PETUNJUK PENGISIANFORM ASSESSMENTPENGELOLAAN LIMBAH B3

PETUNJUK PENGISIANFORM ASSESSMENTPENGELOLAAN LIMBAH B3Sekeretariat PROPERKementerian Lingkungan Hidup2013

KRITERIA PROPER1 a.Identifikasi,Pencatatan danPendataan 1b. Pelaporan 2. Status Perizinan3.PemenuhanKetentuan Izin 4. Open Dumping,Pemulihan LahanTerkontaminasi3.PemenuhanKetentuan Izin 4. Open Dumping,Pemulihan LahanTerkontaminasi

5. Jumlah LimbahB3 yang dikelola 6. PengelolaanLimbah B3 olehpihak ke-3 7. Dumping, openburning, dan

pengelolaan limbahB3 cara tertentu

Kewajiban• Mengisi Form Assessment Pengelolaan Limbah B3• Mengisi log book limbah B3• Mengisi neraca limbah B3• Mengisi form evaluasi (P01 – P10) tergantung fasilitas

pengelolaan limbah B3 yang dimiliki.• Melampirkan data dan bukti2 pendukung :

• Foto• Copy izin• Sertifikat laboratorium• Dll

• Mengisi Form Assessment Pengelolaan Limbah B3• Mengisi log book limbah B3• Mengisi neraca limbah B3• Mengisi form evaluasi (P01 – P10) tergantung fasilitas

pengelolaan limbah B3 yang dimiliki.• Melampirkan data dan bukti2 pendukung :

• Foto• Copy izin• Sertifikat laboratorium• Dll

FORM SELF ASSESSEMENTPENGELOLAAN LIMBAH B3

Profil PerusahaanPROFIL PERUSAHAANNama Perusahaan :Alamat lokasi kegiatan :Telp./Fax. :Alamat Kantor Pusat/Perwakilan :Telp./Fax. :Nama Holding Company :Alamat Kantor Holding CompanyTelp./Fax. :Tahun Berdiri Perusahaan/ BeroperasiPerusahaan

:

Jenis Industri :Jenis Industri :Status PermodalanLuas Area Pabrik/Lokasi Kegatan :Jumlah Karyawan :Kapasitas Produksi :

· Terpasang :· Senyatanya :

Bahan Baku Utama :Bahan Penolong :Prosentase Pemasaran Eksport :Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal :Dokumen Lingkungan yang dimiliki :Nama Personal Kontak :Nomor HP dan e-mail Personal Kontak :

I. UMUMJelaskan gambaran secara umum pengelolaan untukmasing-masing jenis limbah B3 yang dilakukanperusahaan Saudara, dan lengkapi dengan diagramproses produksi (maksimal 1 lembar A4):

Jelaskan gambaran secara umum pengelolaan untukmasing-masing jenis limbah B3 yang dilakukanperusahaan Saudara, dan lengkapi dengan diagramproses produksi (maksimal 1 lembar A4):

II. PENGELOLAAN LIMBAH B31. Pendataan, identifikasi dan pendataan

No PELAKSANAAN PENGELOLAANLIMBAH B3

KINERJA DATA PENDUKUNG /LAMPIRAN

1 a. Pendataan dan identifikasi jenisdan volume limbah B3

YA/TIDAK

- Telah melakukan identifikasi jenislimbah B3

Logbook Limbah B3selama periode penilaian(Lampiran Format Neraca)

- Telah melakukan pencatatan jenisdan volume limbah B3

Neraca Limbah B3 selamaperiode penilaian

- Telah melakukan pendataanpengelolaan lanjut limbah B3

Neraca Limbah B3 selamaperiode penilaian

- Telah melakukan pencatatan jenisdan volume limbah B3

Neraca Limbah B3 selamaperiode penilaian

- Telah melakukan pendataanpengelolaan lanjut limbah B3

Neraca Limbah B3 selamaperiode penilaian

b. Pelaporan kegiatan pengelolaanlimbah B3

TW 3 TH2012

TW 4 TH2012

TW 1 TH2013

TW 2 TH 2013

- KLH Copy surat penyampaianlaporan triwulan (buktitanda terima/pengiriman)

