I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. S

Umur : 2,5 tahun

Masuk RS : 11 Juni 2015 pukul 08.12

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kalitengah RT/RW 005/003, Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak, Jawa Tengah

Ruang : Nakula-4

Nomor RM : 327637

Nama ayah : Tn. F

Umur : 34 tahun

Pendidikan terakhir : SLTP/sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama ibu : Ny. E

Umur : 32 tahun

Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien, perawat ruang Nakula-4

RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 Juni 2015 serta didukung catatan medis

pasien.

Keluhan Utama : demam

Keluhan Tambahan : batuk, pilek, pusing, tidak mau makan, minum berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan demam tinggi yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak

menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Pasien pun segera dibawa ke praktik dokter

X terdekat. Pasien mendapatkan obat sirup yang diminum 3 kali sehari, 1 sendok takar

tiap kali minum serta puyer yang harus dihabiskan dalam waktu 3 hari. Ibu pasien

tidak mengetahui nama obatnya. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat

tersebut, kemudian demam naik lagi. Riwayat demam >2 minggu disangkal. Ibu

pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak ±1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Batuk dikeluhkan berdahak, warna putih, tidak ada darah. Riwayat batuk lama

dan berulang disangkal. Riwayat sesak napas disangkal. Keluhan lain yang menyertai

batuk seperti batuk terus-menerus dengan suara keras atau muntah pada akhir batuk,

suara napas ‘ngik-ngik’, suara napas ‘grok-grok’, bunyi seperti mengorok saat

bernapas dan tidur, disangkal. Riwayat tersedak disangkal. Pilek berwarna putih

jernih, tidak kental. Riwayat bersin-bersin dan pilek saat pagi hari disangkal. Riwayat

ruam pada wajah sampai leher dan anggota tubuh, disangkal. Pagi harinya, pasien

dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang karena panas teraba sangat tinggi meskipun

telah diberikan obat penurun panas. Pasien tidak mau makan nasi, minum susu tidak

sebanyak biasanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, hanya 5 botol susu dalam

sehari, kadang tidak habis. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing. Kencing

berkurang 2-3 kali dalam sehari, tidak seperti biasanya; warna kuning. Berak lancar

seperti biasa, lembek, warna coklat kekuningan, tidak seperti petis. Ibu pasien

menyangkal adanya riwayat cairan atau nanah yang keluar dari telinga anak. Riwayat

trauma yang mengakibatkan kehilangan darah disangkal.

Setelah masuk rumah sakit

Tanggal Perjalanan Penyakit dan Diagnosis Pengobatan dan Tindakan11/5/15

U: 2,5thBB:13,5kgR/S:0/2

HR:116x/mRR:20x/mt: 38°CN: i/t kuat

09.00 WIBPasien dari IGD dipindahkan ke Nakula-4

09.30 WIBS: - panas

- batuk pilek- pusing- minum berkurang- tidak nafsu makan

O: KU/KESS : TSS/CMKepala : UUB sudah menutupMata : cekung -/-, ca -/-

Mulut : bibir kering (+) sianosis -

Hidung : NCH (-) Thorax : simetris (+),

retraksi (-) cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-

Abdomen : BU (+)Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s

A: febris 3 hari, suspek DHF, ISPA

(advice dr. Purwita)Th:/ Inf RL 12 tpm Inj amoxicillin

3x200mg PO: PCT syr

3X1Cth Immunos syr

1X1Cth

Program:/ pantau KU dan

tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi dan kejang (pengawasan)

cek DR

12/5/15

U: 2,5thBB:13,5kgR/S:1/3

HR:110x/mRR:28x/mt: 39°CN:i/t cukup

00.18 WIBS: - panas (+)

- batuk pilek (+)- pusing- tidak mau makan- minum berkurang- berak cair, 2x, warna kuning,

ampas (-), lendir (-), darah (-)- kencing berkurang

O: KU/KESS : TSS/CM Kepala : UUB sudah

menutupMata : cekung -/-, ca -/-

Mulut : bibir kering (+)

