluruh organisasi

Program menangani sistem dari organisasiperanan ran'angan sistem ran'ang ulang daripeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semuakomponen dari kegiatan pengukuran mutu danpengendalian *lihat juga -P.3." EP 2 dan-P.10 EP 1,

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien menerapkan pendekatan sistematik

STANDARP&KP 1%*

SKOR&aksima

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakitdalam kegiatan evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakitdalam kegiatan peningkatan dan keselamatanpasien

Penerapan (asaran eselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas

STANDARP&KP 1%-

SKOR&aksima


29/130

EP 1 10

EP2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

Pimpinan memahami teknologi dan unsurbantuan lain &ang dibutuhkan untuk menelusuridan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan hasildari evaluasi ini pimpinan men&ediakanteknologi dan dukungan sesuai dengan sumberda&a &ang ada

STANDARP&KP 1%.

SKOR&aksima

n!ormasi tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien di sampaikan kepada sta!

omunikasi dilakukan se'ara reguler melaluisaluran &ang e!ekti!. *lihat juga -P.1. EP 2,.

omunikasi dilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasaran keselamatanpasien

STANDARP&KP 1%/

SKOR&aksima

Diadakan pelatihan bagi sta! sesuai denganperanan mereka dalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

(eorang individu &ang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan

(ta! berpartisipasi dalam pelatihan sebagaibagian dari pekerjaan rutin mereka

STANDARP&KP *

SKOR&aksima

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dariprogram diterapkan pada ran'angan prosesbaru atau &ang dimodikasi

Elemen dalam $aksud dan -ujuan dari huru! as/d i digunakan apabila relevan dengan proses&ang diran'ang atau &ang dimodikasi

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan ran'angan proses baru atauran'angan ulang proses telah berjalan baik.

Data sebagai indikator digunakan untukmengukur proses &ang sedang berjalan

STANDARP&KP *%1

SKOR&aksima


30/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

(etiap tahun pimpinan menentukan palingsedikit lima area prioritas dengan !okuspenggunaan pedoman klinis clinical pathwaysdan/atau protokol klinis

umah sakit dalam melaksanakan pedomanpraktek klinis clinical pathwaysdan/atauprotokol klinis melaksanakan proses a, sampaih, dalam $aksud dan -ujuan

umah sakit melaksanakan pedoman klinis dan

clinical pathwaysatau protokol klinis di setiaparea prioritas &ang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis 'lini'al patha&sdan atau protokol klinis telah mengurangiadan&a variasi dari proses dan hasil (outcomes)

STANDARP&KP -

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit menetapkan areasasaran untuk penilaian dan peningkatan.

Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

?asil penilaian disampaikan kepada pihakterkait dalam mekanisme pengaasan danse'ara berkala kepada pimpinan dan pemilikrumah sakit sesuai struktur rumah sakit &angberlaku.

STANDARP&KP -%1

SKOR&aksima

Pimpinan klinis menetapkan indikator kun'iuntuk setiap area klinis &ang disebut di 1,sampai 11, di $aksud dan -ujuan.

Paling sedikit # dari 11 indikator klinis harusdipilih.

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatanBilmuB (science)dan Cbukti (evidence)untukmendukung setiap indikator &ang dipilih.

Penilaian men'akup struktur proses dan hasil*out'ome,

;akupan metodologi dan !rekuensi ditetapkanuntuk setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dandigunakan untuk melakukan evaluasi terhadape!ektivitas dari peningkatan

STANDARP&KP -%*

SKOR&aksima


31/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

Pimpinan manajemen menetapkan indikatorkun'i untuk setiap area manajerial &angdiuraikan di a, sampai i, dari $aksud dan-ujuan.

Pimpinan menggunakan landasan BilmuB danBbuktiB *eviden'e, untuk mendukung masing6masing indi'ator &ang dipilih

Penilaian meliputi struktur proses dan hasil*out'ome,

;akupan metodologi dan !rekuensi ditetapkan

untuk setiap penilaianData penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk mengevaluasi e!ektivitas daripeningkatan

STANDARP&KP -%-

SKOR&aksima

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkanindikator kun'i untuk menilai setiap (asaraneselamatan Pasien.