- Provinsi Copy surat penyampaianlaporan triwulan (buktitanda terima/pengiriman)

- Kabupaten/Kota Copy surat penyampaianlaporan triwulan (buktitanda terima/pengiriman)

2. PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B32 Perizinan Pengelolaan

Limbah B3- Memiliki izin pengelolaanlimbah B3

Jika "YA" diisi:- Jenis pengelolaan LB3 :- Izin Nomor :- Instansi yang mengeluarkanizin :(jika izin lebih dari satu,silahkan menambahkan baris)

Copy SK PerizinanPengelolaan Limbah B3Jenis Pengelolaan LimbahB3 :(PenyimpananSementara/ Pemanfaatan/Insinerator/Bioremediasi/Penimbunan)

Jika "YA" diisi:- Jenis pengelolaan LB3 :- Izin Nomor :- Instansi yang mengeluarkanizin :(jika izin lebih dari satu,silahkan menambahkan baris)

Copy SK PerizinanPengelolaan Limbah B3Jenis Pengelolaan LimbahB3 :(PenyimpananSementara/ Pemanfaatan/Insinerator/Bioremediasi/Penimbunan)

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :Jika "IZIN SEDANG DALAMPROSES" diisi:- Jenis Pengelolaan LB3 :(Penyimpanan/Pemanfaatan/Pengolahan/ Penimbunan)- Surat Pengajuan izin Nomor :- Surat tanggapan prosesperizinan Nomor :- BA Verifikasi Perizinan Nomor:

- Surat Pengajuan Izin (jikabaru mengajukan izin)- Status permohonan izin(BA verifikasi/rapat/ suratbalasan dari BLH/KLH)

3. Pemenuhan Ketentuan Izin

3 Pemenuhan ketentuan izina. Mengisi cheklist sesuaipengelolaan limbah B3 yangdilakukan (Form terlampir)

Foto-foto yangberhubungan denganpersyaratan teknis yangtertuang dalam izin(Penyimpanansementara/ insinerator/bioremediasi/pemanfaatan/penimbunan)

- Persentase pemenuhanketentuan teknis pengelolaanlimbah B3sesuai checklist yangtelah diisi(jika izin lebih dari satu, silahkanmenambahkan baris)

%

Foto-foto yangberhubungan denganpersyaratan teknis yangtertuang dalam izin(Penyimpanansementara/ insinerator/bioremediasi/pemanfaatan/penimbunan)

- Persentase pemenuhanketentuan teknis pengelolaanlimbah B3sesuai checklist yangtelah diisi(jika izin lebih dari satu, silahkanmenambahkan baris)

b. Emisi/Effluent PengelohanLimbah B3

Lampirkan copy hasil ujilaboratorium yangdiwajibkan dalampengelolaan limbah B3(mis : TCLP/uji kuat tekanuntuk pemanfaatansebagai batako/pavingblock, uji emisiinsinerator, uji air lindiPenimbunan/Bioremediasi, sumur pantaupenimbunan, dll)

Jumlah Parameter yang diujisesuai dengan izinSeluruh parameter memenuhiBaku Mutu Emisi/EffluentFrekuensi pengukuran sesuaidengan izin/peraturan

4. Open dumping, pemulihan lahan terkontaminasi4 Open Dumping,

Pemulihan LahanTerkontaminasiLimbah B3- Melakukan opendumping limbah B3

jika YA,- apa jenis limbah B3yang di open dumping :- Perkiraanjumlah/volume limbahB3 yang di opendumping :

