LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

PADA PASIEN DENGAN HPERTENSI EMERGENSI DI

R.FLAMBOYAN RSU TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :

AGUNG SANTOSO,S.Kep

NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI KEPALA

DI R. FLAMBOYAN RS. TUGUREJO SEMARANG

I. PENGERTIAN

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori

subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan

II. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI

Berdasarkan penyebab, nyeri dapat disebabkan oleh rangsang mekanis (tusuk,

tembak, potong), listrik, termal (panas) atau kimia

III. KLASIFIKASI

Nyeri dibagi dalam 2 kategori, yaitu :

1. Nyeri Akut

Awitan : timbulnya mendadak.

Tujuan : mengindikasikan bahwa kerusakan atau

2. cedera telah terjadi

Intensitas : ringan s.d. berat

Durasi : durasi singkat (dari beberapa detik

3. sampai 6 bulan)

4. Nyeri Kronik

Tujuan : -

Awitan : terus menerus atau intermiten

Intensitas : ringan s.d. berat

Respon tingkah laku terhadap nyeri

1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan

gerakan jari & tangan

5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,

Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd

aktivitas menghilangkan nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat

berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis.

Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk

merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat

tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan

perhatian terhadap nyeri.

IV. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon

nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah

patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam

nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang

harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal

jika nyeri diperiksakan.

b. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan

dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas

kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

c. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap

nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah

akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak

mengeluh jika ada nyeri.

d. Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan

bagaimana mengatasinya.

e. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat

dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi

dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided

imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

f. Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan

seseorang cemas.

g. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri

yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah

tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam

mengatasi nyeri.

h. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi

nyeri.

i. Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga

atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

1. :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah

dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas

panjang dan distraksi

:Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

V. PATOFISIOLOGI/PATWAY

Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak

dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf

simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla

spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor

dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis

ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan

merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan

dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor

seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap

rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap

norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah

sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan

tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang

menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,

yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang

mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin

merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,

suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh

korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,

menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua factor ini cenderung

mencetuskan keadaan hipertensi.

Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional pada

system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi

pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan

ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya

menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,

aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah

yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang

jantung dan peningkatan tahanan perifer ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

VI. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit

serebrovaskuler

Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu

dingin

3. Integritas Ego

Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress

multipel

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan

yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara

4. Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

5. Makanan / Cairan

Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak

dan kolesterol

Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema

6. Neurosensori

Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut,

gangguan penglihatan, episode epistaksis

Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal

optik

7. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri

abdomen

8. Pernapasan

Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea

nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok

Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas

tambahan, sianosis

9. Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural

10. Pembelajaran/Penyuluhan

Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,

penyakit ginjal

Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan

afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular

Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia

miokard

Intervensi keperawatan :

1) Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat

2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

3) Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas

4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

5) Catat edema umum

6) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.

7) Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi

8) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan

9) Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher

10) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

11) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

12) Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

13) Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi

Hasil yang diharapkan :

Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD

Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima

Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil

2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat

Intervensi keperawatan :

1) Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

2) Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan

3) Batasi aktivitas

4) Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin

5) Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan

6) Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi

nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi

Hasil yang diharapkan :

Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman

3. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan

gangguan sirkulasi

Tujuan : sirkulasi tubuh tidak terganggu

Intervensi :

1) Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur

2) Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan

pemantau tekanan arteri jika tersedia

3) Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan

4) Amati adanya hipotensi mendadak

Ukur masukan dan pengeluaran

5) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan

6) Ambulasi sesuai kemampuan; hibdari kelelahan

Hasil yang diharapkan :

Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan

dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing,

nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.

Haluaran urin 30 ml/ menit

Tanda-tanda vital stabil

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

penyakit dan perawatan diri

Tujuan ;Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi

Intervensi :

1) Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur

2) Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress

3) Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu pemberian, tujuan dan

efek samping atau efek toksik

4) Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan

dokter

5) Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk dilaporkan dokter :

sakit kepala, pusing, pingsan, mual dan muntah.

6) Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil

7) Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan mengangkat berat

8) Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium sesuai pesanan

9) Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan yang tepat, jumlah

yang diperbolehkan, pembatasan seperti kopi yang mengandung kafein, teh

serta alcohol

10) Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan

Hasil yang diharapkan :

Pasien mengungkapkan pengetahuan dan ketrampilan penatalaksanaan perawatan dini

Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo, R. Boedhi. Buku Ajar Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut ), Jakarta :

Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1999

2. Wahjudi Nugroho, Keperawatan gerontik, Jakarta : EGC ; 2000

3. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.

Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku

asli diterbitkan tahun 1989)

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease

processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli

diterbitkan tahun 1992)

5. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2001

6. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

7. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

8. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical –

surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku

asli diterbitkan tahun 1996)

9. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ;

2000

10. Heni Rokhaeni, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta,

Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional Harapan

Kita; 2002

11. Reeves, Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medika ;2001

12. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines

for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta:

EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

13. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

14. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;

2001