LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN STROKE

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2011

A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. Pengertian

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam

atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak. (KMB, vol.3, 2131)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena

trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

(Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak

tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan

serangkaian reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak.

Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh

jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan

banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005).

Stroke adalah sindroma serebrovaskular yang mengacu kepada setiap gangguan

neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang

timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang

terkena (WHO, 1989).

Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan

mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah

otak (hudak dan Gallo, 1997)

2. Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga dan penyebab kecacatan pada

orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi

memiliki dampak yang besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan

rehabilitas stroke, 80% dari penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke kembali

ke komunitas. Hal ini bergantung pada emosi anggota keluarga, informasi dan

bantuan peralatan untuk hidup sehari‐hari. Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar

antara 30%‐43% dalam waktu 5 tahun. Setelah serangan otak sepintas, 20% pasien

mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya mengalami serangan

stroke ulang dalam waktu 24‐72 jam. Tekanan darah yang tinggi (tekanan darah

sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg) akan meningkatkan

risiko terjadinya stroke ulang. Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai

pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian Lamassa, dkk,

pada 4462 pasien stroke memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 48,6%

kasus. Angka kematian akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal ini

berarti ada potensi subyek sebesar 70%‐80% untuk tindakan prevensi sekunder.

Pengendalian tekanan darah harus dilakukan untuk pencegahan stroke sekunder.

Tekanan darah target adalah dibawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan

dibawah 85 mmHg untuk tekanan darah diastolic. Data hasil penelitian epidemiologi

memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 50%‐70% pasien stroke, angka

fatalitas berkisar antara 20%‐30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat

(peningkatan sebesar 47%) pada serangan stroke ulang (WHO fact sheet, 2005).

Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan

usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima

persen orang berusia di atas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke.

Berdasarkan data, prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang tidak

terkendali di Indonesia adalah sekitar 95 %, maka para ahli epidemiologi meramalkan

bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang

berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena serangan stroke.

3. Etiologi/Penyebab

Penyebab stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :

a) Trombosis serebral (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau

leher)

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab

utama trombosis serebral dimana trombosis ini merupakan penyebab paling

utama dari stroke. Trombus serebral ini berkaitan erat dengan lesi aterosklerotik

yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteri karotis interna, di pangkal

arteria serebri media atau ditaut arteria vertebralis dan basilaris. Tidak seperti trombosis pada arteri koronaria yang oklusi pembuluhnya cenderung terjadi

mendadak dan total, trombosis pembuluh otak cenderung memiliki awitan

bertahap, bahkan berkembang dalam beberapa hari. Beberapa pasien dapat

mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa mengalami

awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi intraserebral atau embolisme

serebral.

b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke

otak dari bagian tubuh yang lain).

Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif, penyakit

jantung reumatik, dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-

tempat sebagai sumber emboli. Embolus berasal dari bahan trombotik yang

terbentuk di dinding rongga jantung dan katup mitralis. Embolus biasanya

menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya dan merusak sirkulasi

serebral. Embolisme serebral ini dapat menimbulkan stroke dengan defisit

neurologik yang mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit.

Embolus dari jantung dapat mencapai otak melalui arteri karotis interna dan

arteria vertebralis. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan atau

tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau

pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena kontriksi

ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah ke dalam jaringan otak

atau ruang sekitar otak).

Hemoragi dapat terjadi diluar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), di

bawah duramater (hemoragi subdural), hemoragi subaracnoid dan hemoragi

intraserebral. Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro

yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak

dengan robekan arteri tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam

beberapa jam setelah cidera untuk mempertahankan hidup. Sedangkan untuk

hemoragi subdural, pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural kecuali bahwa

hematoma subdural biasanya karena jembatan vena robek. Oleh karenanya,

periode pembentukan hematoma lebih lama (interval jelas lebih lama) dan

menyebabkan tekanan pada otak. Untuk hemoragi diruang subarakhnoid (hemoragi subaraknoid), dapat terjadi sebagai akibat atau hipertensi, tetapi

penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi

dan malformasi arteri vena kongenital pada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi

tempat aneurisme. Sedangkan untuk pendarahan yang terjadi pada substansi otak

(hemoragi intraserebral) merupakan hemoragi atau perdarahan disubstansi dalam

otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan arterosklerosis serebral,

karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur

pembuluh darah.

