LAPORAN KASUS

UJIAN MAYOR

Oleh :

Handri Yanto

406117030

Pembimbing :

dr. Azir Artanto, Sp.OT,FICS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH DAN ANESTESI

RSUD KABUPATEN KUDUS

2012

I. SUBYEKTIF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Umur : 87 th

Alamat : Rendeng

Pekerjaan : Pensiunan TNI

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

No RM : 355254

Dirawat di : Cempaka 1

MRS : 04-11-2012

Status : Pasien Askes,Kelas IIA

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan anak pasien

pada 04 –11 – 2012 di IGD RSUD Kudus

Keluhan Utama : nyeri paha kiri

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan paha kiri nyeri.Pasien

mengalami nyeri paha kiri bagian sejak malam hari sebelum masuk IGD,akibat

terjatuh duduk ketika pasien sedang melepaskan celana waktu mandi sore harinya.

Pasien terjatuh dengan paha kiri sebelah luar membentur bagian lantai kamar

mandi,setelah itu pasien merasakan nyeri di paha kiri, bengkak,berwarna kebiruan,

dan tidak mampu digerakkan. Pasien tetap sadar, pusing (-), muntah(-),mual (-),nyeri

perut (-),nyeri dada (-),sesak napas (-), demam (-).Selama ini pasien memang tidak

stabil jika berdiri dan ketika berjalan harus memegang tembok.Pasien menyangkal

bahwa sebelum terjatuh pahanya membengkak dan nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat gangguan perdarahan (-), batuk lama (-), sesak napas (-), asma (-),

alergi obat (-),riwayat operasi sebelumnya(+) operasi hernia,riwayat perokok(+) 70

tahun.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah pensiunan TNI. Tinggal bersama istri dan anak perempuan yang

sudah menikah.Biaya pengobatan dari Askes.Kesan ekonomi : Cukup

II. OBYEKTIF

I. PEMERIKSAAN FISIK ( 03 – 11 – 201 2)

Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital : T: 125/80 mmHg N : 105 x/ mnt, reguler, i/t cukup

RR : 22 x / mnt S : 36,5ºC

SPO2 : 96 %

Kepala : normosefal

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil 3mm/3mm, refleks

cahaya +/+

Telinga : otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung : rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher : jejas (-), trakea di tengah, JVP normal

Dada : retraksi (-), jejas (-).

I. Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di ICS V MCLS

Pe : Jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

II. Pulmo I : simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan(+),ronkhi kering +/+

Abdomen I : perut tampak mendatar

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba,

ballotement ginjal (-)

Pe : timpani di ke-4 kuadran

Au : bising usus (+) normal

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

II. STATUS LOKALIS

Left Femur :

Look : edema (+), hematom (+),shortening (+)

Feel : nyeri tekan (+), spasme otot (+), krepitasi tak dapat dinilai karena

pasien kesakitan, pulsasi dorsalis pedis (+)

Move : pergerakan hip joint sulit dinilai karena pasien kesakitan,pergerakan

ankle joint (+)

Pengukuran : SIAS dextra-malleolus medial dextra : 75 cm

SIAS sinistra- malleolus medial sinistra : 70 cm

DIAGNOSA SEMENTARA : -FRAKTUR FEMUR PROKSIMAL SINISTRA

DD/ -FRAKTUR INTERTROCHANTER SINISTRA

-FRAKTUR SUBTROCHANTER SINISTRA

-FRAKTUR NECK OF FEMUR SINISTRA

-FRAKTUR SHAFT OF FEMUR 1/3

PROXIMAL SINISTRA

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 06 - 10 -2012)

PEMERIKSAA

N

HASIL SATUAN NORMAL

Hemoglobin gram % 12 – 16

Leukosit mm³ 4000 – 11000

Trombosit mm³ 150.000 – 400.000

Golongan darah

Rhesus

WBC 10³/ mm³ 3,5 – 10

RBC 100³/ mm³ 3,8 – 5,8

Hematocrit L % 35 – 50

PCT % 100 – 500

MCV µm³ 80 – 97

MCH Pg 26,5 – 33,5

MCHC g/dl 31,5 – 35

RDW 5 10 – 15

MPV µm³ 6,5 – 11

PDW % 10 – 18

Limfosit 10³/ mm³ 1,2 – 3,2

Monosit L 10³/ mm³ 0,3 – 0,8

Granulosit 10³/ mm³ 1,2 – 6,8

Diff count

Limfosit % 17 – 48

Monosit L % 4 – 10

Granulosit H % 43 – 76

X-rays Femur AP

Kesan : Fraktur Intertrochanter

Femur tipe spiral sinistra

displaced

IV. RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 87 tahun datang ke IGD RSUD KUDUS dengan keluhan

paha kiri nyeri.Pasien mengalami nyeri paha kiri bagian sejak malam hari sebelum masuk

IGD,akibat terjatuh duduk ketika pasien sedang melepaskan celana waktu mandi. Pasien

terjatuh dengan paha kiri sebelah luar membentur bagian lantai kamar mandi. Setelah itu

pasien merasakan nyeri di paha kiri, bengkak, tidak mampu digerakkan. Pasien tetap sadar,

pusing (-), muntah(-),mual (-),nyeri perut (-), nyeri dada (-),sesak napas (-), demam (-).

Selama ini pasien memang tidak stabil jika berdiri dan berjalan dan perlu memegang tembok

jika berjalan.Pasien menyangkal bahwa sebelum terjatuh pahanya membengkak dan nyeri..

Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 125/80 mmHg , nadi 105 x/ mnt, reguler,

RR 22 x / mnt , suhu 36,5ºC, SPO2 96 %. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan edema,

hematom,shortening, nyeri tekan pada daerah femur proximal dan gambaran fraktur

intertrochanter os femur tipe spiral sinistra displaced

.

III. ASSESMENT

Fraktur tertutup intertrochanter femur tipe spiral sinistra displaced

IV. PLANNING

1. Non farmakologis :

Bidai femur sinistra

Orif plate & screws femur sinistra

Ganti verban setiap hari

Fisioterapi

2. Farmakologis :

Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit

Inj.Ketorolac 3 x 30 mg iv

Inj.Cefotaxime 2 x 1 g iv

Inj.Gentamisin 2 x 80 mg iv

Ossovit tab 1x1tab

Ostovel 1x0,25 mcg

V. PROGNOSIS

ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : dubia at bonam

ad sanationam : dubia at bonam

VI. LAPORAN OPERASI

I. ORIF plate & screws

Operator : dr. Azir Artanto, Sp.OT, FICS

Assisten :

Waktu : 7 November 2012

VII. FOLLOW UP

5 November 2012

S : Nyeri dipaha kiri

O : Compos mentis,tampak terpasang bidai pada femur sinistra,edema pada paha

kiri,nyeri tekan (+), pergerakan(-)

A : Fraktur tertutup intertrochanter femur tipe spiral sinistra displaced

P : ORIF Plate and screws

6 November 2012

S : Nyeri dipaha kiri,kepala terasa pusing

O : Compos mentis,tampak terpasang bidai pada femur sinistra,edema pada paha

kiri,nyeri tekan (+), pergerakan(-)

A : Fraktur tertutup intertrochanter femur tipe spiral sinistra displaced

P : ORIF Plate and screws