Penilaian (asaran eselamatan Pasientermasuk area6area &ang ditetapkan di (asaraneselamatan Pasien sampai

Data penilaian digunakan untuk menilaie!ektivitas dari peningkatan

STANDARP&KP .

SKOR&aksima

Data dikumpulkan dianalisis dan diubahmenjadi in!ormasi

9rang &ang mempun&ai pengalaman klinis ataumanajerial pengetahuan dan keterampilanterlibat dalam proses

$etoda dan tehnik6tehnik statistik digunakandalam melakukan analisis dari proses bilasesuai.

?asil analisis dilaporkan kepada mereka &angbertanggung jaab untuk melakukan tindaklanjut *lihat juga -P.3." EP 2,

STANDAR

P&KP .%1

SKOR

&aksima

4rekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses &ang sedang dikaji

4rekuensi dari analisis data sesuai denganketentuan rumah sakit

STANDARP&KP .%*

SKOR&aksima


32/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 ejadian dianalisis bila terjadi 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

Perbandingan dilakukan dari aktu ke aktudidalam rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakitlain &ang sejenis bila ada kesempatan

Perbandingan dilakukan dengan standar bilamemungkinkan

Perbandingan dilakukan dengan praktik &angbaik

STANDARP&KP /

SKOR&aksima

umah sakit mengintegrasikan kegiatanvalidasi data kedalam proses manajemen mutudan proses peningkatan.

umah sakit pun&a proses validasi data se'arainternal &ang memasukkan hal6hal &ang dimuatdi huru! a, sampai !, dari $aksud dan tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikitindikator &ang dipilih seperti &ang diharuskan

di P$P.3.1.

STANDARP&KP /%1

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit bertanggung jaabbaha data &ang disampaikan ke publik dapatdi pertanggungjaabkan dari segi mutu danhasiln&a *out'ome,.

Data &ang disampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasn&a.

STANDARP&KP 0

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit menetapkan denisikejadian sentinel &ang meliputi paling sedikit a,sampai d, &ang dimuat di $aksud dan -ujuan

umah sakit melakukan analisis akar masalahCRC!terhadap semua kejadian sentinel &ang

terjadi dalam batas aktu tertentu &angditetapkan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RC

STANDARP&KP 4

SKOR&aksima


33/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10 -DD

EP 5 10 -DD

Jumlah 50 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 umah sakit menetapkan denisi A; 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

+nalisis se'ara intensi! terhadap data dilakukanjika terjadi pen&impangan tingkatan pola atauke'enderungan dari -D

(emua reaksi trans!usi jika terjadi di rumahsakit dianalisis

(emua reaksi obat tidak diharapkan &angserius jika terjadi sesuai denisi &angditetapkan rumah sakit dianalisis *lihat juga$P9.5 EP 3,

(emua kesalahan pemberian obat *medicationerror, &ang signikan dianalisis *lihat juga$P9.5.1 EP 1,

(emua ketidak'o'okan (discrepancy)antaradiagnosis pra dan pas'a operasi dianalisis

-D atau pola -D selama sedasi moderat ataudalam dan anestesi dianalisis

ejadian lainn&a &ang ditetapkan oleh rumahsakit dianalisis

STANDARP&KP 5

SKOR&aksima

umah sakit menetapkan jenis kejadian &angharus dilaporkan sebagai A; *lihat juga$P9.5.1 untuk A; obat/medikasi,

umah sakit menetapkan proses untukmelakukan pelaporan A;. *lihat juga $P9.5.1untuk A; obat/medikasi,

Data dianalisis dan tindakan diambil untukmengurangi A; *lihat juga $P9.5.1 EP 3,

STANDARP&KP 6

SKOR&aksima

umah sakit membuat ren'ana danmelaksanakan peningkatan mutu dankeselamatan pasien

umah sakit menggunakan proses &angkonsisten untuk melakukan identikasi areaprioritas untuk perbaikan sebagaimana &angditetapkan pimpinan

umah sakit mendokumentasikan perbaikan

&ang di'apai dan mempertahankann&a.

STANDARP&KP 1:

SKOR&aksima

+rea &ang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan*lihat juga P$P.3 EP 1,

(umber da&a manusia atau lainn&a &angdibutuhkan untuk melaksanakan peningkatandisediakan atau diberikan.


