laporan kasus urologi

5/25/2018 LAPORAN KASUS UROLOGI

1/11

1

LAPORAN KASUS 1 UROLOGI

Oleh :

Ni Kadek Putri Dwi Jayanti

Dosen Pembimbing :

dr. Pandu Ishak Nandana, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014


2/11

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. IJenis kelamin : Laki-laki

Umur : 63 tahun

Alamat : Bima

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Menikah

Suku : Bima

Agama : Islam

No. RM : 115623

Tgl MRS : 15 April 2014

Tgl Pemeriksaan : 18 April 2014

II. ANAMNESISKeluhan Utama :perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh perut yang membesar sejak 2 tahun. Awalnya pasien sering mengeluh

nyeri pada pinggangnya yang dirasakan hilang timbul, saat ini keluhan itu nyeri pada

pinggangnya sudah tidak dirasakan lagi, namun perutnya makin lama makin membesar

dan terkadang nyeri. Keluhan muntah pernah dirasakan pasien sehari SMRS, frekuensi 1

kali dan berisi makanan. Pasien juga mengeluh sudah tidak BAB sudah 4 hari yang lalu,

kentut (+) . Selain itu pasien juga mengeluh jarang kencing sejak 5 hari, keluhan

kencing berpasir(-), kencing keluar darah (-), nyeri saat kencing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Nyeri pinggang kanan (+) 2 tahun yang lalu Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (+) sejak tahun 2002, sakit kuning (-),

sakit jantung (-), asma (-), keluhan saluran kencing lain (-)


3/11

3

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa (-), riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-), sakit kuning (-), sakit

jantung (-), asma (-), keluhan saluran kencing lain (-)

Riwayat Alergi : (-)

III. PEMERIKSAANFISIKStatus Generali s

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,7oCStatus Lokalis

KEPALA Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Malar rash : (-) Parese N. VII : (-) Nyeri tekan kepala : (-) Massa : (-)

MATA Simetris, alis normal Exopthalmus (-), edema palpebra (-), nistagmus (-), ptosis (-), strabismus (-)


4/11

4

Konjungtiva anemis (-), hiperemia (-/-) Sclera icterus (-) Pupil isokor 3 mm, bulat, refleks pupil (+/+) Kornea normal, lensa normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata ke segala arah normal Nyeri (-) pada penekanan

TELINGA Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan Lubang telinga : normal, secret (-/-) Nyeri tekan : (-/-) Peradangan pada telinga : (-) Pendengaran : kesan normal

HIDUNG Simetris Deviasi septum : (-/-) Perdarahan : (-/-) Secret : (-/-) Penciuman : kesan normal

MULUT

Simetris

Bibir : kering (+), sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lipsbreathing(-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),

kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)

Gigi : karang gigi (-)

Mukosa : normal


5/11

5

LEHER Deviasi trakea : (-) Kaku kuduk : (-) Scrofuloderma : (-) Pembesaran KGB : (-) Pembesaran kel. thyroid : (-) Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)

THORAKSInspeksi:

Bentuk dan ukuran dada simetris Pergerakan dinding dada simetris Permukaan dada dalam batas normal, iktus kordis tidak tampak Penggunaan otot bantu nafas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen

aktif (-)

Tulang iga dan sela iga : simetris Fossa supraclavicularis dan infraclavicularis kiri simetris, fossa jugularis: tidak ada

deviasi trakea

Tipe pernapasan : torako-abdominal, 20 x/menitPalpasi:

Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), iktus kordis teraba di ICS V lineamidklavikula sinistra, thrill (-)

Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-) Pergerakan napas simetris Fremitus vokal simetris

Perkusi:

Sonor di kedua lapang paru


6/11

6

Batas paru-jantung :o Batas kanan : ICS II parasternal dekstrao Batas kiri : ICS V midklavikula sinistra

Batas cairan : (-)Auskultasi:

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo :

o Suara napas vesikuler (+/+)simetriso Suara napas tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMENInspeksi:

Distensi (+), darm countuor (-), darm steifung (-). Permukaan kulit: vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-),

skar/sikatrik (-)

o Auskultasi: Bising usus (+) normal Metallic sound(-)

o Bising aorta (-)Perkusi:

Orientasi : pekak pada abdomen dextra Organomagali :hepatomegali (-), splenomegali (-) Nyeri ketok :(-) Shifting dullness :(-)

Palpasi:

Nyeri tekan (-) Lien dan hepar tidak teraba


7/11

7

Ren teraba Tes undulasi (-) Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas (-) Ekstremitas atas/bawah: Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik. Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.