(advice dr. Widi, SpA)Th:/ Inf RL 12 tpm Inj amoxicillin

3x200mg Inj PCT 100mg IV

prn t>39°C PO: PCT syr

3X1Cth Immunos syr

1X1Cth

Program:/ pantau KU dan

sianosis -Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+)

retraksi (-)cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-

Abdomen : datar, supel, BU (+)

Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s

A: febris 4 hari, suspek DHF, ISPASIRS curiga sepsis

tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi dan kejang (pengawasan)

cek DR cek urin rutin

13/5/15

U: 2,5thBB:13,5kgR/S:2/4

HR:100x/mRR:2x/mt: 38,3°CN:i/t cukup

09.00 WIBS: - panas (+)

- batuk pilek (+)- muntah 3x (+), warna putih,

@1/2 gelas aqua- tidak mau makan, minum tidak

sebanyak biasanya hanya 2 botol susu dalam sehari

- kencing berkurang, diganti popoknya hanya 1-2 kali sehari, popok juga tidak penuh

O: KU/KESS : TSS/ CMKepala : UUB sudah menutupMata : cekung -/-, ca -/-

Mulut : bibir kering (+) sianosis -

Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+)

retraksi (-)cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-,

Abdomen : datar, supel, BU (+)

Ekstremitas : akral dingin -/-, CRT <2s

A: febris 4 hari, DD:/ISPA

(advice dr.Widi, SpA)Th:/ Inf RL 12 tpm Inj amoxicillin

3x200mg Inj PCT 100mg IV

prn t>39°C PO: PCT syr

3X1Cth Ambroxol

3X1/3Cth Immunos syr

1X1Cth

Program:/ pantau KU dan

tanda vital, monitor tanda-tanda dehidrasi dan kejang (pengawasan)

cek DR ulang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya. Riwayat kejang dengan atau tanpa didahului disangkal. Pasien tidak

memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat kelainan darah

disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien seorang anak perempuan dari ibu berusia 29 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu,

lahir secara pervaginam ditolong oleh bidan praktek terdekat. Pasien lahir menangis,

kulit kemerahan, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir, lingkar kepala

dan lingkar dada ibu mengaku lupa.

Kesan : Neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan 1 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 6 bulan dan 2 kali setiap bulan dari usia kehamilan 6

bulan sampai 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali di

bidan. Ibu tidak pernah menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan, trauma

dan minum jamu disangkal. Obat – obatan yang diminum selama kehamilan adalah

vitamin dan tablet penambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3200 gram. Panjang lahir, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa.

Berat badan sebelum sakit sama dengan berat sekarang yaitu 13,5 kg. Tinggi badan

sekarang 92 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan

kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :

Dengan KPSP 30 bulan untuk mengetahui apakah perkembangan anak sesuai dengan

usianya, atau ada resiko hambatan perkembangan.

1 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti:

baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos kaki

tidak ikut dinilai).

Sosialisasi

dan

Kemandirian

Ya Tidak

2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri?

Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi

tegak atau berpegangan pada dinding atau

pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik

tangga dengan merangkak atau anda tidak

membolehkan anak naik tangga atau anak harus

berpegangan pada seseorang.

Gerak kasar Ya Tidak

3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,

dapatkah anak menunjuk dengan benar paling

sedikit satu bagian badannya (rambut, mata,

hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

4 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak

tumpah?

Sosialisasi

dan

Kemandirian

Ya Tidak

5 Dapatkah anak membantu memungut mainannya

sendiri atau membantu mengangkat piring jika

diminta?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

6 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar

bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada

apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

Gerak kasar Ya Tidak

7 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret

kertas tanpa bantuan/petunjuk?

Gerak halus Ya Tidak

8 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus Ya Tidak

persatu di atas kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan

ukuran 2.5 - 5 cm.

9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat

berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”?

“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

10 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-

gambar ini tanpa bantuan?