34/130

EP 3 Perubahan6perubahan diren'anakan dan diuji 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

EP 5 10

Jumlah 50 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

CAPAIAN 0 @@0 0.00%

Dilaksanakan perubahan &ang menghasilkanpeningkatan

-ersedia data &ang menunjukkan bahapeningkatan ter'apai se'ara e!ekti! danlanggeng

Dibuat perubahan kebijakan &ang diperlukanuntuk meren'anakan untuk melaksanakanpelaksanaan &ang sudah di'apai danmempertahankann&a

Perubahan &ang berhasil dilakukandidokumentasikan

STANDARP&KP 11

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangkaa'uan manajemen risiko &ang meliputi a,sampai !, &ang dimuat di $aksud dan -ujuan.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakitmelaksanakan dan mendokumentasikanpenggunaan alat pengurangan6proakti!6terhadap6risiko dalam salah satu prioritasproses risiko

>erdasarkan analisis pimpinan rumah sakitmembuat ran'ang ulang dari proses &angmengandung risiko tinggi.


35/130

TATA KELOLA, KEPE&I&PINAN DAN PENila keenangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan

prosedur tentang tata kelola$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelolamemberikan persetujuan atas strategi rumah sakit danprogram &ang terkait dengan pendidikan para pro!esionalkesehatan serta penelitian kemudian memberikanpengaasan terhadap mutu program.

STANDARTKP 1%-

SKOR&aksima

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelolamemberikan persetujuan atas modal (capital)dan anggaranoperasional rumah sakit

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelolamengalokasikan sumber da&a &ang dibutuhkan untukmen'apai misi rumah sakit

STANDARTKP 1%.

SKOR&aksima

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelolamenetapkan manajer senior rumah sakit

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelola melakukanevaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikitsetahun sekali


36/130

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

STANDARTKP 1%/

SKOR&aksima

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelolamemberikan persetujuan atas ren'ana rumah sakit untukmutu dan keselamatan pasien. *lihat juga P$P.1 $aksuddan -ujuan,

$ereka &ang bertanggung jaab atas tata kelola se'arateratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentangprogram mutu dan keselamatan pasien. *lihat juga P$P.1."

EP 2,

STANDARTKP *

SKOR&aksima

Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai denganpers&aratan di dalam uraian jabatan

$anajer senior atau direktur mengelola operasional rumahsakit sehari6hari termasuk tanggung jaab &angdigambarkan dalam uraian jabatan.

$anajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan6kebijakan kepada badan pengelola / dean pengaas

$anajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

kebijakan &ang telah disetujui$anajer senior atau Direktur menjamin kepatuhanterhadap undang6undang dan peraturan &ang berlaku *lihatjuga +P. EP 1 dan 2,

$anajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiaplaporan dari lembaga pengaas dan regulator

STANDARTKP -

SKOR&aksima

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan se'ara !ormal atauin!ormal

Para pimpinan se'ara kolekti! bertanggung jaab untukmenentukan misi rumah sakit

Para pimpinan se'ara kolekti! bertanggung jaab untukmen&usun dan menetapkan berbagai kebijakan danprosedur &ang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakitdan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.

STANDARTKP -%1

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh mas&arakatuntuk mengembangkan dan memperbaiki ren'ana strategikdan operasional guna menampung kebutuhan mas&arakat

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasipela&anan kesehatan lain men&usun ren'ana bagimas&arakat *lihat juga PP.3 EP 2 dan 3,

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu ataukelompok pemangku kepentingan dalam mas&arakatsebagai bagian dari ren'ana strategik dan operasional

umah sakit berpartisipasi dalam pendidikan mas&arakattentang promosi kesehatan dan pen'egahan pen&akit


37/130

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

STANDARTKP -%*

SKOR&aksima

Peren'anaan rumah sakit menjabarkan asuhan danpela&anan &ang harus disediakan

+suhan dan pela&anan &ang ditaarkan harus konsistendengan misi rumah sakit *lihat juga +P.1 EP 2,

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pela&anan &angharus disediakan oleh rumah sakit

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian danmen&etujui sebelum digunakan dalam asuhan pasienprosedur teknologi peralatan *sediaan, !armasi &angdianggap masih dalam tahap uji 'oba.