Foto-foto limbah yang di open dumping

- Apakan akanmelakukanpembersihan padalahan open dumping

- Menyampaikan rencana pembersihan lahandan pemulihan lahan terkontaminasi(termasuk volume dan jumlah limbah B3yang sudah dikelola/belum dikelola)- Menyampaikan progress pembersihanlahan dan pemulihan lahan terkontaminasi(termasuk volume dan jumlah limbah B3yang sudah dikelola/belum dikelola)- Menyampaikan hasil analisa sumur pantau,kualitas tanah di area bekas open dumping(jika ada)- Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang diangkat- Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirimke pihak ketiga agar menyampaikandokumen manifest salinan 2, danmenunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7

- Apakan akanmelakukanpembersihan padalahan open dumping

- Menyampaikan rencana pembersihan lahandan pemulihan lahan terkontaminasi(termasuk volume dan jumlah limbah B3yang sudah dikelola/belum dikelola)- Menyampaikan progress pembersihanlahan dan pemulihan lahan terkontaminasi(termasuk volume dan jumlah limbah B3yang sudah dikelola/belum dikelola)- Menyampaikan hasil analisa sumur pantau,kualitas tanah di area bekas open dumping(jika ada)- Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang diangkat- Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirimke pihak ketiga agar menyampaikandokumen manifest salinan 2, danmenunjukkan copy manifest salinan 3 dan 7

4. Open dumping & pemulihan lahanterkontaminasi ………lanjutan

- Apakah pernahmelakukanpemulihan lahanterkontaminasi danditerbitkan SSPLT(Surat StatusPenyelesaian LahanTerkontaminasi)

jika ya, sebutkannomor surat dantanggal SSPLT :

Menyampaikan copy SSPLT- Apakah pernahmelakukanpemulihan lahanterkontaminasi danditerbitkan SSPLT(Surat StatusPenyelesaian LahanTerkontaminasi)- Apakah sudahmelakukanpelaporan terkaitSSPLT yang telahditerbitkan

Menyampaikan copy suratpenyampaian laporan

5. Jumlah limbah B3 yang dikelola5 Jumlah limbah B3 yang

dikelola- Apakah memilikipencatatan jumlahlimbah B3 yang telahdikelola selama periodepenilaian

Menyampaikanneracapengelolaanlimbah B3periode penilaianJuli 2012 - Juni2013

- Apakah memilikipencatatan jumlahlimbah B3 yang telahdikelola selama periodepenilaian

Menyampaikanneracapengelolaanlimbah B3periode penilaianJuli 2012 - Juni2013

6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga6 Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3

a.Pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun- Apakah limbah B3 dikelola oleh pihakketiga(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) yang berizin

Jika "YA" diisi:- Nama pihak ketiga :- Izin/SK Nomor :- Jenis Limbah B3 yangdiizinkan dikelola oleh pihakketiga :- Instansi yang mengeluarkanizin :

Menyampaikan copyperizinan pihak ketiga dariKLH/BLH

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah memiliki kontrak kerja samaantara penghasil dengan pihak ketigayang mengelola limbah B3(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)

Jika "YA" diisi:- Nomor surat kontrak kerjasama :- Tanggal pembuatan kontrakkerja sama :- Masa berlaku kontrak kerjasama :- Jenis Limbah B3 yangdikelola sesuai kontrak kerjasama :

Copy Surat Kontrak Kerjasama antara penghasil danpihak ketiga (pengumpul/pengolah/ pemanfaat/penimbun

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah memiliki kontrak kerja samaantara penghasil dengan pihak ketigayang mengelola limbah B3(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)

Jika "YA" diisi:- Nomor surat kontrak kerjasama :- Tanggal pembuatan kontrakkerja sama :- Masa berlaku kontrak kerjasama :- Jenis Limbah B3 yangdikelola sesuai kontrak kerjasama :

Copy Surat Kontrak Kerjasama antara penghasil danpihak ketiga (pengumpul/pengolah/ pemanfaat/penimbun

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah pihak ketiga(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) sedang memilikipermasalahan pencemaran lingkungan

Surat pernyataan dari pihakketiga(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) yangmenyatakan tidak sedangdalam masalah pencemaranlingkungan

