laporan kasus stroke hemoragik

LAPORAN KASUSPENURUNAN KESADARAN e.c

STROKE HEMORRAGIK

Oleh :Putri Rara Imas Balerna Pratiwi Silam , S.Ked

NIM: FAA 110 030

Pembimbing :dr. Erlina Sigai Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UNPARPALANGKARAYA

SEPTEMBER2015

LAPORAN KASUSSTASE ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

IDENTITAS MAHASISWA & DOKTER ICU :

Nama Mahasiswa : PUTRI RARA IMAS BALERNA PRATIWI

NIM : FAA 110 030

Nama & tanda tangan DOKTER ICU :

dr.Handia Sinseng (..........................................)

Nama Dokter Konsulen Pemeriksa :

(dr. Erlina Sigai Sp.An)

LAPORAN KASUS STASE ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

IDENTITAS PASIEN :

Nama pasien : Ny. J

Umur : 48 tahun /50 kg

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Masuk dengan indikasi : - Penurunan Kesadaran ec. Stroke Hemoragik

- Hipertensi Emergency

Pasien masuk RSUD dr Doris Sylvanus pada tanggal 07/09/2015 pukul 21.45 WIB.

Pasien rujukan RSUD Pangkalanbun dengan penurunan kesadaran dan hipertensi emergency.

Pasien awalnya beraktivitas seperti biasa kemudian tidur lalu tidak sadarkan diri. Pasien tidak

ada riwayat trauma terjatuh sebelumnya. Pada saat di RS Pangkalanbun pasien ada muntah.

Muntah sebanyak ± 500 cc berisi makanan, darah (-).Pasien menggeluh tidak bisa

menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri. Pasien sebelumnya mengeluhkan sakit kepala

sebelumnya 3 hari sebelum masuk RSUD Pangkalanbun. Riwayat Hipertensi (+) tidak

terkontrol, riwayat diabetes (-), riwayat penyakit jantung (-). GCS E2M2V3. Dari hasil CT

scan kepala ditemukan ICH Basal Ganglia volume ± 35 cc dengan perifocal Edema MLS 0,9

cc. Pasien didiagnosa dengan Stroke Hemoragik dan Hipertensi Emergency

FOLLOW UP HARI PERTAMA

Pemeriksaan Fisik (08/09/2015 pukul 02.00 WIB)

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Stupor GCS: 6 (E1M4V1)

Tanda Vital : TD : 150/110 mmHg( MAP 123)

DN : 77 x/m reguler, teraba lemah

RR : 20x/ m SpO2 : 99%

T : 37,60C

Kepala : CA (-/-), SI(-/-)

Pupil isokor (+/+) Refleks cahaya langsung (-/-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 mmHg

Paru-paru : Simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)

sonor (+/+)

vesikuler +/+, ronki +/+, Wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung S1-S2 reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen : Datar, Bising Usus (+) meningkat, timpani, hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT >2 dtk, edem (-)

Kekuatan motorik sulit dinilai

Balance cairanInput

EnteralParenteral/ 6 jam

Jenis Jumlah

- -Manitol- Asering

565 ml

Total : 565 ml

Output/ 24 jam JumlahUrine 1100 mlIWL 600 mlTotal 1700 mlBalance cairan/6 jam -1135 /6 jamUrine output 3 cc/kgBB/jam

Pemeriksaan laboratorium Tanggal 5 September 2015

Parameter Hasil Nilai NormalLeukosit 13.900 / ul 4.000 – 10.000 /uLHb 10,6 g/dl 11 – 16 gr/dLHematokrit 35,1 % 37 – 54 %LED 15 mm 0-15Diff. CountBasofilEosinofilStabSegmenLimfositMonosit

- %1 %5 %81 %10 %3 %

0-11-22-650-7020-402-8

Gula darah 133 mg/dl < 200mg/dLSGOT 36 u/l < 37 U/LSGPT 19 u/l < 42 U/LUreum 33 mg/dl 10-50 mg/dlKreatinin 0,7 mg/dl 0,5 – 0,9 mg/dl

Tanggal 7 September 2015Parameter Hasil Nilai NormalLeukosit 11.040 / ul 4.000 – 10.000 /uLEritrosit 5.030.000/ul 3.500.000 – 5.500.000 /uLHb 9,9 g/dl 11 – 16 gr/dLHematokrit 31,7 % 37 – 54 %Trombosit 249.000 /ul 150.000 – 400.000 /uLGula darah 129 mg/dl < 200mg/dLCreatinin 1,48 mg/dl 0,17-1,5 mg/dlSGOT - < 37 U/LSGPT - < 42 U/LHbSAg - (-) negatif