Untuk penyebab peninggian tekanan intrakranial adalah sebagai berikut:

Faktor Peningkatan volume intrakranial:

1. Tumor primer atau metastasis

2. Hemoragia otak

3. Hematoma subdural

4. Abses otak

5. Hidrosefalus akut

6. Nekrosis otak yang diinduksi oleh radiasi

Faktor pembuluh darah:

Meningginya tekanan vena karena kegagalan jantung atau karena obstruksi

mediastinal superior, tidak hanya terjadi peninggian volume darah vena di

piameter dan sinus duramater, tetapi juga terjadi gangguan absorpsi cairan

serebrospinalis. Obstruksi pada aliran dan pada absorpsi dari cairan

serebrospinalis maka dapat terjadi hidrosefalus.

4. Patofisiologi

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri

yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar

atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak

terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan

tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah

otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat

sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang paling

mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa: keadaan penyakit pada

pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding

pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status

aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat

bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak.

(Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

5. Klasifikasi

Sistem klasifikasi lama biasanya membagi stroke menjadi tiga kategori berdasarkan

penyebab yaitu trombosis, embolik dan hemoragik. Katagori ini sering didiagnosa

berdasarkan riwayat perkembangan dan evolusi gejala. Dengan teknik-teknik

pencitraan yang lebih baru seperti CT scan dan MRI, didapatkan diagnosis

pendarahan subaracnoid dan intraserebrum dengan tingkat kepastian yang tinggi.

Perbedaan trombus dan embolus sebagai penyebab suatu stroke iskemia masih belum

tegas sehingga saat ini keduanya digolongkan ke dalam kelompok yang sama- “stroke

iskemik”. Dengan demikian, dua katagori dasar gangguan sirkulasi yang

menyebabkan stroke adalah iskemia-infark dan pendarahan intrakranium, yang

masing-masing menyebabkan 80%-85% dan 15%-25% dari semua kasus stroke.

(Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

Klasifikasi utama stroke :

1. Stroke Iskemia (nonhemoragi)

Stroke Iskemia ini terdiri dari beberapa kategori besar yaitu:

Stroke Lakunar

Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan

menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam

atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang

terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari

cabang penetrans sirkulus wilisi (Smith et al., 2001)

Stroke Trombotik Pembuluh Besar

Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe stroke

iskemik dimana sebagian besar stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering

berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyumbat arteri otak.

Stroke Embolik

Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat sebagai

sumber embolus. Asal stroke embolik dapat dari suatu arteri distal atau

jantung.

Stroke Kriptogenik

Stroke ini memiliki sumber penyebab yang “tersembunyi” bahkan setelah

dilakukan pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang intensif.

Transient Ischemic Attack (TIA) adalah defisitneurologik fokal akut yang

timbul akibat iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa

dengan cepat dalam waktu yang tidak lebih dari 24 jam.

RIND (Reversible Ishemic Neurologic Deficit) adalah defisit neurologik

fokal akut yang timbul karena iskemia otak yang berlangsung lebih dari

24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1 minggu atau 3 minggu.

Complete Stroke

Adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena oklusi atau

gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa

pemburukan lagi.

2. Pendarahan intrakranium

Stroke hemoragi terjadi karena lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur

sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang subaracnoid atau pada jaringan otak.

Sebagian dari lesi intraserebrum yang dapat menyebabkan pendarahan

subaracnoid adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arterovena.

Pendarahan intraserebral adalah defisit neurologik fokal yang sangan

akut sampai bilateral dengan kaku deserbasi sedang aktif/ melakukan

aktivitas, didahului atau disertai muntah dan nyeri kepala hebat, wajah

merah, kesadaran menurun sampai koma nafas berat dan sering kejang fokal.

Pendarahan subaracnoid

6. Gejala KlinisStoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran

darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan

membaik sepenuhnya.

Berikut gejala dari stroke :

a) Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

b) Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”

c) Tonus otot lemah atau kaku

d) Menurun atau hilangnya rasa

e) Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

f) Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia

atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)

g) Gangguan persepsi

h) Gangguan status mental

Gejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem peredaran

darah yang terkena.