Bicara dan

bahasa

Ya Tidak

Ya = 8 ; Tidak = 2

Interpretasi : (S/sesuai)

Riwayat Makan dan Minum

Anak mendapat ASI eksklusif. ASI kemudian dilanjutkan sampai anak berumur 1

tahun. Sejak usia 6 bulan ditambah bubur SUN 2 kali/hari. Saat ini pasien minum susu

kental manis, ±15x/hari, sekali minum ±120cc takaran botol susu. Ibu pasien memiliki

3 botol susu, dicuci menggunakan sabun dan air dari PAM setelah itu direbus dengan

air mendidih dua kali seminggu. Ibu pasien mengaku pasien pernah diberi susu

formula namun tidak dilanjutkan karena pasien tidak mau. Anak makan 3x sehari

dengan porsi cukup. Lauk pauk tidak bervariasi, anak hanya suka makan nasi dengan

telur, kadang-kadang ayam. Sayur dan buah anak tidak mau. Anak juga menggemari

jajanan seperti sosis goreng di lingkungan PAUD, anak jajan ±5-6 kali dalam 1

minggu. Anak hanya mau minum air putih yang dingin di rumah.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman tidak baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT : 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1 kali (usia 9 bulan)

Booster campak, DPT dan polio: -

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kedua orang tua pasien bekerja sebagai karyawan swasta Perusahaan X. Biaya

pengobatan ditanggung perusahaan.

Riwayat Lingkungan

Jarak antar rumah di daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berjauhan. Di

lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Tetangga pasien tidak

ada yang menderita demam berdarah. Sumber air di rumah adalah air PAM yang

dimasak untuk diminum. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap

sebulan sekali.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 06.00 WIB. Anak perempuan usia 2,5 tahun,

berat badan 13,5 kg dan tinggi badan 92 cm.

Kesan umum

Compos mentis, tampak sakit sedang, anak rewel, dengan kesan gizi normal.

Tanda vital

Tekanan darah : mmHg

Nadi : 102x/menit, isi dan tekanan cukup

Pernapasan : 28x/menit, spontan

Suhu : 39,5°C (Axilla)

Status Internus

Kepala

ubun-ubun besar sudah menutup, normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan

Mata

mata cowong -/-, konjungtiva anemis -/-, edema palpebra -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) serous jernih, septum deviasi (-)

Telinga

normoti, nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-),

sekret -/-

Mulut

bibir kering (+), karies gigi (-)

Leher

simetris, bull neck (-), tidak ada pembesaran KGB

Tenggorok

T1-T1 mukosa hiperemis (+), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),

detritus (+/+), membran (-/-), dinding faring posterior hiperemis +, tidak bergranuler

Thorax

Paru

– Inspeksi : hemitoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis; retraksi suprasternal, intercostal, epigastrial (-)

– Palpasi : vokal fremitus dextra et sinistra sama

– Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

– Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), suara

napas tambahan (-/-)

Jantung

– Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak

– Palpasi : iktus cordis teraba, diameter 1 cm, tidak kuat angkat

– Perkusi : tidak dilakukan

– Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen

– Inspeksi : tampak terdistensi

– Auskultasi : bising usus (+) normal

– Palpasi : supel, nyeri , hepar dan lien tidak teraba membesar

– Perkusi : hipertimpani di keempat kuadran abdomen

Kulit

ruam (-)

Ekstremitas

Volar lengan bawah : Hasil tes Rumple Leed (–)

Superior Inferior

Akral dingin -/- - /-

Akral sianosis - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang11/610.30

12/610.00

13/610.00

Hematologi Hemoglobin (g/dl) [N=12-16] Hematokrit (%) [N=37-47] Jl. leukosit (/ul) [N=4,8-10,8] Jl. trombosit (103/ul) [N=150-400]

9,529,821,3487

8,026,613442

8,828,319,1361

Widal S typhi O S typhi H

negneg

––

––

Ket: – = tidak dikerjakan; neg = negatif

IV. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Anak perempuan 2,5 tahun dengan berat badan 13,5 kg, dan tinggi badan 92 cm.