STANDARTKP -%*%1

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagaiorganisasi pro!esi dan sumber lain &ang bereenang untukmenentukan peralatan dan perbekalan &ang dibutuhkandalam pela&anan &ang teren'ana *lihat juga $P9.2.2 EP 1,

Diperoleh peralatan perbekalan dan obat *lihat juga

$P9.2.2 EP 2,Digunakan peralatan perbekalan dan obat *lihat juga P+>.3$aksud dan -ujuan dan P+>.3 EP 1,

STANDARTKP -%-

SKOR&aksima

+da proses untuk pertanggungaaban kepemimpinan ataskontrak *lihat juga +P.#.@ EP 7 +P..5 EP 7 +P..:7 danP+>.2 EP #,

umah sakit mempun&ai gambaran tertulis dari si!at dan'akupan pela&anan &ang diberikan melalui perjanjiankontrak

Pela&anan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainn&asesuai kebutuhan pasien.*lihat juga +P.#.@ EP dan +P..5EP ,

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrakklinis dan bertanggungjaab atas kontrak klinis. *lihat juga+P.#.@ EP # dan +P..5 EP #,

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksimanajemen kontrak dan bertanggung jaab atas kontrakmanajemen

>ila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri rumah sakitmenjaga kontinuitas pela&anan pasien.

STANDAR

TKP -%-%1

SKOR

&aksima

ontrak dan perjanjian lainn&a dievaluasi terkait si!atkontrak sebagai bagian dari program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit. *lihat juga +P.#.@ EP ,

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalamprogram peningkatan mutu dalam analisis in!ormasi mutudan keselamatan &ang berasal dari kontrak dengan pihakluar. *lihat juga +P.#.@ EP #,

>ila pela&anan &ang dikontrakkan tidak memenuhi harapanmutu dan keselamatan diambil tindakan.


38/130

SKOR Capaian

EP 1 10 -DD

EP 2 10 -DD

EP 3 10 -DD

EP " 10 -DD

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 +da proses teren'ana untuk retensi sta! 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

STANDAR-%-%*

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit menetapkan pela&anan &angakan diberikan oleh praktisi independen diluar rumahsakit

(eluruh pela&anan diagnostik konsultasi danpengobatan diberikan oleh praktisi independen diluarrumah sakit termasuk telemedicine" teleradiologi daninterpretasi dari diagnostik lain seperti E


39/130

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

(truktur organisasi dan tata laksanan&a mendukungperen'anaan klinik dan pengembangan kebijakan

(truktur organisasi dan tata laksanan&a mendukungpengaasan atas berbagai isu etika pro!esi

(truktur organisasi dan tata laksanan&a mendukungpengaasan atas mutu pela&anan klinik

STANDARTKP /

SKOR&aksima

(etiap departemen/unit atau pela&anan di rumahsakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihanpendidikan dan pengalaman &ang setara denganpela&anan &ang diberikan

>ila lebih dari satu orang memberikanarahan/petunjuk maka tanggung jaab masing6masing dijabarkan se'ara tertulis.

STANDARTKP /%1

SKOR&aksima

Pimpinan departemen atau pela&anan memilih danmenggunakan !ormat dan isi &ang seragam untukdokumen peren'anaan

Dokumen departemen atau pela&anan menguraikantentang pela&anan saat ini dan &ang diren'anakan&ang diberikan oleh setiap departemen atau pela&anan

ebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupela&anan mengarahkan pemberian pela&anan &angditetapkan

ebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupela&anan mengatur pengetahuan dan keterampilansta! &ang diperlukan untuk melakukan asesmen danmemenuhi kebutuhan pasien.

STANDARTKP /%1%1

SKOR&aksima

+da koordinasi dan integrasi pela&anan di setiapdepartemen atau pela&anan

+da koordinasi dan integrasi pela&anan dengandepartemen dan pela&anan lain.

STANDARTKP /%*

SKOR&aksima

Pimpinan merekomendasikan ruangan &angdibutuhkan untuk memberikan pela&anan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan&ang dibutuhkan untuk memberikan pela&anan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualikasista! &ang dibutuhkan untuk memberikan pela&anan


40/130

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Pimpinan merekomendasikan sumber da&a khususlainn&a &ang dibutuhkan untuk memberikanpela&anan

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjaabkekurangan sumber da&a.