1. Sistem Karotis

Gejalanya :

Unilateral headache

Disartria

Afasia, bilamana mengenai hemisfer dominan

Amourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral menetap

Hemiparesis/paralisis kontralateral

Hemiparestesia/anestesia kontralateral

Brancio-Facial atau defisit ekstremitas bawah kontralateral

Deviasi konjugue ke arah lesi

2. Sistem vertebro-basilaris

Nistagmus

Diplopia

Gangguan penglihatan/pergerakan bola mata

Vornitus

Parestesia sirkumoral Vertigo

Tinitus

Amnesia

Disartria

Disfagia

Drop attack

Hemihipestesia

Ataksia serebeller ipsilateral

Sindrom horner ipsilateral

Oftalmoplegia internuklearis

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak

yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental

Tidak sadar : 30% – 40%

Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-

80%)

Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena

4. Daerah arteri serebri posterior

Nyeri spontan pada kepala

Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

Hemiplegia alternans atau tetraplegia Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,

emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

Hemiparese sebelah kiri tubuh

Penilaian buruk

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan

terjatuh ke sisi yang berlawanan

2. stroke hemisfer kiri

Mengalami hemiparese kanan

Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

Kelainan bidang pandang sebelah kanan

Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi

Tanda dan gejala TIK

Manifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan bervariasi. Perubahan

tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif dari semua

tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Trias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah ;

1. Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.

2. Papiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus.

3. Muntah sering proyektil.

Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya;

1. Hipertermia.

2. Perubahan motorik dan sensorik.

3. Perubahan berbicara.4. Kejang.

7. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b) Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan

jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Di

samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama

pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik

harus bed rest 2-3 minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

c) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks

batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologiPemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan

pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh

akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks

fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan

refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

8. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan radiologi

CT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

(Linardi Widjaja, 1993)

MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara,

1998)

Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan

salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999).

b) Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

perdarahan yang kecil biasanya warna likuor

masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari

pertama. (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

(Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

(Linardi Widjaja, 1993)

9. Therapi/Tindakan Penanganan

Terapi Stroke diantara:

a) Lakukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif. Pertimbangkan pra-terapi

dengan pemberian lidokain 1-2 mg/kg secara intravena jika diintubasi

diindikasikan untuk menjaga adanya peningkatan TIK.

b) Lakukan hiperventilasi untuk mengurangi PaCo2 sampai 25-30 mmHg.

c) Pertimbangkan pemberian manitol 1-2 mg/kg IV.

d) Pertimbangkan deksametason 200-100mg IV : mulai timbulnya efek lebih lambat

dari pada tindakan intubasi atau manitol.

e) Pemantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti MRI, CT scan,

tomografi emisi positron, single-photon emission computed tomografi, evoked

potential, dan oksimetri.

f) Dekompresi secara bedah berdasarkan temuan CT scan mungkin diperlukan.

Terapi umum:

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut :

1. Menstabilkan tanda – tanda vital

• Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang

dalam, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)

• Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing

individu; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.

2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung

3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter

tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai

6 jam.

4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

• Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2

jam• Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh

sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada

daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan

mata kaki)

Terapi khusus:

Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan

neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin,

TPA.

1. Pentoxifilin:

Mempunyai 3 cara kerja:

• Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

• Meningkatkan deformalitas eritrosit

• Memperbaiki sirkulasi intraselebral

2. Neuroprotektan:

Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron. Contohnya neotropil

Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen

Terapi Medis

1. Neuroproteksi

Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode ini adalah

menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel neuron.

2. Antikoagulasi

Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0 – 4,0) untuk

pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi pasien yang bukan

merupakan kandidat untuk terapi warvarin (coumadin), maka dapat digunakan

aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti

trombotik awal untuk profilaksis stroke.

3. Trombolisis Intravena

Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug Administration

(FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah aktivator plasminogen jaringan

(TPA) bentuk rekombinan. Terapi dengan TPA intravena tetap sebagai standar

perawatan untuk stroke akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko

terbesar menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.4. Trombolisis Intraarteri

Pemakaian trombolisis intraarteri pada pasien stroke iskemik akut sedang dalam

penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA. Pasien yang beresiko

besar mengalami perdarahan akibat terapi ini adalah yang skor National Institute

of Health Stroke Scale (NIHSS)-nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk

rekanalisasi pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung

trombosit yang rendah.

Terapi Perfusi

Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemulihan dari

perdarahan subarakhnoid.

Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum

Oedema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum iskemik,

terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria serebri media.

Terapi konservatif dengan membuat pasien sedikit dehidrasi, dengan natrium serum

normal atau sedikit meningkat.

Terapi Bedah

Dekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menjalani uji klinis

yang dicadangkan untuk stroke yang paling massif.

