LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

A. Pengertian

Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak

fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih

dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak.

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,

berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular,

Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :

1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan,

secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah

yang tidak adekuat.

Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda

klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau

global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan

perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau

kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen

pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

1

B. Etiologi

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu

dari empat kejadian yaitu:

1. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah

penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling

umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit

kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat

mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa

mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi

intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis

serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara

sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat

mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

2. Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-

cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau

hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan

kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah

karakteristik dari embolisme serebral.

3. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena

konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4. Haemorhagi serebral

a. Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan

bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini

biasanya

mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri

meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera

untuk mempertahankan hidup.

b. Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi

epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan

2

vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama

dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin

mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda

atau gejala.

c. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau

hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran

aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena

kongenital pada otak.

d. Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam

otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis

serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini

biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan

tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar,

makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk

penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

C. Klasifikasi Stroke

Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau

stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:

1. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark

a. Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA

merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan

sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,

dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24

jam.

b. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic

Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis

yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih

kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).

c. In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala

gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau

lebih.

3

d. Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke )

merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang

stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas

lanjut.

2. Stroke Haemorraghi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya,

yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak

(intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada

kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke

dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri

yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi

berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

D. Patofisiologi

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami

perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa

hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe

Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang

tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-

basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama .

Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara

mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada

pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka

perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar

akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah

hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih

tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh

pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas

terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang

lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat

foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,

4

hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi

perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi

pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan

pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang

relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan

menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase

otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik

akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di

daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang

keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka

resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada

perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan

volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %

tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf

Misbach, 1999).

E. Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:

1. Defisit Lapang Penglihatan

a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang

penglihatan), Tidak menyadari orang atau objek ditempat

kehilangan, penglihatan, engabaikan salah satu sisi tubuh,

kesulitan menilai jarak.

b. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam

hari, tidak menyadari objek atau batas objek.

c. Diplopia (Penglihatan ganda).

2. Defisit Motorik

a. Hemiparesis

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

5

b. Ataksia

Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan

kaki, perlu dasar berdiri yang luas.

c. Disartria

Kesulitan dalam membentuk kata.

d. Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

3. Defisit Verbal

a. Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin

mampu bicara dalam respon kata tunggal.

b. Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara

tetapi tidak masuk akal.

c. Afasia Global

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

d. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek

dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan

untuk berkonsentrasi ,alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional,

penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi,

menarik

diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

F. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):

1. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

6

a. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan

akhirnya menimbulkan kematian.

b. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke

stadium awal.

2. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)

a. Pneumonia: Akibat immobilisasi lama

b. Infark miokard

c. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali

pada saat penderita mulai mobilisasi.

d. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

3. Komplikasi Jangka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit

vaskular

perifer.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

2. Pemeriksaan laboratorium

H. Penatalaksanaan

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis

sebagai berikut:

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan

pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan

trakeostomi, membantu pernafasan.

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

7

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-

latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara

percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat

dibuktikan.

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intra arterial.

3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk

menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi

sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu

dengan membuka arteri karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

8

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya

terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

(Donna D. Ignativicius, 1995)

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus (Hendro Susilo, 2000)

6. Riwayat psikososial

9

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut.

b. Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi

biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

c. Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

d. Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena

kejang otot/nyeri otot

e. Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

f. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

tidak kooperatif.

g. Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun

pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

h. Pola reproduksi seksual

10

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,

antagonis histamin.

i. Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah

karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

j. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku

yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh

k. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan

obat kontrasepsi oral.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

b. Pemeriksaan integumen

1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan

jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di

samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama

pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus

bed rest 2-3 minggu

2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .

3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala : bentuk normocephalik

11

2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi

3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada

1) Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar

ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan

tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

1) Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang

lama, dan kadang terdapat kembung

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII

central.

2) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu

sisi tubuh.

3) Pemeriksaan sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi.

4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. (Jusuf

Misbach, 1999)

B. Diagnosa Keperawatan

12

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

suplai darah dan O2 ke otak.

2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologi, penurunan suplai

darah dan O2 ke otak, infark serebri

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuscular: paralisis hemiplegia dan hemiparesis,

parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal).

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan disartria , disfasia/

afasia, apraksia

5. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi

visual spasial dan kehilangan sensorik

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Perubahan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

penurunan suplai darah

dan O2 ke otak.

Setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan perfusi

jaringan otak dapat

tercapai secara

optimal/adekuat dengan

kriteria hasil :

1. Klien tidak gelisah

2. Tidak ada keluhan

nyeri kepala, mual,

kejang.