STANDARTKP /%-

SKOR&aksima

Pimpinan mengembangkan kriteria &ang terkaitdengan pendidikan keterampilan pengetahuan danpengalaman &ang dibutuhkan sta! pro!esionaldepartemen

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada aktumelakukan seleksi sta! atau merekomendasikan sta!pro!esional

STANDARTKP /%.

SKOR&aksima

Pimpinan menetapkan program orientasi bagi sta!

departemen &ang didokumentasikan

(emua sta! departemen telah selesai menjalaniprogram tersebut

STANDARTKP /%/

SKOR&aksima

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (#ualitymeasures)&ang mengatur pela&anan &ang diberikandalam departemen atau pela&anan termasuk kriteriaa, sampai d, di $aksud dan -ujuan &ang sesuai dengandepartemen pela&anan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkaitdengan kinerja sta! dalam menjalankan tanggung

jaab mereka di departemen atau pela&anan

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutuapabila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pela&anan diberikan datadan in!ormasi &ang dibutuhkan untuk mengelola danmeningkatkan asuhan dan pela&anan

egiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pela&anan dilaporkan se'araberkala dalam mekanisme pengaasan mutu di rumahsakit.

STANDARTKP 0

SKOR&aksima

Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma6norma etisdan hukum &ang melindungi pasien dan hak mereka.*lihat juga ?P.1 EP 1 dan 2,

Pimpinan men&usun kerangka kerja untuk mengelolaetika rumah sakit


41/130

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 Dukungan ini siap tersedia 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

CAPAIAN 0 :@0 0.00%

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional daninternational dalam mengembangkan kerangka kerjakode etik rumah sakit

STANDARTKP 0%1

SKOR&aksima

umah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah

sakit

umah sakit menjelaskan se'ara jujur pela&anan bagipasien

umah sakit menetapkan kebijakan tentangpenerimaan trans!er dan pemulangan pasien

umah sakit se'ara teliti membuat penagihan ataspela&anann&a

umah sakit memberitahukan mengevaluasi danmen&elesaikan konFik apabila insenti! nansial danpemba&aran merugikan asuhan pasien

STANDARTKP 0%*

SKOR&aksima

erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal6hal &ang dikon!rontasi/diharapkanpada dilema etis dalam asuhan pasien

erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal6hal &ang dikon!rontasikan pada dilemaetis dalam pela&anan non klinis

erangka kerja rumah sakit memperlengkapi

pelaporan &ang aman bagi masalah etis dan hukum /legal


42/130

SASARAN KESELA&ATAN PASIEN

SASARAN I SKOR

EP 1 10

EP 2 Pasien diidentikasi sebelum pemberian obat darah atau produk darah. 10

EP 3 10

EP " Pasien diidentikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10

EP # 10

Jumlah #0

SASARAN II SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0

SKOR

EP 1 10

EP 2 ebijakan dan prosedur diimplementasikan 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

SKOR&aksima

Pasien diidentikasi menggunakan dua identitas pasien tidak bolehmenggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

Pasien diidentikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis *lihat juga +P.#. EP 2,

ebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identikasi &ang konsistenpada semua situasi dan lokasi

SKOR&aksima

Perintah lisan dan &ang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan

se'ara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. *lihatjuga $.1:.2 EP 1,

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan se'ara lengkapdiba'akan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.*lihat juga +P.#.3.1 $aksud dan -ujuan,

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonrmasi oleh individu &ang memberiperintah atau hasil pemeriksaan tersebut

ebijakan dan prosedur mendukung praktek &ang konsisten dalam melakukanverikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. *lihat juga+P.#.3.1. $aksud dan -ujuan,

SASARANIII

SKOR&aksima

ebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identikasilokasi pemberian label dan pen&impanan obat6obat &ang perlu diaspadai

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pela&anan pasien ke'uali jikadibutuhkan se'ara klinis dan tindakan diambil untuk men'egah pemberian &angtidak sengaja di area tersebut bila diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat &ang disimpan di unit pela&anan pasien harus diberi label&ang jelas dan disimpan pada area &ang dibatasi ketat (restricted).

