1. Makroskopis vesica biliaris Vesica biliaris adalah suatu kantong berbentuk buah pir yang terletak dibawah permukaan hepar.Vesica biliaris memiliki kapasitas 30-50 ml dan menyimpan empedu dan memekatkan empedu dengan mengabsorpsi air.Vesica biliaris dibagi menjadi 3 :a. FundusDikelilingi dan menonjol dibawah margo inferior hepatis, tempatnya berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi cartilage costalis IX dextra.b. CorpusBerhubungan dengan facies viseralis hepatis dan mengarah keatas, kebelakang, dan kekiri.c. CollumBersambung dengan duktus cystikus, yang kembali kedalam omentumminus dan bergabung dengan duktus hepatikus communis, membentuk ductus choledocus (biliaris).Batas-batas :Anterior : Dinding anterior abdomen dan permukaan inferior hepar.Posterior : colon transversum, bagian pertama dan kedua duodenum.Vaskularisasi :A.cystica cabang a.hepatica dextra mendarahi vesica biliarisV.cystica bermuara langsung kedalam V.portaAliran limfe :Limfe bermuara kedalam nodus cysticus yang terletak didekat collum vesica biliaris.

Innervasi :Nervus vagus simpatis dan parasimpatis membentuk pleura coeliacus.

VESICA FELLEA

Anatomi Vesica FelleaVesica fellea merupakan kantung berbentuk labu yang melekat pada bagian bawah lobulus kanan hati; ujung buntunya atau fundus menonjol di bawah pinggir inferior hati.Vesica fellea berukuran 10x4 cm. Dengan bagian-bagiannya yaitu: corpus, fundus, dan collum yang meneruskan sebagai duktus cysticus. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hepar berasal dari ducti biliferi akan berkumpul dalam ductus hepaticus communis yang melanjutkan menjadi ductus cysticus yang bermuara dalam vesica fellea. Cairan empedu yang dibutuhkan untnuk pencernaan akan disalurkan melalui ductus choledochus dan bermuara dalam duodenum.Histologi Vesica Fellea

Dinding Vesica Fellea

1. Tunica MucosaBagian dinding ini mudah mengalami kerusakan post mortem, maka pembuatan sediaan vesica fellea sangat sulit. Tunica mucosa melipat-lipat membentuk rugae pada permukaan. Pada liatan yang besar akan terdapat lipatan-lipatan yang lebih kecil. Lipatan-lipatan tersebut akan mendatar apabila vesica fellea berisi penuh. EpitelTerdiri atas selapis sel silindris tanpa sel piala. Sel-selnya mempunyai inti oval dengan bbutir-butir kromatin halus. Inti terdapat di bagian basal sel. Pada permukaan sel terdapat banyak microvilli. Lamina PropriaSebagai jaringan pengikat di bawah pitel. Tidak diketemukan kelenjar kecuali pada collum yang berbentuk tubulo alveolar dengan sel-sel yang berbentuk kuboid jernih, dengan inti gelap terdesak ke basal. Kelenjar ini menghasilkan mucus

2. Tunica MuscularisTerdiri atas anyaman serabut-serabut otot polos yang berjalan sirkuler, longitudinal dan menyerong dengan disertai serabut-serabut elastis.

3. Tunica PerimuscularisMerupakan jaringan pengikat agak padat yang membungkus seluruh vesica fellea dan melanjutkan diri kedalam jaringn interlobular hepar. Di dalamnya banyak mengandung serabut-serabut elastis dengan beberapa fibroblast, sel lemak, sel limfoid, pembuluh darah, pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf.

4. Tunica SerosaBagian vesica fellea yang tidak menempel pada permukaan hepar dibungkus oleh peritoneum yang melanjutkan diri membungkus hepar. Peritoneum yang menutupi vesica fellea merupakan tunica serosa.

Vesicsa fellea pada collumnya melanjutkan diri sebagai ductus cysticus. Pada permukaan dalamnya terlihat lipatan-lipatan yang disebut valvula spiralis heister yang disebabkan karena penebalan sebagian dari tunica mucularis luarnya.