10. Komplikasi

Komplikasi pada stroke antara lain :

• Hipoksia serebral

• Aliran darah serebral

• Embolisme serebral

11. Prognosis

Prognosis stroke ditentukan oleh banyak parameter dan prediktor klinis. Penelitian

Wardlaw, dkk (1998) pada 993 pasien stroke memperlihatkan bahwa infark yang

terlihat pada gambaran CT Scan kepala akan meningkatkan risiko kematian sebesar

4,5 kali (95% CI: 2,7-7,5), dan ketergantungan hidup sebesar 2,5 kali (95% CI 1,9-3,3). Penelitian de Jong, dkk (2002) pada 333 pasien memperlihatkan bahwa pasien

stroke dengan lebih dari 1 infark lakuner memiliki prognosis yang lebih buruk

daripada pasien dengan 1 infark lakuner. Angka moralitas yang lebih tinggi (33% VS

21%), angka rekurensi stroke yang lebih tinggi (21% VS 11%), dan nilai status

fungsional yang lebih rendah dihubungkan dengan infark lakuner yang lebih dari satu.

Pada kasus stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi. Penelitian Larsen,

dkk (1984) pada 53 pasien stroke perdarahan menunjukkan bahwa angka mortalitas

akut adalah 27%. Faktor prognosis yang utama adalah tingkat kesadaran dan volume

hematoma. Penelitian Fieschi, dkk (1988) pada 104 pasien stroke menunjukkan angka

kematian pada bulan pertama adalah 30%. Faktor prognosis yang paling signifikan

adalah usia, tingkat kesadaran saat masuk RS, dan ukuran hematoma. Penelitian

Kiyohara, dkk (2003) pada 1621 pasien stroke di Jepang memperlihatkan hasil

serupa, angka kematian pada perdarahan serebral di 30 hari pertama adalah 63,3%

dibanding infark serebral sebesar 9%. Faktor demografik, penyakit penyerta, dan

keparahan gejala stroke berkontribusi terhadap luaran stroke. Penelitian kohort

Kernan, dkk (2000) memperlihatkan prognosis stroke dipengaruhi oleh usia,

komorbiditas gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya, diabetes, hipertensi, dan

penyakit jantung koroner. Adanya komorbiditas, usia tua, riwayat stroke sebelumnya

akan memberikan prognosis yang lebih buruk.B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk memperoleh

informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana

asuhan keperawatan klien.

a. Keadaan Umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif

atau GCS dan respon verbal klien.

b. Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis.

Pulse rate meningkat/menurun tergantung dari mekanisme kompensasi,

sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

Respiratory rate

Suhu

c. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang

tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b) Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan

jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama

pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik

harus bed rest 2-3 minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

c) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks

batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis

VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan

pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh

akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks

fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan

refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

d. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan radiologiCT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

(Linardi Widjaja, 1993)

MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara,

1998)

Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan

salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999).

b) Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

perdarahan yang kecil biasanya warna likuor

masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari

pertama. (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum

dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

(Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

(Linardi Widjaja, 1993)

Pengkajian menurut Dongoes

1. Pengkajian Primer

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit

dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasiCirculation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi

jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,

sianosis pada tahap lanjut

2. Pengkajian Sekunder

• Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis

Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ),

kelemahan umum.

• Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial )

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

• Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan kesulitan berekspresi diri• Eliminasi

Data Subyektif

Inkontinensia

Anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh)

Tidak adanya suara usus (ileus paralitik)

• Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah , pipi ,

tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko)

• Sensori neural

Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada

muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi

lateral

• Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

• Respirasi

Data Subyektif:

Perokok (factor resiko)

• Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

• Interaksi social

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai

dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis secret.

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan

sakit kepala.

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan gangguan aliran

darah ke otak, penurunan tekanan darah (arteri), pengisian kapiler kurang dari 3 detik

dan terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik.

4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan kesalahan interpretasi

sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai dengan diplopia, homonimus

hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial atau total dari

ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang gerak, hemiparesis, ataksia,

hemiplagia.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal ditandai dengan

afasia.

7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif ditandai dengan

kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang, penurunan lapang perhatian

dan konsentrasi.

8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai dengan

perubahan kemampuan merawat diri (afraksia).

9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat parastesia.

10.Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder

akibat paralisis serebral.

11.Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke

jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama.

12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit emosional ditandai

dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi.

3. PERENCANAAN

A. Penyusunan Prioritas1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

ditandai dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis secret.