3. Pupil isokor, reflek

cahaya (+)

4. Tanda-tanda vital

normal (nadi: 60-

100x/menit, suhu:

36-36,7 ºC,

1. Berikan penjelasan

kepada keluarga klien

tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan

akibatnya

2. Anjurkan kepada klien

untuk bed rest total

3. Observasi dan catat

tanda-tanda vital dan

kelainan tekanan

intrakranial tiap dua

jam

4. Berikan posisi kepala

lebih tinggi 15-30

dengan letak jantung

( beri bantal tipis)

5. Anjurkan klien untuk

menghindari batuk

13

pernafasan 16-

20x/menit)

dan mengejan

berlebihan

6. Ciptakan lingkungan

yang tenang dan batasi

pengunjung

7. Kolaborasi dengan tim

dokter dalam

pemberian obat

neuroprotektor

Nyeri akut

berhubungan dengan

cedera

biologi,penurunan

suplai darah dan O2 ke

otak, infark serebri

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri pasien

berkurang / hilang

dengan kriteria hasil :

1. Melaporkan nyeri

berkurang/

terkontrol

2. Menunjukkan/

menggunakan

perilaku untuk

mengurangi

kekambuhan

1. Kaji keluhhan nyeri,

intensitas (skala 0-10),

karakteristik, lokasi,

lama, faktor yang

memperburuk dan

faktor yang

meredakan

2. Kaji atau hubungkan

faktor fisik atau emosi

dari keadaan klien.

3. Observasi adanya

tanda nyeri non

verbal, misal: ekspresi

wajah, posisi tubuh.

Gelisah, menangis

atau meringis,

menarik diri.

4. Instruksikan klien

untuk melaporkan

nyeri dengan segera

jika nyeri tersebut

muncul.

14

5. Anjurkan beristirahat

dalam ruangan yang

tenang

6. Kolaborasi

Berikan obat sesuai

indikasi, seperti

analgetik, misal :

asetaminofen, ponstan.

Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan keterlibatan

neuromuscular:

paralisis hemiplegia

dan hemiparesis,

parastesia,flaksid/parali

sis hipotonik (awal),

Setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan klien

mampu melaksanakan

aktivitas fisik sesuai

dengan kemampuannya

dgn kriteria hasil :

1. Tidak terjadi

kontraktur sendi

2. Bertambahnya

kekuatan otot

3. Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

1. kaji kemampuan

secara fungsional atau

luasnya kerusakan

awal dengan cara

teratur.

2. Ubah posisi minimal

setiap 2 jam

3. Lakukan latihan

rentang gerak aktif dan

pasif pada semua

ekstremitas

4. Evaluasi penggunaan

dari / kebutuhan alat

Bantu untuk

pengaturan posisi dan

atau pembalut selama

periode paralysis

spastic

5. tinggikan tangan dan

kepala.

6. posisikan lutut pada

posisi ekstensi.

7. pertahankan kaki pada

posisi netral dengan

15

gulungan atau bantalan

trokanter.

8. Bantu untuk

keseimbangan duduk.

(meninggikan kepala

tempat tidur, bantu

duduk ditepi tempat

tidur).

9. observasi daerah yang

terkena termasuk

warna, edema atau

tanda lain dari

gangguan sirkulasi

10. susun tujuan dengan

pasien/orang terdekat

untuk berpartisipasi

dalam aktivitas/latihan

dan mengubah posisi.

Kolaborasi :

11. konsultasikan dengan

ahli fisioterapi secara

aktif dan ambulasi

klien.

12. Berikan

obat relaksan otot,

antispasmodic sesuai

dengan indikasi.

(baklofen,dantrolen)

Kerusakan komunikasi

verbal berhubungan

dengan Disartria ,

Setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama ...x... jam

1. kaji tipe dan derajat

disfungsi.

2. bedakan antara afasia

16

disfasia/ afasia,

apraksia

diharapkan proses

komunikasi klien dapat

berfungsi secara

optimal dgn kriteria

hasil :

1. Terciptanya suatu

komunikasi

dimana kebutuhan

klien dapat

dipenuhi

2. Klien mampu

merespon setiap

berkomunikasi

secaraverbal

maupun isyarat

dengan disatria

3. mintalah pasien untuk

mengikuti perintah

sederhana, ulangi

dengan kata/kalimat

yang sederhana

4. tunjukkan objek dan

minta pasien untuk

menyebutkan nama

benda tersebut.

5. berikan metode

komunikasi

alternative

6. bicaralah dengan nada

normal dan hindari

percakapan yang

cepat

7. anjurkan

pengunjung/orang

terdekatmempertahan

kan usahanya untuk

berkomunikasi

dengan pasien.

8. hargai kemampuan

pasien sebelum terjadi

penyakit, hindari

“pembicaraan yang

merendahkan” pada

pasien atau membuat

hal-hal yang

menentang

kebanggaan pasien.

17

Kolaborasi:

9. konsultasikan dengan

rujuk ke ahli wicara

Perubahan sensori

persepsi berhubungan

dengan Disfungsi

persepsi visual spasial.

Setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama ...x... jam

diharapkan

meningkatnya persepsi

sensorik secara optimal

dgn kriteria hasil :

1. Adanya perubahan

kemampuan yang

nyata

2. Tidak terjadi

disorientasi waktu,

tempat, orang

1. lihat kembali proses

patologis kondisi

individual.

2. evaluasi adanya

gangguan pengelihatan.

3. dekati pasien dari

daerah penglihatan

yang norma.

4. ciptakan lingkugan

yang sederhana,

pindahkan perabotan

yang membahayakan.

5. kaji kesadaran sensorik,

seperti membedakan

panas/dingin,

tajam/tumpul posisi

bagian tubuh/otot rasa

persendian.

6. berikan stimulasi

terhadap rasa sentuhan,

seperti berikan pasien

suatu benda untuk

menyentuh, meraba.

7. lindungi pasien dari

suhu yng berlebihan,

kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.

8. bicara dengan tenang,

18

perlahan, dengan

menggunakan, kalimat

yang pendek.

Pertahankan kontak

mata.

9. lakukan validasi

terdapat persepsi.

berikan stimulasi

terhadap rasa sentuhan,

seperti berikan pasien

suatu benda untuk

menyentuh, meraba.

10. lindungi pasien dari

suhu yng berlebihan,

kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.

11. bicara dengan tenang,

perlahan, dengan

menggunakan, kalimat

yang pendek.

D. Implementasi

Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penurunan suplai darah dan O2 ke otak.

1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya

2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial

tiap dua jam

4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri

bantal tipis)

19

5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologi,penurunan

suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri

1. Kaji keluhhan nyeri, intensitas (skala 0-10), karakteristik, lokasi,

lama, faktor yang memperburuk dan faktor yang meredakan

2. Kaji atau hubungkan faktor fisik atau emosi dari keadaan klien.

3. Observasi adanya tanda nyeri non verbal, misal: ekspresi wajah, posisi

tubuh. Gelisah, menangis atau meringis, menarik diri.

4. Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri

tersebut muncul.

5. Anjurkan beristirahat dalam ruangan yang tenang

6. Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi, seperti analgetik, misal : asetaminofen,

ponstan.

Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuscular: paralisis hemiplegia dan hemiparesis,

parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal)

1. kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal

dengan cara teratur.

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

3. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

4. Evaluasi penggunaan dari / kebutuhan alat Bantu untuk pengaturan

posisi dan atau pembalut selama periode paralysis spastic

5. tinggikan tangan dan kepala.

6. posisikan lutut pada posisi ekstensi.

7. pertahankan kaki pada posisi netral dengan gulungan atau bantalan

trokanter.

20

8. Bantu untuk keseimbangan duduk. (meninggikan kepala tempat tidur,

bantu duduk ditepi tempat tidur).

9. observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema atau tanda lain

dari gangguan sirkulasi

10. susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam

aktivitas/latihan dan mengubah posisi.

11. Kolaborasi :

konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif dan ambulasi klien.

12. Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai dengan indikasi.

(baklofen,dantrolen)

Diagnosa : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria ,

disfasia/ afasia, apraksia

1. kaji tipe dan derajat disfungsi.

2. bedakan antara afasia dengan disatria

3. mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana, ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana

4. tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut.

5. berikan metode komunikasi alternative

6. bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat

7. anjurkan pengunjung/orang terdekatmempertahankan usahanya

untuk berkomunikasi dengan pasien.

8. hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit, hindari

“pembicaraan yang merendahkan” pada pasien atau membuat hal-hal

yang menentang kebanggaan pasien.

9. Kolaborasi:

konsultasikan dengan rujuk ke ahli wicara

Diagnosa : Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi

persepsi visual spasial.

1. lihat kembali proses patologis kondisi individual.

2. evaluasi adanya gangguan pengelihatan.

21

3. dekati pasien dari daerah penglihatan yang norma.

4. ciptakan lingkugan yang sederhana, pindahkan perabotan yang

membahayakan.

5. kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin,

tajam/tumpul posisi bagian tubuh/otot rasa persendian.

6. berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien

suatu benda untuk menyentuh, meraba.

7. lindungi pasien dari suhu yng berlebihan, kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.

8. bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan, kalimat yang

pendek. Pertahankan kontak mata.

9. lakukan validasi terdapat persepsi. berikan stimulasi terhadap rasa

sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh,

meraba.

10. lindungi pasien dari suhu yng berlebihan, kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.

11. bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan, kalimat yang

pendek.

E. Evaluasi

1. Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal/adekuat

2. Nyeri berkurang atau terkontrol

3. Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

4. Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

5. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal

6. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

7. Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi

8. Klien tidak mengalami konstipasi

9. Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya

10. Jalan nafas tetap efektif

11. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien

22

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah. Jakarta:EGC

Underwood,J.C.E.(1999).Patologi Umum dan Sistematik.Edisi 2.Jakarta:EGC

http://nursingart.blogspot.com/2008/08/askep-klien-stroke.html

23

24