SASARANI@

SKOR&aksima

umah sakit menggunakan suatu tanda &ang jelas dan dapat dimengerti untukidentikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberi tanda.

umah sakit menggunakan suatu chec$listatau proses lain untuk memverikasisaat preoperasi tepat lokasi tepat prosedur dan tepat pasien dan semuadokumen serta peralatan &ang diperlukan tersedia tepat dan !ungsional.

-im operasi &ang lengkap menerapkan dan men'atat prosedur Gsebelum insisi /

time-outB tepat sebelum dimulain&a suatu prosedur / tindakan pembedahan.

ebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman prosesuntuk memastikan tepat lokasi tepat prosedur dan tepat pasien termasuk


43/130

EP 3 10

Jumlah 30

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0

CAPAIAN : *.:

ebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan penguranganse'ara berkelanjutan risiko in!eksi &ang terkait pela&anan kesehatan

SASARAN@I

SKOR&aksima

umah sakit menerapkan proses asesmen aal risiko pasien jatuh dan

melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankondisi atau pengobatan. *lihat juga +P.1. EP ",

=angkah6langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka &angpada hasil asesmen dianggap berisiko *lihat juga +P.1. EP #,

=angkah6langkah dimonitor hasiln&a baik tentang keberhasilan pengurangan'edera akibat jatuh dan maupun dampak &ang berkaitan se'ara tidak disengaja

ebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko'edera pasien akibat jatuh di rumah sakit


44/130

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian

0.00%

Capaian


45/130

0.00%

Capaian

0.00%


46/130

ASES&EN PASIEN

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP "+sesmen aal menghasilkan suatu diagnosis aal.

10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

STANDARAP 1

SKOR&aksima

ebijakan dan prosedur rumah sakitmenegaskan asesmen in!ormasi &ang harusdiperoleh dari pasien raat inap.

ebijakan dan prosedur rumah sakitmenegaskan asesmen in!ormasi &ang harusdiperoleh dari pasien raat jalan.

ebijakan rumah sakit mengidentikasi tentangin!ormasi &ang harus didokumentasi untukasesmen.

STANDARAP 1%1

SKOR&aksima

si minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplinklinis &ang melakukan asesmen dan merin'i

elemen &ang dibutuhkan pada ria&at pen&akitdan pemeriksaan sik *lihat juga P+>.3 EP 3 danP+>." EP 1,.

?an&a mereka &ang kompeten sesuai peri)inanundang6undang dan peraturan &ang berlaku dansertikasi dapat melakukan asesmen.

si minimal dari asesmen pasien raat inapditetapkan dalam kebijakan *lihat juga +P.1.2 EP1,.

si minimal dari asesmen pasien raat jalanditetapkan dalam kebijakan.

STANDARAP 1%*

SKOR&aksima

(emua pasien raat inap dan raat jalanmendapat assessmen aal &ang termasuk ria&atkesehatan dan pemeriksaan sik sesuai denganketentuan &ang ditetapkan dalam kebijakan rumahsakit *lihat juga +P.1.1 EP 3, .

(etiap pasien mendapat asesmen psikologis aal

&ang sesuai dengan kebutuhann&a.

(etiap pasien mendapat asesmen sosial danekonomis aal sesuai kebutuhann&a.

STANDARAP 1%-

SKOR&aksima


47/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 300.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

ebutuhan medis pasien ditetapkan melaluiasesmen aal. ia&at kesehatanterdokumentasi juga pemeriksaan sik danasesmen lain &ang dilaksanakan berdasarkankebutuhan pasien &ang teridentikasi.

ebutuhan keperaatan pasien ditetapkan melaluiasesmen keperaatan &ang didokumentasiasesmen medis dan asesmen lain &angdilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

ebutuhan medis &ang teridentikasi di'atatdalam rekam medis.

ebutuhan keperaatan &ang teridentikasidi'atat dalam rekam medis.

ebijakan dan prosedur mendukung praktik &angkonsisten dalam semua bidang.

STANDAR

AP 1%-%1

SKOR

&aksima

Untuk pasien gaat darurat asesmen medisberdasarkan kebutuhan dan kondisin&a.

Untuk pasien gaat darurat asesmenkeperaatan berdasarkan kebutuhan dankondisin&a.

+pabila operasi dilakukan maka sedikitn&a ada'atatan ringkas dan diagnosis pra6operasidi'atat sebelum tindakan.