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai

dengan sakit kepala.

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan

gangguan aliran darah ke otak, penurunan tekanan darah (arteri), pengisian

kapiler kurang dari 3 detik dan terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan

motorik.

4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan kesalahan interpretasi

sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai dengan diplopia, homonimus

hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial atau total dari

ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang gerak, hemiparesis,

ataksia, hemiplagia.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal ditandai

dengan afasia.

7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif ditandai dengan

kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang, penurunan lapang

perhatian dan konsentrasi.

8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai

dengan perubahan kemampuan merawat diri (afraksia).

9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat

parastesia.

10.Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia

sekunder akibat paralisis serebral.

11. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan

nutrisi ke jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama.

12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit emosional

ditandai dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi.

B. Intervensi1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

kesadaran ditandai dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis

secret.

Tujuan :

Setelah diberikan askep selama …x 24 jam, diharapkan tercapainya keefektifan

bersihan jalan nafas dengan criteria hasil :

- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

- Bunyi napas klien normal, tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing.

- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR=12-20

x/menit.

Mandiri :

a. Auskultasi suara napas klien

Rasional : Mengetahui suara napas klien, untuk tindakan keperawatan

selanjutnya.

b. Kaji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu

nafas, warna kulit.

Rasional : Tachipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak

simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding

dada.

c. Berikan cairan (khususnya yang hangat) sedikitnya 2500 ml/hari.

Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) dapat memobilisasi dan

mencairkan sekret.

d. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas

Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik

pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif

atau penurunan tingkat kesadaran.

e. Posisikan kepala lebih tinggiRasional : Posisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas lebih

dalam dan lebih kuat. Tindakan ini meningkatkan inspirasi

maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki

ventilasi.

f. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk yang efektif, misalnya

menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru. Batuk

adalah pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk

mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan

ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya

nafas lebih dalam dan lebih kuat.

g. Penghisapan sesuai indikasi

Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik

pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif.

Kolaborasi:

a. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada

Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi

pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena

batuk, pengeluaran sputum.

b. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

analgesik.

Rasional : Alat untuk menurunkan spasme broncus dengan mobilisasi sekret.

Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan

menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-

hati, karena dapat menekan upaya pernafasan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial ditandai dengan sakit kepala

TujuanSetelah diberikan asuhan keperawatan …x 24 jam diharapkan klien melaporkan

nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria hasil : menunjukkan postur rileks

dan mampu tidur/istirahat dengan tepat, TTV dalam rentang normal (nadi = 60-

100 x/menit, RR=12-20 x/menit, Tekanan darah 120/80 mmHg)

Mandiri:

1. Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan

bahwa nyeri berkurang.

2. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar atau sensitivitas pada

cahaya dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.

3. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang

penting.

Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

4. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata.

Rasional : Meningkatkan vasokontriksi penumpulkan resepsi sensori yang

selanjutnya akan menurunkan nyeri.

5. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, seperti kepala agak

tinggi sedikit.

Rasional : Melancarkan aliran darah dalam Kranial.

6. Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot

daerah leher/bahu.

Rasional : Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang

meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.

Kolaborasi:

1. Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein.

Rasional : Untuk menghilangkan nyeri yang berat.

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial

ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak, penurunan tekanan darah

(arteri), pengisian kapiler kurang dari 3 detik dan terjadi perubahan dalam

fungsi sensorik dan motorik.Tujuan

Setelah diberikan Asuhan Keperawatan …x24 jam diharapkan gangguan perfusi

jaringan serebral dapat diatasi dengan criteria hasil tingkat kesadaran dan fungsi

motorik/sensorik membaik, tanda-tanda vital dalam rentang normal, pengisian

kapiler kurang dari 2 detik, GCS normal.

Mandiri :

1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda

vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal.

Rasional : Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko

herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis segera.

2. Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan

keadaan normalnya, seperti GCS.

Rasional : Pengkajian adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan

potensi peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan

lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan

serebral.

3. Kaji adanya gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan

adanya serangan kejang.

Rasional : Merupakan indikasi adanya iritasi/peradangan pada meningeal dan

mungkin juga terjadi dalam periode akut atau penyembuhan dari

trauma otak.

4. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi

sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar.

Rasional : Kerusakan vaskuler serebral meninbulkan peningkatan TIK yang di

tunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan

dengan penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang

melebar).

5. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan .

Rasional : Terjadi Asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat

sel yang memburuk/meningkatkan iskemia serebral.4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan

kesalahan interpretasi sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai

dengan diplopia, homonimus hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer.

Tujuan :

Setelah diberikan askep selama …x24 jam diharapkan gangguan persepsi sensori:

visual teratasi dengan kriteria hasil :

• Tidak ada diplopia

• Tidak adanya homonimus hemianopsia

• Penglihatan perifer normal

Mandiri:

a) Kurangi kebisingan atau penglihatan yang berlebihan.

Rasional : Kebisingan mengakibatkan pasien tidak nyaman. Pembatasan

penglihatan dilakukan untuk menghindari kelelahan dalam

melihat.

b) Orientasikan terhadap 3 bidang ( orang, tempat, waktu)

Rasional : Membantu pasien belajar beradaptasi dan tidak mengalami

disorientasi

c) Usahakan penjelasan sederhana tentang setiap tugas

Rasional :.Memudahkan pasien mengerti akan tugas yang diberikan.

d) Tingkatkan gerakan ke dan dari tempat tidur.

Rasional : Membantu pasien untuk melatih konsentrasi pasien dalam

menghafal gerakan yang akan dilakukan.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial

atau total dari ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang

gerak, hemiparesis, ataksia, hemiplagia.

Tujuan:

Setelah diberikan askep ....x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami

peningkatan dan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

• Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang terserang hemiparesis dan hemiplagia.

• Mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.

• Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum• Kekuatan otot meningkat

555 555

555 555

Mandiri:

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara

yang teratur.

Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan

informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap

intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis

spastik dengan flaksid.

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika

memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu.

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah

yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek

dan menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan

kerusakan pada kulit/ dekubitus.

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak.

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya

hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah

perdarahan. Catatan: Stimulasi yang berlebihan dapat menjadi

pencetus adanya perdarahan berulang.

d. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.

Rasional : Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya

jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu

kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis

spastik dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi.

e. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai

indikasi.Rasional : Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat

menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan dan ”sindrom

bahu-lengan”.

f. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk pengaturan posisi

dan/atau pembalut selama periode paralistik spastik.

Rasional : Kontraktur fleksi dapat teerjadi akibat dari otot fleksor leih kuat

dibandingkan dengan otot ekstensor.

g. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan

bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan

pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan kaki

yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk)

dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar;sokong

bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil meletakkan lutut

penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat pegangan paralel dan

walker).

Rasional : Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan

respon proprioseptik dan motorik.

h. Ajarkan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat sedikitnya

4x sehari.

Rasional : Untuk merelaksasikan otot agar imobilitas fisik perlahan-lahan

dapat teratasi

i. Lakukan mandi air hangat.

Rasional : Mandi air hangat dapat mengurangi kekakuan tubuh pada pagi

hari dan memperbaiki mobilitas

j. Anjurkan untuk ambulasi, dengan atau tanpa alat bantu.

Rasional : Untuk melatih otot agar terbiasa untuk mobilisasi

k. Lakukan pengukuran kekuatan otot.

Rasional : Untuk mengkaji sejauhmana kemampuan otot pasien.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal

ditandai dengan afasia.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan komunikasi

verbal klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil :• Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi

tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).

• Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.

• Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.

• Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.

• Mampu berbicara yang koheren.

• Mampu menyusun kata – kata/ kalimat.

Mandiri:

a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

Rasional : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral

yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh

tahap proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan

memahami kata yang diucapkan, mengucapkan kata-kata dengan

benar atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut.

b. Bedakan antara afasia dengan disartria.

Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. Afasia

adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan

simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen

sensorik dan atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk

memahami tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda,

berbicara. Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca,

dan menulis bahasa tetapi mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan

dan paralisis dari otot-otot daerah oral.

c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.

Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan

yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang

diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien

merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon

sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan

isi/makna yang terkandung dalam ucapannya.

d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata,”

“tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia

sensorik)

e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia

motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat

menyebutkannya.

f. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “Sh” atau “Pus”

Rasional : Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai komponen motorik

dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat

mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia

motorik.g. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak

dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek

Rasional : Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam

membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari

afasia sensorik dan afasia motorik.

h. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis,

gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar

kebutuhan, demonstrasi).

Rasional : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan

keadaan/deficit yang mendasarinya.

i. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang.

Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak,” selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons

pasien.