Histofisiologi Vesica Fellea

1. Vesica fellea dipergunakan untuk menampung dan menyimpan empedu yang dihasilkan oleh hepar terutama pada waktu pencernaan lemak. Cairan empedu disalurkan dari vesica fellea melalui ductus cholodochus ke dalam duodenum. Hal ini disebabkan kontraksi otot-otot vesica fellea yang dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin yang ikeluarkan oleh tunica mucosa usus dibawa melalui darah ke otot-otot vesica fellea.

2. Terdapat pengangkutan aktif ion Na ke dalam celah-elah iantara sel epitel vesica fellea yagn diikuti transpor air dari cairan empedu ke dalam celah interseluler. Akibatnya cairan empedu akan lebih pekat.

3. Sekresi mukus oleh kelenjar-kelenmjar yang terdapat dalm collum.

PANCREAS

Anatomi PankreasPancreas merupakan kelenjar campuran pada system digestive yang tarbesar setelah hepar.

Terdiri atas dua bagian, yaitu:- Kelenjar eksokrin- Kelenjar endokrin

Pankreas terdapat retro peritoneal yang melintang dari bagian kanan menyerong ke kiri atas diantara duodenum. Ujung kiri yang disebut cauda pankreatis menempel pada lien.

Ukuran pada prang dewasa yaitu: Panjang 2030 cm Berat 60160 cm

Bagian-bagiannya yaitu: Caput pankreatis Corpus pankreatis Caudal pankreatis

Kelenjar Eksokrin

Kelenjar ini terdiri dari gabungan kelenjar acinus yang membentuk lobulus dan digabungkan masing-masing oleh jaringan pengikat longgar yang dilalui oleh pembuluh darah, pembuluh limfe, serabut dan saluran keluar kelenjar-kelenjarnya.Tiap asiunus dibentuk oleh selapis sel yang berbentuk piramidal yang pada bagian basalnya bertumpu pada anyaman retikuler. Bagian puncaknya membatasi lumen membesar berisi sekret. Diantara sel asini tadi terdapat kapiler sekretoris yang bermuara dalam lumen kelenjar.Di daerah basal terlihat gambaran bergaris-garis yang merupakan granular endoplasmik retikulum yang saling beranyaman tampak basofil. Daerah supranuklear terlihat butir-butir sekresi yang asidofil, butir-butir sekresi ini berisi enzim-enzim proteolitik, lipolitik dan penghancur karbohidrat. Diantara butir-butir terlihat celah-celah yang sebenarnya adalah kompleks golgi.

Struktur HalusNukleus tampak dibatasi oleh membrana nuklearis yang rangkap dengan di sana-sini terdapat porus nuklearis. Di dalamnya terdapat 12 nukleoli yang jelas dengan di tengah-tengahnya kurang padat (ini yang menyebabkan warna eosinofil pada sediaan biasa)Pada bagian basal sel asiner terdapat banyak sekali granular endoplasmik retikulum yang berjalan sejajar dan saling berhubungan.Dalam sitoplasma terdapat pula ribosom yang bebas. Riboson tersebut yang menyebabkan warna basofil.Mitokondria tidak begitu banyak terdapat. Sebagian besar terdapat di bagian basal sel di antara granular endoplasmik retikulum. Kompleks golgi terletak di daerah supranuklear yang bermacam-macam bentuknya.Butir-butir sekresiu yagn telah terbentuk berkumpul di puncak sel. Butir-butir sekresi ini diliputi membran yang permukaannya halus.

Saluran Keluar

Saluran keluar dimulai dalam asinus sebagai sel-sel sentreasiner yaitu sel saluran kelenjar yang masuk ke dalam asinus. Dapat pula dimulai dari duktus ternalatus yang kemudian menjadi duktus interlobularis.Duktus interlobularis mempunyai dinding berepitel silindris pendek selapis yang bertumpu pada bagian retikulum di bawahnya.Duktus pankreatikus warsungi merupakan saluran keluar utama pankreas. Duktus ini dimulai dari cauda pankreatis berjalan melintang sepanjang pankreas dan menerima saluran-saluran yang lebih kecil sepanjang perjalanannya. Kadang-kadang saluran utama ini bermuara sendiri di dalam duodenum pada ampula vateri. Sebelah cranial dari duktus ini terdapat duktus accessorius Santorini. Saluran ini mempunyai epitel silindris selapis yang diperkuat oleh jaringan pengikat padat.

