LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. S Tgl Lahir/Umur : 15-11-1986/ 27 Tahun Jenis Kelamin: laki-laki Nomor RM: 616176 Alamat: Bara-Barayya no.12 Makassar Pekerjaan : TNI AD Suku: Bugis Sinjai Tgl masuk RS: 13 Januari 2014 Ruangan: Infection Center, Lantai 3

B. ANAMNESIS (18-1-2014)Anamnesis : HeteroanamnesisKeluhan Utama : batukAnamnesis terpimpin : dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit , Batuk disertai lendir berwarna putih kental . Nyeri dada kanan bila batuk dan disertai sesak nafas .Sesak terjadi sesaat setalah batuk, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca dan dipengaruhi oleh perubahan posisi. Demam ada kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit , naik turun , menggigil ada , sakit kepala tidak ada, Pasien juga mengeluh banyak bercak putih di lidah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan dirasakan semakin membanyak. mual ada, muntah ada frekuensi 7 kali dalam sehari dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit berisi makanan dan air , nyeri ulu hati ada , Pasien merasa berkeringat banyak pada malam hari kurang lebih 1 bulan terakhir. nafsu makan menurun, penurunan berat badan ada dirasakan dalam waktu 1 bulan terakhir, dirasakan menurun sebesar 10 kg.

BAB : biasa , warna kuning, BAK : kesan lancar, warna kuningRPS : Riwayat batuk disertai darah pernah dirasakan sekitar 2 tahun yang lalu dan minum obat 6 bulan secara teratur samapai selesai. Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada Riwayat DM tidak ada Riwayat merokok ada 1 bungkus per hari Riwayat minum Alkohol ada sekitar 2 tahun yang lalu dan saat ini sudah tidak pernah Riwayat bertugas di papua ada 5 tahun yang lalu Riwayat seks Bebas ada saat di papua Riwayat mengonsumsi narkotik dan sejenisnya disangkal. Riwayat menggunakan tatto ada di tangan kiri Riwayat keluarga dengan keluhan bercak putih dilidah yang sama dengan pasien ada yaitu istri pasien yang telah meninggal. Riwayat kontak dengan anggota keluarga yang mempunyai keluhan batuk-batuk lama ada . Anggota keluarga tersebut batuk tidak disertai darah, tidak diketahui apakah anggota keluarga tersebut pernah minum 6 bulan atau tidak.

C. STATUS PRESENT

Sakit Sedang

Status Gizi

BB : 48 KgTB : 171 cmIMT : 17,14 Kg/mm2 (kurang)

Composmentis

D. TANDA VITAL Tekanan darah : 120/70 mmH20 Nadi (arteri radialis) : 84 x/menit, reguler Pernapasan : 20x/menit, tipe torakoabdominal. Suhu axilla : 38,70C

E. PEMERIKSAAN FISIS KepalaEkspresi : biasaSimetris muka: simetris kiri = kananDeformitas: (-)Rambut: hitam, lurus, sukar dicabut MataEksoptalmus/Enoptalmus: (-), gerakan : dalam batas normalTekanan bola mata: dalam batas normalKelopak mata: Edema (-)Konjungtiva : Anemis (-)Sklera : Ikterus (-)Kornea: Refleks (+) jernihPupil: isokor, diameter 2,5/2,5 reflex cahaya (+) TelingaTophi: (-)Nyeri tekan di processus mastoideus: (-)Pendengaran: tinnitus (-), otore (-) HidungPerdarahan: (-)Sekret: (-) MulutBibir: kering (+), sianosis (-)Gigi geligi: tidak dilakukan pemeriksaan,Gusi: perdarahan (-)Tonsil: hiperemis (-), pembesaran (-)Farings: hiperemis (-)Lidah: nampak bercak putih kehijauan LeherKelenjar getah bening: tidak ada pembesaranKelenjar gondok: tidak ada pembesaranDVS: R -2 cmH2OPembuluh darah: bruit (-)Kaku kuduk: (-)Tumor: (-)

ThoraxInspeksi: Simetris kiri = kananPalpasi: Massa Tumor (-), Nyeri tekan (-),Perkusi: Batas paru hepar pada sela iga V atau VIAuskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi Tambahan : Ronki basah:++

+-

+ -

Wheezing :--

--

--

CorInspeksi: Ictus cordis tampak di sela iga V linea midclavicularis kiri Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V linea midclavicularis kiri Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal Batas atas : Intracostal 3 kiri Batas Kanan : linea parasternal kiri Batas Kiri : linea midclavicularis kiriAuskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-) AbdomenInspeksi: Datar , ikut gerak nafas Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), Hati : tidak teraba Limpa : tidak terabaPerkusi: Tympani Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : udem (-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin (13/01/2014)Jenis PemerikaanHasilNilai Rujukan

DARAH RUTIN

WBC5.32 x 103/uL4 - 10 x 103/uL

RBC4.63 x 106/uL46 x 106/uL

HGB12.2 g/dL12.5 16.0 g/dL

HCT34,7 %37.0-48.0 %

MCV74,9 pl80 97 fl

MCH26,3 pg26.5 33.5 pg

MCHC35,2 g/dl31.5 35 g/dl

PLT269 x 103/uL150-400x 103/uL

NEU4.11 %52.0-75.0

LYM0.55 %20.0-40.0

MON0.64 %2.00-8.00

Kimia Klinik 13/01/2014Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

KIMIA DARAH

GDS102mg/dl140mg/dl

Natrium 135136-145 mEq/L

Kalium2,63.5-5.0 mEq/L

Cloride102 95-105 mEq/L

SGOT22