Rasional : Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi dan

berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu

tertentu. Sebagai proses latihan kembali untuk lebih

mengembangkan komunikasi lebih lanjut dan lebih kompleks

akan menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi

ide/kata.

7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif

ditandai dengan kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang,

penurunan lapang perhatian dan konsentrasi.Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

perkembangan gangguan proses pikir dapat dihambat dengan kiteria hasil:

• Tidak terjadi abstaksi dan pasien dapat memecahkan masalah

• Tidak terjadi konfusi/disorientasi

• Perilaku sosial pasien sesuai

Intervensi :

a. Lakukan pendekatan dengan cara tenang dan memelihara

Rasional : Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan

supaya pasien tidak merasa curiga

b. Kenali saat individu menguji kelayakan orang lain untuk

dipercaya

Rasional : Mengetahui situasi dimana kita harus lebih membina

hubungan saling percaya dengan pasien

c. Hindari membuat janji yang tidak dapat dipenuhi

Rasional : tidak tepatnya atau tidak terpenuhinya janji membuat pasien

kehilangan kepercayaannya

d. Perjelas intepretasi anda tentang apa yang individu alami

Rasional : membuat pasien merasa kalau ada yang memperhatikan dan

memperdulikannya

e) Bantu pasien berkomunikasi secara efektif

Rasional : melatih pasien agar bisa belajar berkomunikasi dengan baik

f) Bantu pasien untuk menentukan metoda alternative koping

Rasional : membantu individu dalam menentukan batasan perilakunya.

g) Dorong dan dukung individu dalam proses pengambilan keputusan.

Rasional : memberikan kesempatan pada pasien dalam suatu

pemecahan masalah

h) Bantu individu mengenali perilaku yang merangsang penolakan

Rasional : membantu pasien dalam mengidentifikasi aktivitas yang

mengurangi ansietas interpersonal.

i) Antisipasi kesukaran dalam menyesuaikan kehidupan bermasyarakat;

diskusikan perhatian terhadap kembalinya ke masyarakat dan kumpulkan

reaksi keluarga terhadap kepulangan individu Rasional : membantu pasien untuk mulai belajar bersosialisasi lagi

baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat

8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit

motorik ditandai dengan perubahan kemampuan merawat diri (afraksia).

Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

klien mengalami peningkatan perawatan diri dengan kriteria hasil : pasien

mampu untuk makan sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian

sendiri,

Mandiri

a. Kaji faktor penyebab atau yang berperan

Rasional : dengan mengetahui penyebab, memudahkan untuk melakukan

intervensi yang tepat

b. Tingkatkan partisipasi optimal pasien

Rasional : Dengan partisipasi optimal diharapkan pasien dapat terlatih dalam

perawatan dirinya.

c. Evaluasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas

perawatan.

Rasional : mengetahui sejauh mana keberhasilan pasien dalam partisipasi

yang dilakukan.

d. Dorong mengekspresikan perasaan tentang kurang perawatan diri

Rasional : Untuk menumbuhkan kesadaran pasien tentang pentingnya

perawatan diri.

e. Tingkatkan partisipasi optimal pasien

Rasional : dengan partisipasi optimal diharapkan pasien dapat terlatih dalam

perawatan dirinya.

9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder

akibat parastesia.

Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

cidera tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak ada luka

Pasien tidak terjatuh

Mandiri :

a) Orientasikan pasien pada kondisi di sekelilingnya.

Rasional : Mengetahui kondisi sekeliling membantu mencegah terjadinya

cidera.

b) Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien

Rasional : Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari kemungkinan

mengalami cidera.

c) Gunakan tempat tidur rendah, dengan pagar yang terpasang

Rasional : Penggunaan tempat tidur yang rendah dengan pagar terpasang

dapat menghindari terjatuhnya pasien dari tempat tidur.

d) Gunakan matras pada lantai

Rasional :Mencegah pasien mengalami cidera dan mengantisipasi

kemungkinan pasien terjatuh ke lantai.

10. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat paralisis serebral.

Tujuan:

Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria

hasil : tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal.

Mandiri

e. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah

makan.

Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan

menimbulkan mual.

f. Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi

perasaan tegang pada lambung.

Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban

saluran pencernaan. g. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan

pada saat individu ingin makan.

Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.

Kolaborasi

a. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang

realistis dan adekuat.

Rasional : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai

indikasi dan kebutuhan kalorinya.

11. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan

darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama.