STANDARAP 1%.

SKOR&aksima

erangka aktu &ang benar untukmelaksanakan asesmen harus ditetapkan untuksemua jenis dan tempat pela&anan.

+sesmen diselesaikan dalam kerangka aktu&ang ditetapkan rumah sakit.

-emuan dari semua asesmen diluar rumah sakit

harus dinilai ulang dan diverikasi pada saatpasien masuk raat inap *lihat juga +P.1.".1,untuk memperbarui atau mengulang bagian6bagian dari asesmen medis &ang sudah lebihdari 30 hari7 lihat juga $.1. EP 1,.

STANDARAP 1%.%1

SKOR&aksima


48/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

Jumlah "0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

+sesmen aal medis dilaksanakan dalam 2" jampertama sejak raat inap atau lebih dini/'epatsesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

+sesmen aal keperaatan dilaksanakan dalam2" jam pertama sejak raat inap atau lebih 'epatsesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

+sesmen aal medis &ang dilakukan sebelumpasien di raat inap atau sebelum tindakan padaraat jalan di rumah sakit tidak boleh lebih dari30 hari atau ria&at medis telah diperbaharui danpemeriksaan sik telah diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari setiapperubahan kondisi pasien &ang signikan sejakasesmen di'atat dalam rekam medis pasien padasaat masuk raat inap.

STANDARAP 1%/

SKOR&aksima

-emuan pada asesmen di'atat dalam rekam medispasien *lihat juga $.1.:.1 EP 1,.

$ereka &ang memberi pela&anan kepada pasiendapat menemukan dan men'ari kembali hasilasesmen di rekam medis pasien atau di lokasitertentu &ang lain &ang mudah diakses danterstandar *lihat juga $.1.5 EP 2,.

+sesmen medis di'atat dalam rekam medis pasiendalam aktu 2" jam setelah pasien di raat inap.

+sesmen keperaatan di'atat dalam rekam medispasien dalam aktu 2" jam setelah pasien diraatinap.

STANDARAP 1%/%1

SKOR&aksima

epada pasien &ang diren'anakan operasidilaksanakan asesmen medis sebelum operasi*lihat juga P+>.5 EP 1 dan 2,.

+sesmen medis pasien bedah di'atat sebelumoperasi.

STANDARAP 1%0

SKOR&aksima

(ta! &ang kompeten (#ualied)mengembangkankriteria untuk mengidentikasi pasien &angmemerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.


49/130

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

EP 10

Jumlah 0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagaibagian dari asesmen aal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurutkriteria akan mendapat asesmen gi)i.

(ta! &ang kompeten mengembangkan kriteriauntuk mengidentikasi pasien &ang memerlukanasesmen !ungsional lebih lanjut *lihat juga (asaraneselamatan Pasien EP 1 terkait asesmenrisiko jatuh,.

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen!ungsional lebih lanjut sebagai bagian dariasesmen aal *lihat juga (asaran eselamatanPasien EP 2,.

Pasien &ang memerlukan asesmen !ungsionalsesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

STANDARAP 1%4

SKOR&aksima

Pasien di skrining untuk rasa sakit *lihat juga PP.EP 1,.

+pabila diidentikasi ada rasa sakit pada asesmenaal pasien dirujuk atau rumah sakit melakukanasesmen lebih mendalam sesuai dengan umurpasien dan pengukuran intensitas dan kualitasn&eri seperti karakter kekerapan/!rekuensi lokasidan laman&a.

+sesmen di'atat sedemikian sehinggamem!asilitasi asesmen ulangan &ang teratur dantindak lanjut sesuai kriteria &ang dikembangkanoleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

STANDARAP 1%5

SKOR&aksima

umah (akit menetapkan kriteria tertulistentang asesmen tambahan khusus atau lebihmendalam perlu dilaksanakan

Proses asesmen untuk populasi pasien dengankebutuhan khususn&a dimodikasi se'ara tepatsehingga men'erminkan kebutuhan pasien

STANDARAP 1%6

SKOR&aksima


50/130

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 200.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Pasien &ang akan meninggal dan keluargan&adilakukan asesmen dan asesmen ulang untukelemen a s/d i dalam $aksud dan -ujuan sesuaikebutuhan mereka &ang diidentikasi.