STATUS UROLOGI

Costo-Vertebrae Angle (CVA) :massa (+) di Kanan, nyeri tekan (+/+), nyeriketok (+/+)

Suprapubik :massa (-), nyeri tekan (-) Genitalia Eksterna :tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

IV. RESUMEV. Tn.I, laki-laki usia 63 tahun,mengeluh perut yang membesar sejak 2 tahun. Awalnya

pasien sering mengeluh nyeri pada pinggangnya yang dirasakan hilang timbul, saat ini

keluhan itu nyeri pada pinggangnya sudah tidak dirasakan lagi, perutnya makin lama

makin membesar dan terkadang nyeri. Keluhan muntah pernah dirasakan pasien sehari

SMRS, frekuensi 1 kali dan berisi makanan. Pasien juga mengeluh sudah tidak BAB

sudah 4 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh jarang kencing sudah 5 hari.

Vital sign:

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit, reguler, kuat angkat

Respirasi : 20 kali/menitSuhu : 36,7oC

Dari pemeriksaan fisik didapatkan abdomen distensi, ren kanan teraba nyeri tekan

dan nyeri ketok di daerah costo-vertebra angle kanan dan kiri, masa (+) di kanan.

VI. DIAGNOSIS KERJAObservasi distensi abdomen et causa suspect Hidronefrosis + batu renal dextra


8/11

8

VII.DIAGNOSIS BANDINGAbses Renal, Tumor Renal dan Kista Renal

VIII.USULAN PEMERIKSAAAN~ Laboratorium :

Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT) Pemeriksaan Elektrolit Pemeriksaan Urine Lengkap

~ Radiologi : Pemeriksaan BNO Pemeriksaan USG Urologi (Ginjal, Buli-Buli, Prostat) Pemeriksaan CT Scan abdomen

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG~ Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 15/04/2014)

Parameter Hasil Lab Nilai Normal

HGB 11,4 L : 12,017,4 g/dL

RBC 0,49 L : 1,3 4,0 [103/L]

HCT 34,6 L : 36-52 [%]

WBC 11,5 5,010,0 [10^3/ L]

PLT 236 150-400 [10^3/ L]

GDS 271 100mg%

Kreatinin 5,7 L : 0,91,3 mg/dL

Ureum 103,6 17-43 mg/dL


9/11

9

~ Pemeriksaan BNO

~ Pemeriksaan USG Urologi

Kesan :

1. Gambaran massa pada ginjal kanan dipole atas sampai bawah disertai severehidronefrosis kanan cenderung maligna

2. Proses kronik ginjal kiri disertai nefrolitiasis kiri dipole tengah ukuran 0,87cm3. BPH (volume 40 cm3) dengan kalsifikasi prominen

~ CT Scan


10/11

10

X. DIAGNOSIS AKHIR1. Hidronefrosis dextra grade IV + batu renal multipel dextra et sinistra2. CKD

XI.RENCANA TERAPI Terapi CKD :

Valsartan 1x50mg

Apidra 16-16-16

Lantus 0-0-4

Asam folat 2x2Lenal Ace 3x1

Alinamin F 3x1

Laxadine 3x1

Cuci darah setelah 2-3 hari post op

Terapi Batu ginjalPro nefrolitotomi

XII.PROGNOSISDubia ad bonam

XIII.TEMUAN INTRAOPERASI Dilakukan Nefrotomi didapatkan :

~ Jelly intra renal (kental, bening, kekuningan) 3000 cc +darah 1000ccdalam lobus-lobus ginjal

~ Batu ginjal dextra multipel~ Parenkim ginjal fibrotik.


11/11

11

laporan kasus urologi

Documents