Tujuan:

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil :

Tidak ada lesi, eritema, pruritus, abrasi ( lecet )

Tidak adanya gangguan jaringan epidermis dan dermis

Mandiri:

a. Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui

adanya area yang hangat dan jaringan seperti spon pada setiap perubahan

posisi.

Rasional : Eritema, kepucatan dapat mengindikasikan adanya kerusakan

integritas kulit.

b. Ubah posisi klien setiap 2 jam.

Rasional : Mencegah terjadinya tekanan pada area-area tertentu (dekubitus).

c. Lakukan massase dan pijatan yang lembut dengan menggunakan pelembab.

Rasional : Massase dan pijatan menjaga elastisitas kulit dan mencegah kulit

agar tidak kering.

12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit

emosional ditandai dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi.

Tujuan:Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

keefektifan koping individu tercapai dengan kriteria hasil:

- Pengungkapan kemampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan.

- Prilaku konstruktif terhadap diri.

- Klien mampu mengontrol dirinya.

- Emosi klien terkontrol

- Tidak adanya depresi

Mandiri:

a. Kaji status koping individu saat ini.

Rasional : Untuk menentukan tindakan yang tepat sesuai status koping

klien.

b. Beri dukungan jika individu bebicara.

Rasional : Memberi semangat dan motivasi bagi klien.

c. Dorong untuk melakukan evaluasi diri tentang perilakunya

Rasional : Sebagai acuan bagi perawat tentang pola pikir klien saat itu.

d. Bantu klien memecahkan masalah dengan cara yang

konstruktif.

Rasional : Menuntun klien pada koping efektif.

e. Ajarkan klien teknik relaksasi

Rasional : Menenangkan klien.

f. Beri kesempatan klien untuk belajar dan menggunakan teknik

manajemen stres (mis. Jogging, Yoga dll)

Rasional : Membantu dalam memanajemen stres klien sewaktu-waktu.

3. Evaluasi

Evaluasi merupakan penilaian dari implementasi yang dilakukan.

1. Tercapainya keefektifan bersihan jalan nafas dengan criteria hasil,

klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif, bunyi napas klien

normal, tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing dan frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan normal dengan RR=12-20 x/menit.2. Klien melaporkan nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria

hasil, menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat, TTV

dalam rentang normal (nadi = 60-100 x/menit, RR=12-20 x/menit, Tekanan darah

120/80 mmHg)

3. Gangguan perfusi jaringan serebral dapat diatasi, tingkat kesadaran dan

fungsi motorik/sensorik membaik, tanda-tanda vital dalam rentang normal,

pengisian kapiler kurang dari 2 detik.

4. Gangguan persepsi sensori: visual teratasi, tidak ada diplopia, tidak

adanya homonimus hemianopsia dan penglihatan perifer normal.

5. Mobilisasi klien mengalami peningkatan dan hambatan mobilitas fisik

teratasi, mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terserang hemiparesis dan hemiplagia, mempertahankan perilaku yang

memungkinkan adanya aktivitas, mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan

fungsi umum, kekuatan otot meningkat

555 555

555 555

6. Komunikasi verbal klien mengalami peningkatan, klien menerima

pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat,

bicara dengan jelas pada telinga yang baik), memperlihatkan suatu peningkatan

kemampuan berkomunikasi, meningkatkan kemampuan untuk mengerti,

mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi, mampu berbicara yang

koheren, dan mampu menyusun kata – kata/ kalimat.

7. Perkembangan gangguan proses pikir dapat dihambat, tidak terjadi abstaksi

dan pasien dapat memecahkan masalah, tidak terjadi konfusi/disorientasi dan

perilaku sosial pasien sesuai.

8. Klien mengalami peningkatan perawatan diri, pasien mampu untuk makan

sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri.

9. Cidera tidak terjadi.

10. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi, tidak terjadi

penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal.

11. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi, tidak ada lesi, eritema, pruritus,

abrasi ( lecet ), dan tidak adanya gangguan jaringan epidermis dan dermis12. Keefektifan koping individu tercapai, adanya pengungkapan

kemampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan, prilaku konstruktif terhadap

diri, klien mampu mengontrol dirinya, emosi klien terkontrol dan tidak adanya

depresi DAFTAR PUSTAKA

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Purnawan J. dkk, 1982.Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.

Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4. Jakarta.

EGC. 1995.

Syamsuhidayat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi

4, Buku II, EGC, Jakarta. FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,

Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,

Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,

Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.