-emuan dalam asesmen mengarahkan pela&anan&ang diberikan *lihat juga +P.2 EP 2,

-emuan dalam asesmen didokumentasikan dalamrekam medis pasien

STANDARAP 1%1:

SKOR&aksima

>ila teridentikasi kebutuhan tambahanasesmen khusus pasien dirujuk didalam ataukeluar rumah sakit *lihat juga +P.3 EP 1,

+sesmen khusus &ang dilakukan didalam rumahsakit dilengkapi dan di'atat dalam rekam medispasien

STANDARAP 1%11

SKOR&aksima

+da proses untuk identikasi pasien &ang ren'anapemulangann&a kritis *dis'harge, *lihat juga +P.3EP 2,

en'ana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulaisegera *sejak aal, setelah pasien diterima sebagaipasien raat inap *lihat juga +P 3 EP ",.

STANDARAP *

SKOR&aksima

Pasien dilakukan asesmen ulang untukmenentukan respons mereka terhadappengobatan *lihat juga P+>.#.3 EP 1 dan 27P+>.5.3 EP 1 dan 27 $P9.5 EP 17 dan PP.# EP 3,.

Pasien dilakukan asesmen ulang untukperen'anaan pengobatan lanjutan ataupemulangan pasien *lihat juga +P.3 EP 2 dan 37PP.5.1 EP 27 P+>.#.3 EP 1 dan 27 dan +P.1.: EP2,.

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam intervalsesuai dengan kondisi pasien dan bilamanaterjadi perubahan &ang signikan pada kondisimereka ren'ana asuhan kebutuhan individualatau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit*lihat juga P+>.3 EP 1 dan P+>.#.3 EP 1, .


51/130

EP " 10

EP # 10

EP

Jumlah #0 0.00%

SKOR

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang6kurangn&a setiap hari termasuk akhir mingguselama !ase akut dari peraatan danpengobatann&a.

Untuk pasien nonakut kebijakan rumah sakitmenetapkan keadaan dan tipe pasien ataupopulasi pasien dimana asesmen oleh dokterbisa kurang dari sekali sehari dan menetapkaninterval minimum untuk jadal asesmen ulangbagi kasus seperti ini.

STANDARAP -

SKOR&aksima

Petugas &ang kompeten &ang melakukanasesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkanoleh rumah sakit.

?an&a mereka &ang dii)inkan dengan lisensi

sesuai undang6undang dan peraturan &angberlaku atau sertikasi &ang dapat melakukanasesmen.

+sesmen gaat darurat dilaksanakan olehpetugas &ang kompeten.

+sesmen keperaatan dilaksanakan oleh mereka&ang kompeten.

$ereka &ang kompeten melaksanakan asesmendan asesmen ulang terhadap pasien dantanggung jaabn&a ditetapkan se'ara tertulis*lihat juga P(.1.1 EP 1 dan 2 dan P(.10 EP 1,.

STANDARAP .

SKOR&aksima

Data dan in!ormasi asesmen pasien dianalisis dandiintegrasikan *lihat juga PP.1 EP 1,.

$ereka &ang bertanggung jaab atas pela&ananpasien diikutsertakan dalam proses.

STANDARAP .%1

SKOR&aksima

ebutuhan pasien disusun skala prioritasn&aberdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi in!ormasi tentanghasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis&ang telah ditetapkan apabila diperlukan *lihatjuga ?P.2.1 EP 1,.


52/130

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Jumlah #0 0.00%

SKOR Capaian

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP " 10

EP # 10

Pasien dan keluargan&a diberi in!ormasi tentangren'ana pela&anan dan pengobatan dandiikutsertakan dalam keputusan tentang prioritaskebutuhan &ang perlu dipenuhi *lihat juga?P.2.1 EP 2 dan " dan +P.1.2 EP #,.

STANDAR

AP /

SKOR

&aksima

Pela&anan laboratorium harus memenuhistandar nasional undang6undang danperaturan.

Pela&anan laboratorium &ang adekuat teraturdan n&aman tersedia untuk memenuhikebutuhan

Pela&anan laboratorium untuk gaat darurattersedia termasuk diluar jam kerja.

Pela&anan laboratorium

self assessment (kosong)

Documents