Parameter Hasil Nilai NormalNatrium (Na) 145 mmol/L 135 – 148 mmol/LKalium (K) 3,7 mmol/L 3,5 -5,3 mmol/LChlorida (Cl) - 98 – 106 mmol/LCalsium (Ca) 1,2 mmol/L 0,98 – 1,2 mmol/L

Diagnosis: - Stroke Hemoragik

- Hipertensi Stage II

TERAPI MEDIKAMENTOSA

NO Jenis terapi medikamentosa Efek farmakologi1. Inf. Tutofusin : Kalbamin : D10 % 20

tpmTutofusin mengandung cairan air dan elektrolit. Komposisi/ L Na 100 meq , K 18 meq, Ca 4 meq, Mg 6 mg, Cl 90 meq, acetate 38 meq, sorbitol 50 g.Kalbamin merupakan nutrisi parenteral dengan endogeneus formula pada keadaan stress metabolik dengan osmolaritas 800 mOsm/LCairan Infus D 10% mengandung larutan anhydrous glukosa dengan osmolaritas 555 mOsm/l

2. Inf. Manitol 5 x 125 ml Manitol menembus sawar darah otak, mencegah edema otak, dan memiliki efek diuresis. Osmolaritas 1098 mOsm/L

3. Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr (IV) Antibiotik golongan sefalosporin generasi 3 mekanisme kerja menghambat sintesis mukopeptida pada dinding sel bakteri. Cefotaxime memiliki stabilitas yang tinggi terhadap Beta Laktamase yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif dan gram positif

4. Inj. Neurobion 1x 1 amp ( 3cc) (IV) Kombinasi vitamin neurotropik (B1,B6, B12) yang dapat memperbaiki sel neuron

5. Inj. Mecobalamin 2 x 500 μg/ml (IV) Mecobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Bekerja sebagai koenzim dalam sintesa methionin, terlibat dalam sintesis thyamide pada deoxyuridine, mempercepat sintesis DNA, dan RNA, mempercepat sintesis lecthin dan sel-sel neuron, mempercepat maturasi dan diferensiasi eritroblast.

6. Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Citicoline meningkatkan aktivitas pembentukan dari retikular dalam otak khususnya aktivitas sistem retikuler asending yang berhubungan dengan proses kesadaran, meningkatkan aktivitas sistem piramidal dan memperbaiki paralisis motorik dan aliran oksigen dan metabolisme serebral

7. Inj. Lanzoprazole 2 x 30 mg (IV) Lanzoprazole merupakan penghambat pompa proton yang bekerja menekan sekresi lambung secara spesifik dengan menghambat H+K+ATP-ase dari sel-sel parietal mukosa lambung

8. Inj Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV)

Asam traneksamat memiliki aktivitas antiplasminik, aktivitas hemostatis dengan mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit dan kerapuhan vaskular, dan pemecahan faktor koagulasi, serta memiliki aktivitas anti alergi dan peradangan dengan cara menghambat produksi kinin dan senyawa peptida aktif yang berperan dalam proses inflamasi dan reaksi alergi

9. Inj. Metamizole 3 x 1 gr (IV) Metamizole merupakan suatu derivat metansulfonat aminopirin. Pengaruhnya terhadap susunan saraf pusat dan perifer menghambat pembentukan prostaglandin

10 Inf. Paracetamol 4 x 100 ml/ jam Paracetamol merupakan golongan non-opioid dengan onset analgesik dan antipiretik yang cepat (onset 5-10 menit) lama kerja 4-6 jam dan di eliminasi melalui hati serta memiliki efek morphine sparing effect.