6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketigab. Pengangkut- Apakah pihak pengangkut memilikirekomendasi pengangkutan limbah B3dari KLH

Jika "YA" diisi:- Nomor Surat Rekomendasi :- Tanggal terbit surat :- Masa berlaku surat :

Menyampaikan copy suratrekomendasi pengangkutandari KLH

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah pihak pengangkut memiliki izinpengangkutan limbah B3 darikementerian perhubungan

Jika "YA" diisi:- Tanggal terbit izin :- Masa berlaku izin :

Menyampaikan izinpengangkutan limbah B3 dariKementerian Perhubungan

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah jenis limbah B3 yang diangkuttelah sesuai dengan rekomendasi dan izinyang dimiliki oleh pihak pengangkut

Jika "YA" diisi:Sebutkan jenis limbah B3apa saja yang diizinkan untukdiangkut :

- Apakah jenis limbah B3 yang diangkuttelah sesuai dengan rekomendasi dan izinyang dimiliki oleh pihak pengangkut

Jika "YA" diisi:Sebutkan jenis limbah B3apa saja yang diizinkan untukdiangkut :Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah pihak pengangkut memilikidokumen manifest yang sah sesuaidengan ketentuan kep.Ka. BapedalNomor: Kep-02/Bapedal/09/1995

Jika "YA" diisi:Sebutkan kode manifestpengangkut yang dimiliki :

Jika "TIDAK" diisi:Alasan :

- Apakah pihak pengangkut sedangmemiliki permasalahan pencemaranlingkungan

Surat pernyataan dari pihakpengangkut yangmenyatakan tidak sedangdalam masalah pencemaranlingkungan

7. Dumping, PLB3 cara tertentu7 Dumping, Open burning dan

Pengelolaan Limbah B3 caratertentu- Apakah melakukan dumping jika YA, apa jenis

limbah B3 yangdi dumping :

- Menyampaikan copy izin pengelolaanlimbah B3 cara tertentu/dumping ke laut- Menyampaikan status progressperizinan (jika masih dalam prosespengajuan izin seperti surat pengajuanizin, BA verifikasi, surat tanggapan dariKLH- Menyampaikan status pengelolaanlimbah B3 yang diminta untuk dihentikankegiatannya sesuai dengan BAPengawasan atau raport PROPER

- Menyampaikan copy izin pengelolaanlimbah B3 cara tertentu/dumping ke laut- Menyampaikan status progressperizinan (jika masih dalam prosespengajuan izin seperti surat pengajuanizin, BA verifikasi, surat tanggapan dariKLH- Menyampaikan status pengelolaanlimbah B3 yang diminta untuk dihentikankegiatannya sesuai dengan BAPengawasan atau raport PROPER

- Apakah melakukan openburning

jika YA, apa jenislimbah B3 yangdi open burning:

- Foto-foto kegiatan open burning- Neraca limbah B3 periode penilaian Juli2012 - Juni 2013

- Apakah memiliki rencanamenghentikan kegiatan openburning

jika YA, kapan : - Foto-foto penyimpanan limbah B3 yangtidak di open burning lagi- Neraca limbah B3 periode penilaian Juli2012 - Juni 2013 (yang menunjukkanlimbah B3 sudah tidak di open burning)

- Apakah melakukanpengelolaan limbah B3 caratertentu

jika YA, kegiatanapa yangdilakukan :

- Foto-foto kegiatan pengelolaan limbahB3 dengan cara tertentu- Dokumen perizinan yang dimiliki sesuaidengan kegiatan tersebut- Neraca limbah B3 periode penilaian Juli2012- Juni 2013

Perhatian• Data pendukung disampaikan dalam bentuk soft copy :

• foto dan copy izin dalam .pdf• Neraca limbah B3 dan log book dalam bentuk .xls

Contoh Logbook

TERIMA KASIHSekretariat PROPERKementerian Lingkungan Hidup2013