WAZ=BB−medianSD

=13,5−12,91,5

=+0,4(Kesan : BB normal /Gizi normal)

HAZ= PB−medianSD

=92−91,33,4

=+0,2 ( Kesan :normal )

WHZ=BB−medianSD

=13,5−13,41,5

=+0,06 ( Kesan :normal )

V. RESUME

Telah diperiksa seorang bayi anak perempuan umur 2,5 tahun, berat badan 13,5kg dan

tinggi badan 92 cm, dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan demam tinggi yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak

menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Pasien pun segera dibawa ke praktik dokter X

terdekat. Pasien mendapatkan obat sirup yang diminum 3 kali sehari, 1 sendok takar tiap

kali minum serta puyer yang harus dihabiskan dalam waktu 3 hari. Ibu pasien tidak

mengetahui nama obatnya. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat tersebut,

kemudian demam naik lagi. Ibu pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak ±1

hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikeluhkan berdahak, warna putih, tidak ada

darah. Pilek berwarna putih jernih, tidak kental. Pasien pernah mengalami keluhan

demam disertai batuk dan pilek, namun tidak sampai dirawat di rumah sakit. Di

lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Pasien tidak mau makan

nasi, minum susu tidak sebanyak biasanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,

hanya 5 botol susu dalam sehari, kadang tidak habis. Pasien juga mengeluh kepalanya

pusing. Kencing berkurang 2-3 kali dalam sehari, tidak seperti biasanya; warna kuning.

Berak lancar seperti biasa, lembek, warna coklat kekuningan, tidak seperti petis. Keluhan

lain disangkal ibu pasien. Pagi harinya, pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang

karena panas teraba sangat tinggi meskipun telah diberikan obat penurun panas. Setelah

mendapatkan terapi awal dari IGD, pasien dipindahkan ke ruang Nakula-4 untuk

observasi dan penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum

tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Tanda-tanda vital: HR 102x/menit, RR

28x/menit, dan suhu 39,5°C. Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret (+/+) serous

jernih; bibir kering; pemeriksaan tenggorok didapatkan T1-T1 mukosa hiperemis (+),

mukosa faring hiperemis (+), detritus (+/+), dinding faring posterior hiperemis +, tidak

bergranuler; pemeriksaan lain dalam batas normal. Hasil laboratorium didapatkan

leukositosis 21.300/ul dan anemia dengan Hemoglobin 8,8g/dl.

VI. DIAGNOSA BANDING

Febris 4 hari:

– ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)

o Infeksi Saluran Pernapasan Atas

Rhinitis

Otitis media

Sinusitis

Faringitis

Tonsilitis

Tonsilofaringitis

o Infeksi Saluran Pernapasan Bawah

Croup

Bronkitis

Bronkiolitis

Bronkopneumonia

– Demam dengue

– DHF

– Campak

– Difteri

– Pertusis

Anemia

Berdasarkan bentuk dan ukuran:

– anemia normositik normokrom

o kehilangan darah akut

o kegagalan sumsum

o penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang

– anemia makrositik normokrom

o anemia defisiensi vitamin B12

– anemia mikrositik hipokrom

o anemia defisiensi besi

o talasemia

Berdasarkan etiologi:

– anemia pasca perdarahan

– anemia hemolitik

– anemia defisiensi

– anemia aplastik

VII. DIAGNOSA KERJA

– Tonsilofaringitis

– Anemia

– Status gizi baik

VIII. TERAPI

– Infus KAEN 3B 16tpm

– Injeksi amoxicillin 3 X 200mg

– Injeksi PCT 3 X 200mg

PO:

– Ferlin syr

IX. PROGRAM

– cek urin rutin

– cek darah rutin ulang

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XI. USUL

- konsul THT

- pemeriksaan apusan darah tepi

XII. NASEHAT DI RUMAH

– menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita batuk pilek

– memberikan edukasi kepada ibu tentang jenis makanan, cara pemberian dan penyajian

makanan untuk anak