11. SP. Nicardipine 30 mg dalam Nacl 0,9% dosis 0,6 mg 2,5 cc/ jam

Nicardipine memiliki aktivitas vasodilatasi koroner, menghasilkan peningkatan aliran darah koroner dan penurunan resistensi perifer sehingga mengurangi preload, afterload,

ADVIS LAINNYA

NO ADVIS TUJUAN1. Suction berkala Untuk membebaskan jalan napas pasien dari

lendir, menghindari terjadinya aspirasi2. Balance cairan Untuk mengetahui keseimbangan cairan

tubuh pasien sesuai target terapi.3. Oral hygiene Untuk menjaga kebersihan mulut pasien

agar tidak menambah sumber infeksi pasien4. Head up 30⁰ Untuk mencegah obstruksi vena di leher5. Nebulizer dengan

Physiological Zouth 5 cc/ 6 jam

Untuk membantu melancarkan jalan nafas pasien dan mengencerkan sekret pada saluran nafas

6. Transfusi PRC 1 kolf Untuk menaikan kadar Hb7. Pro Cito Craniotomy

evakuasi ICH apabila :a. GCS menurun > 2

poinb. Pupil anisokor D/S

-

Craniotomy dilakukan untuk mencegah penekanan intra kranial yang bisa menyebabkan kematian pada pasien.

8. Miring kanan- kiri / 2 jam Untuk mobilisasi rutin pasien mencegah terjadinya dekubitus

FOLLOW UP HARI KEDUA



Kesadaran : Somnolen GCS: 8 (E1M5V2)



RR : 23x/ m SpO2 : 99%

T : 36,1 0C

Kepala : CA (-/-), SI(-/-)




sonor (+/+)


Cor : Bunyi jantung S1-S2 reguller, Mur-mur (-), Gallop (-)

Abdomen : Datar, Bising Usus (+) normal, timpani, hepatosplenomegali (-)


Balance cairanInput


Jenis Jumlah

Susu 4 x 150 cc

-Manitol- Tutofusin-Kalbamin- D 10%

3180 ml

Total : 3180 ml

Output/ 24 jam JumlahUrine 600 mlIWL 600 mlTotal 1200 mlBalance cairan/6 jam + 1980 /24 jamUrine output 0,41 cc/kgBB/jam

HASIL LABORATORIUMTanggal 09 September 2015

Parameter Hasil Nilai NormalLeukosit 11.010 / ul 4.000 – 10.000 /uLEritrosit 5.710.000/ul 3.500.000 – 5.500.000 /uLHb 12,2 g/dl 11 – 16 gr/dLHematokrit 37,5 % 37 – 54 %Trombosit 243.000 /ul 150.000 – 400.000 /uLGula darah sewaktu 107 mg/dl < 200mg/dLCreatinin 2,13 mg/dl 0,17-1,5 mg/dlUreum 74 mg/dl 21 -53

Parameter Hasil Nilai NormalNatrium (Na) 137 mmol/L 135 – 148 mmol/LKalium (K) 4,2 mmol/L 3,5 -5,3 mmol/LChlorida (Cl) - 98 – 106 mmol/LCalsium (Ca) 1,05 mmol/L 0,98 – 1,2 mmol/L


- Hipertensi stage II

- Insuf Renal

TERAPI MEDIKAMENTOSATanggal 9 September 2015NO Jenis terapi medikamentosa Efek farmakologi1. Inf. Tutofusin : Kalbamin : D10 % 20


2. Inf. Renxamin 500 cc / 24 jam Meningkatkan status protein dan nutrisi pada pasien dengan gangguan ginjal


4. Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr (IV) Antibiotik golongan sefalosporin generasi 3 mekanisme kerja menghambat sintesis mukopeptida pada dinding sel bakteri. Cefotaxime memiliki stabilitas yang tinggi

terhadap Beta Laktamase yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif dan gram positif

5 Inj. Neurobion 1x 1 amp ( 3cc) (IV) Kombinasi vitamin neurotropik (B1,B6, B12) yang dapat memperbaiki sel neuron

.6. Inj. Mecobalamin 2 x 500 μg/ml (IV) Mecobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Bekerja sebagai koenzim dalam sintesa methionin, terlibat dalam sintesis thyamide pada deoxyuridine, mempercepat sintesis DNA, dan RNA, mempercepat sintesis lecthin dan sel-sel neuron, mempercepat maturasi dan diferensiasi eritroblast.