Tempat penyimpanan ( 50 ml) dan pemekatan empedu (reabsorbsi air dan mineral). -Empedu disekresi secara kontinyu oleh sel hepar kosong : mukosa membentuk lipatan.-Ada makanan (lemak) di duodenum refleks kontraksi kandung empedu (dipengaruhi hormon kolesistokinin - disintesa sel di epitel usus halus).-Bentuk seperti buah peer.-Letak : dilekukan permukaan bawah lobus kanan hati.-T.d : fundus, korpus dan leher.-Berhubungan dgn duktus koledokus melalui duktus sistikus.Tunika mukosa.- Epitel kolumner selapis yg tinggi dgn mikrovilli.- Sitoplasma merah pucat, inti oval di basal.- Lamina basal yg halus.- Lamina propria : t.d jaringan ikat, banyak pembuluh darah.- Invaginasi epitel ke lamina propria membentuk kelenjar tubuloasiner mukus terinfeksi peradangan kronis.-Sub mukosa tidak ada.-Tunika muskularis.- Serabut otot polos tebal sirkuler, longitudinal dan oblig.Lapisan jaringan ikat perimuskuler yang ditutupi serosa (peritonium).- Berkembang baik, jaringan ikat padat kolagen menyambung dgn kapsul hati Kapsula Gibsson.- Berisi pembuluh darah dan limfe.-Leher membran mukosa membentuk lipatan spiral dgn serat otot polos sbg pusatnya disebut katub spiral Heister fs : mencegak perubahan mendadak pada kapasitas VF oleh perubahan tekanan.

Sinus Rockitansky Aschoff : - Invaginasi epitel menembus lapisan otot dan mencapai jaringan ikat perimuskuler. - Bukan kelenjar. Awal pengaruh patologik pada dinding VF.

-Duktus Luschka :- Lapisan jaringan ikat yg berbatasan dgn permukaan hati.- Bermuara ke duktus biliaris (epitel = epitel ductus biliaris intrahepatik).- Tidak pernah bermuara ke VF duktus biliaris aberans embrional.-VF Duktus sistikus bergabung dgn duktus hepatikus komunis duktus koledokus (lapisan = VF).-Valvula spiralis Heister : Lipatan mukosa dekat leher duktus sistikus.

Pembentukan bilirubin :Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial. Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatos lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua. Satu gr hemoglobin dapat menghasilkan 35mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo, yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

Transportasi :Bilirubin indirek kemudian dicta oleh albumin. Sel parenkim hepar mempunyai cara selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses 2 arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak. Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

Konjugasi :Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronide transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Ada 2 enzim yang terlibat dalam sntesis bilirubin diglukoronide. Pertama-tama ahila uridin difosfat glukoronide transferase (UDPG) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide. Sntesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanlikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar.

Ekskresi :Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi direk yang larut dalam air dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usu bilirubin direk ini tidak diabsorbsi, sebagian kescil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Daftar Pustaka Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Perinatologi, dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. FKUI. Jakarta. 2010.

Proses Pembentukan Bilirubin dan BiliverdinDalam keadaan fisiologis, masa hidup eritrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 1-2108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, di mana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa. Apoprotein dari hemoglobin dihidrolisis menjadi komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzim yang kompleks yaitu heme oksigenase yang merupakan enzim dari keluarga besar sitokrom P450. Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan metena membentuk biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali reaksi reduksi dan oksidasi, reaksi-reaksi ini memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe3+ yang dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena dan biliverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hijau akan direduksi oleh biliverdin reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil menjadi rantai metilen antara cincin pirol III IV dan membentuk pigmen berwarna kuning yaitu bilirubin.

