Ujian KasusStase Interna

27 oktober – 4 januari 2014

KoasFarah Farhana Maren

1102010094

• Nama Pasien : Tn. S• Umur : 58 tahun• Alamat : JL. Sukun no. 55. pdk. rangoon• Pekerjaan : supir • Jenis Kelamin : Laki-Laki• Agama : Islam• Status : Menikah• No.Rekam Medis : 2014595352• Ruang Rawat : Flamboyan• Tanggal Masuk RS : 12.12.2014• Pemeriksaan : 29-12-2014

IDENTITAS

• Keluhan utama : lemas seluruh badan sejak 3 minggu smrs

• Keluhan tambahan : luka pada kaki kanan yang menghitam dan mual

Anamnesa

• Os datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan sejak 3 minggu smrs. Keluhan lemas ini dirasa makin lama- makin memberat, sehingga os datang ke igd. Os masih dapat menggerakan anggota gerak badan bagian atas maupun bagian bawah secara sempurna. Keluhan ini disertai luka pada kaki kanan yang menghitam sejak 6 minggu smrs. Awalnya luka diobati dengan baik namun luka tak kunjung membaik. Keluhan seperti batuk, sesak nafas dan demam disangkal os. Os juga mengeluh mual sehingga tidak nafsu makan. Keluhan muntah disangkal. Os belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat seperti trauma kepala, kesadaran menurun disangkal.buang air kecil normal tidak ada gangguan BAK seperti nyeri BAK, kencing berpasir maupun BAK sulit. Buang air besar juga normal tidak terdapat mecret, BAB berdarah maupun BAB hitam.

RPS

RPD

• Riwayat diabetes mellitus tipe II , 3 tahun yang lalu, tak terkontrol.

• Riwayat amputasi digiti 2,3,4 pedis dextra 3 tahun yang lalu.

• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat sakit jantung (-)• Riwayat stroke (-)• Riwayat epilepsi dan penyakit saraf lainnya (-)• Riwayat sakit hepar / hepatitis (-)• Riwayat sakit ginjal / gangguan fungsi ginjal (-)

RPK

• Kakek os penderita diabetes tipe II

RPM

• Sejak 3 tahun didiagnosa DM, os minum obat DM jarang , dan os lupa nama obatnya.

R.Pribadi & sosial

• Riwayat kebiasaan makan dan minum yang berasa manis

• Riwayat jarang berolah raga• Riwayat merokok (-)• Riwayat konsumsi kopi (-)

• Kesadaran : Compos Mentis• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Tekanan darah : 100/ 60 mmHg• Nadi : 88 x/menit• Suhu : 37,1 °C• Pernapasan : 16 x/menit• Gizi : BB : 50 kg,

TB:169cm. IMT :

Status generalis

• Tingkah laku : dalam batas normal• Proses pikir : dalam batas normal• Kecerdasan : dalam batas normal

Aspek kejiwaan

KULIT• Warna : sawomatang , akantosis +• Jaringan parut : Tidak ada• Pertumbuhan rambut : Normal• Suhu Raba : hangat• Keringat : umum • Kelembaban : lembab• Turgor : Cukup• Ikterus : tidak ada• Edema : tidak ada

• Pucat pada telapak tangan kanan dan kiri

Pemeriksaan Fisik

KEPALA• Bentuk : Normocephal• Posisi : Simetris• Penonjolan : Tidak ada

MATA• Exophthalmus : Tidak ada• Enoptashalmus : Tidak ada• Edema kelopak : Tidak ada• Konjungtiva anemis : -/-• Skelera ikterik : tidak ada• Pupil : Reflek cahaya +/+

TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada

TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada

TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada

MULUT• Bau pernapasan : Normal• Trismus : Tidak ada• Faring : Tidak hiperemis• Lidah : Tidak deviasi• Uvula : DitengahLeher • Trakea :Ditengah, tidak ada deviasi • Kelenjar Tiroid :Tidak membesar • Kelenjar lymphonodi :Tidak membesar, nyeri (-)

MULUT• Bau pernapasan : Normal• Trismus : Tidak ada• Faring : Tidak hiperemis• Lidah : Tidak deviasi, papil atropi

dibagian anterior• Uvula : Ditengah• Gigi : caries pada C1- M1 pada

rahang bawah kanan.Leher • Trakea :Ditengah, tidak ada deviasi • Kelenjar Tiroid :Tidak membesar • Kelenjar lymphonodi :Tidak membesar, nyeri (-)

PARU-PARU• Inspeksi : Pergerakan dinding dada Statis

dinamis kanan dan kiri, Retraksi tidak ada• Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan

kiri, • fremitus Vocal : simetris kanan dan kiri• Perkusi : Terdengar Sonor di seluruh lapang

paru• Auskultasi :Vesikuler +/+ Ronki (-/-),

Wheezing(-)

JANTUNG• Inspeksi : Iktus cordis teraba ics 4• Palpasi : Iktus cordis teraba• Perkusi : Redup• Auskultasi :BJ I BJ II Normal regular,

gallop (-), Murmur (-)

ABDOMEN• Inspeksi :Supel, datar, gerak peristaltik usus

tidak terlihat• Palpasi : Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

membesar• Auskultasi : BU (+) normal• Perkusi :Timpani di seluruh kuadran

abdomen

Lengan Dektra Sinistra

Tonus otot Normal Normal

Massa otot Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Tonus otot Normal Normal

Massa otot Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Normal Normal

Kekuatan Normal Normal

Edema - -

Luka - -

Varises - -

•EKSTREMITAS

KELENJAR GETAH BENING• Submandibula : tidak membesar• Subklavikula : tidak membesar• Ketiak : tidak membesar• Lipat paha : tidak membesar

laboratoriumDarah lengkap / Kimia DarahHb 10,2 g/dl

Ht 32 %

Leukosit 22.67 x 10-3 / Ul

Eritrosit 3.8 juta

Trombosit 511.000 /Ul

Ureum darah 191 mg/dl

Kreatinin darah 4.43 mg/dl

E-GFR 14.6

Glukosa Darah Sewaktu 557 mg/dl

Urinalisa

Warna Warna kuning agak keruh

Darah/ Hb + 3

Protein +1

Keton +2

Resume• Os datang dengan keluhan lemas pada seluruh

badan sejak 3 minggu smrs. Keluhan lemas ini dirasa makin lama- makin memberat, sehingga os datang ke igd. Os masih dapat menggerakan anggota gerak badan bagian atas maupun bagian bawah secara sempurna. Keluhan ini disertai luka pada kaki kanan yang menghitam sejak 6 minggu smrs. Awalnya luka diobati dengan baik namun luka tak kunjung membaik.pada pemeriksaan fisik :