7 Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Citicoline meningkatkan aktivitas pembentukan dari retikular dalam otak khususnya aktivitas sistem retikuler asending yang berhubungan dengan proses kesadaran, meningkatkan aktivitas sistem piramidal dan memperbaiki paralisis motorik dan aliran oksigen dan metabolisme serebral

8 Inj. Lanzoprazole 2 x 30 mg (IV) Lanzoprazole merupakan penghambat pompa proton yang bekerja menekan sekresi lambung secara spesifik dengan menghambat H+K+ATP-ase dari sel-sel parietal mukosa lambung

9 Inj Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV) Asam traneksamat memiliki aktivitas antiplasminik, aktivitas hemostatis dengan mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit dan kerapuhan vaskular, dan pemecahan faktor koagulasi, serta memiliki aktivitas anti alergi dan peradangan dengan cara menghambat produksi kinin dan senyawa peptida aktif yang berperan dalam proses inflamasi dan reaksi alergi

10 Inj. Metamizole 3 x 1 gr (IV) Metamizole merupakan suatu derivat metansulfonat aminopirin. Pengaruhnya terhadap susunan saraf pusat dan perifer menghambat pembentukan prostaglandin


12 SP. Nicardipine 30 mg dalam Nacl 0,9% dosis 0,6 mg 2,5 cc/ jam


13 Ketocid 3 x 1 tab (NGT) Membantu memenuhi kebutuhan asam amino dengan kandungan nitrogen yang rendah.

ADVIS LAINNYA

NO ADVIS TUJUAN1. Diet Sonde Susu 4 x

150 ccUntuk diet enteral pasien bertahap agar melatih kerja lambung

2. Suction berkala Untuk membebaskan jalan napas pasien dari



agar tidak menambah sumber infeksi pasien5. Head up 30⁰ Untuk mencegah obstruksi vena di leher

6. Nebulizer dengan Physiological Zouth 5 cc/ 6 jam


7. Pro Cito Craniotomy evakuasi ICH apabila :

c. GCS menurun > 2 poin

d. Pupil anisokor D/S

-


8. Miring kanan- kiri / 2 jam

Untuk mobilisasi rutin pasien mencegah terjadinya dekubitus

9. Kompres agresif bila suhu > 37,8 ⁰ C

Untuk Membantu menurunkan suhu tubuh pasien

FOLLOW UP HARI KETIGA



Kesadaran : Apatis GCS: 13 (E4M6V3)



RR : 21x/ m SpO2 : 99%

T : 36,1 0C

Kepala : CA (-/-), SI(-/-)




sonor (+/+)





Balance cairan

Input


Jenis Jumlah

Susu 4 x 200 cc


- Renxamin

2722 ml

Total : 2722 ml

Output/ 24 jam JumlahUrine 750 mlIWL 600 mlTotal 1350 mlBalance cairan/6 jam + 1372 /24 jamUrine output 0,5 cc/kgBB/jam

HASIL LABORATORIUMTanggal 10 September 2015

Parameter Hasil Nilai NormalGula darah sewaktu 186 mg/dl < 200mg/dLCreatinin 2,63 mg/dl 0,17-1,5 mg/dlUreum 168 mg/dl 21 -53

Parameter Hasil Nilai NormalNatrium (Na) 138 mmol/L 135 – 148 mmol/LKalium (K) 3,6 mmol/L 3,5 -5,3 mmol/LChlorida (Cl) - 98 – 106 mmol/LCalsium (Ca) 1,13 mmol/L 0,98 – 1,2 mmol/LDiagnosis: - Stroke Hemoragik


- Insuf Renal

TERAPI MEDIKAMENTOSATanggal 10 September 2015NO Jenis terapi medikamentosa Efek farmakologi1. Inf. Tutofusin : Kalbamin : D10 % 20






.6. Inj. Mecobalamin 2 x 500 μg/ml (IV) Mecobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Bekerja sebagai koenzim dalam sintesa methionin, terlibat dalam sintesis thyamide pada deoxyuridine, mempercepat

sintesis DNA, dan RNA, mempercepat sintesis lecthin dan sel-sel neuron, mempercepat maturasi dan diferensiasi eritroblast.



9 Inj Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV)

Asam traneksamat memiliki aktivitas antiplasminik, aktivitas hemostatis dengan mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit dan kerapuhan vaskular, dan pemecahan faktor koagulasi, serta memiliki aktivitas anti alergi dan peradangan dengan cara menghambat produksi kinin dan senyawa peptida aktif yang berperan dalam proses inflamasi dan reaksi alergi






14 Inj. Dexametasone 3x 5 mg (IV) Deksametasone merupakan obat anti inflamasi dan anti alergi. Golongan glukokortikoid mempunyai efek sedikit menahan sodium. Waktu paruh plasma 3-4 jam Mencapai kadar puncak 1-2 jam. Metabolisme di hati dan eksresi melalui urin.

15 Bisolvon Syr 3 x 10 cc (NGT) Merupakan kombinasi sekretolitik yakni bromhexine dengan suatu ekspektoran , guaiaphenesin. Bekerja menghancurkan sekret pada saluran pernafasan dengan menghancurkan serat-serat mukoprotein pada sputum sehingga mudah dikeluarkan.