3. Faktor yang mempengaruhi bilirubina. Masa Rata-rata Hidup EritrositMasa hidup eritrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 1-2108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa. Namun pada rata-rata masa hidup eritrosit yang cepat akan mempengaruhi pembentukan bilirubin menjadi meningkat dari jumlah normal.b. Berat BadanBerat badan akan mempengaruhi pembentukan bilirubin dalam kondisi faal, orang dewasa sehat setiap jam 1-2 x 108 eritrosit dihancurkan. Namun pada seseorang dengan berat 70 kg mempertukarkan sekitar 6 gram hemoglobin.c. Obat-obatanAda beberapa obat yang telah terbukti berpengaruh dalam ambilan bilirubin oleh hati, asam fiavas pidat, novobiosin, dan zat warna kolesistogiatik. Jika obat-obatan ini dihentikan maka ikterus dan hiperbilirubin menghilang selain ambilan di hati juga mempengaruhi konjugasi bilirubin.d. Enzim Enzim juga memegang peranan penting pada metabolism bilirubin karena ada beberapa bagian pembentukan bilirubin yang melibatkan enzim misalnya heme oksigenase yang berfungsi dalam katabolisme, heme juga ada yang disebut biliverdin reduktase untuk mereduksi jembatan metin antara pirol III & IV ke gugus metilen untuk menghasilkan bilirubin.e. Enzim Tranpor TerfasilitasiSistem ini memungkinkan tercapainya keseimbangan antara kedua sisi membrane hepatosit karena penyerapan bilirubin bergantung pada pengeluaran bilirubin melalui jalur metabolic berikutnya.f. Sel HepatositHepatosit juga merupakan bagian penting dalam pembentukan bilirubin, karena bilirubin bersifat nonpolar hepatosit ini mengubah bilirubin menjadi bentuk polar yang mudah diekskresikan ke dalam empedu dengan menambah molekul glukoronat ke senyawa ini, proses ini dinamakan konjugasi.g. Sinar matahariSinar matahari mengandung sinar biru hijau yang dapat mengubah bilirubin indirect menjadi bilirubin yang lebih mudah di buang.

Sirkulasi EnterohepatikSekitar 94% garam empedu di reabsorpsi ke dalam darah dari usus halus, kurang lebih setengahnya mengalami difusi melalui mukosa bagian awal usus halus dan sisanya melalui proses transpor aktiv melewati mukosa usus pada bagian distal ileum. Garam empedu lalu masuk ke darah portal dan di teruskan kembali ke hati. Pada sampai mencapai hati , ketika pertama lewat melalui sinusoid-sinusoid, garam empedu di absorpsi kembali hampir eluruhnya kembali ke dalam sel-sel hati dan kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu. (Guyton, 2014)Dengan cara ini, sekitar 94% dari semua garam empedu di sirkulasikan kembali ke dalam empedu, sehingga rata-rata garam ini akan mengalami sirkulasi sebanyak 17 kali sebelum di keluarkan bersama tinja. Sejumlah kecil garam empedu di keluarkan ke dalam tinja akan di ganti dengan sejumlah garam empedu baru yang di bentuk secara terus menerus oleh sel-sel hati. Sirkulasi ulang garam empedu ini di sebut sebagai sirkulasi entero hepatik garam-garam empedu. ( Guyton, 2014)Jumlah garam empedu yang di sekresikan setiap harinya bergantung pada tersedianya garam-garam empedu semakin banyak garam empedu pada sirkulasi enterohepatik (bisanya sekitar 2,5 gram) makin besar kecepatan empedu di sekresikan. Tentu saja, percernaan garam empedu beberapa ratus milimeter perhari. ( Guyton, 2014)Bila fistula empedu mengosongkan garam-garam empedu selama beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga garam empedu tidak dapat di reabsopsi dari ileum. Hati akan meningkatkan produksi garam-garam empedu 6-10 kali lipat, yang meningkatkan sekresi empedu kembali normal. Keadaan ini memperlihatkan bahwa kecepatan sekresi garam empedu hati sehari-hati di kontrol secara aktif oleh tersedianya ( atau kurangnya) garam empedu dalam sirkulasi enterohepatik. (Guyton, 2014)

(Paulsen, 2014)

Guyton dan hall, 2014, buku ajar fisisologi kedokteran edisi 12, saunder elsevier. Singapore.Paulsen. F, J. Waschke, 2014, sobotta altas anatomi manusia organ dalam jilid 2 edisi 23. EGC. Jakarta