ADVIS LAINNYA

NO ADVIS TUJUAN1. Diet Sonde Susu 4 x 150 cc Untuk diet enteral pasien bertahap agar

melatih kerja lambung

2. Suction berkala Untuk membebaskan jalan napas pasien dari lendir, menghindari terjadinya aspirasi

3. Balance cairan Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh pasien sesuai target terapi.

4. Oral hygiene Untuk menjaga kebersihan mulut pasien agar tidak menambah sumber infeksi pasien

5. Head up 30⁰ Untuk mencegah obstruksi vena di leher




e. GCS menurun > 2 poin

f. Pupil anisokor D/S-





FOLLOW UP HARI KEEMPAT



Kesadaran : Apatis GCS: 13 (E4M6V3)



RR : 20x/ m SpO2 : 99%

T : 36,5 0C

Kepala : CA (-/-), SI(-/-)




sonor (+/+)





Balance cairan

Input


Jenis Jumlah

Susu 4 x 200 cc


- Renxamin

2955 ml

Total : 2955 ml

Output/ 24 jam JumlahUrine 2700 mlIWL 600 mlTotal 3300 mlBalance cairan/6 jam + 345 /24 jamUrine output 1,8cc/kgBB/jam



- Insuf Renal

TERAPI MEDIKAMENTOSATanggal 11 September 2015

NO Jenis terapi medikamentosa Efek farmakologi1. Inf. Tutofusin : Kalbamin : D10 %

20 tpmTutofusin mengandung cairan air dan elektrolit. Komposisi/ L Na 100 meq , K 18 meq, Ca 4 meq, Mg 6 mg, Cl 90 meq, acetate 38 meq, sorbitol 50 g.Kalbamin merupakan nutrisi parenteral dengan endogeneus formula pada keadaan stress metabolik dengan osmolaritas 800 mOsm/LCairan Infus D 10% mengandung larutan anhydrous glukosa dengan osmolaritas 555 mOsm/l





.6. Inj. Mecobalamin 2 x 500 μg/ml (IV)

Mecobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Bekerja sebagai koenzim dalam sintesa methionin, terlibat dalam sintesis thyamide pada deoxyuridine, mempercepat sintesis DNA, dan RNA, mempercepat sintesis lecthin dan sel-sel neuron, mempercepat maturasi dan diferensiasi eritroblast.



9 Inj Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV)

Asam traneksamat memiliki aktivitas antiplasminik, aktivitas hemostatis dengan mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit dan kerapuhan vaskular, dan pemecahan faktor koagulasi, serta

memiliki aktivitas anti alergi dan peradangan dengan cara menghambat produksi kinin dan senyawa peptida aktif yang berperan dalam proses inflamasi dan reaksi alergi






14 Inj. Dexametasone 3x 5 mg (IV) Deksametasone merupakan obat anti inflamasi dan anti alergi. Golongan glukokortikoid mempunyai efek sedikit menahan sodium. Waktu paruh plasma 3-4 jam Mencapai kadar puncak 1-2 jam. Metabolisme di hati dan eksresi melalui urin.

15 Bisolvon Syr 3 x 10 cc (NGT) Merupakan kombinasi sekretolitik yakni bromhexine dengan suatu ekspektoran , guaiaphenesin. Bekerja menghancurkan sekret pada saluran pernafasan dengan menghancurkan serat-serat mukoprotein pada sputum sehingga mudah dikeluarkan.

ADVIS LAINNYA

NO ADVIS TUJUAN1. Diet Sonde Susu 4 x 150 cc Untuk diet enteral pasien bertahap agar

melatih kerja lambung2. Suction berkala Untuk membebaskan jalan napas pasien dari



agar tidak menambah sumber infeksi pasien5. Head up 30⁰ Untuk mencegah obstruksi vena di leher




g. GCS menurun > 2 poin

h. Pupil anisokor D/S-





DISKUSI

1. Berapa nilai Osmolaritas plasma normal tubuh manusia ?

275 -295 mOsm/kg

2. Syarat pemberian nutrisi parenteral ?

Pasien dengan sumbatan saluran cerna tersumbat

Pasien dengan saluran cerna terlalu pendek

Gangguan saluran cerna oleh proses radang

Kesadaran rendah

Post operasi berat

laporan kasus stroke hemoragik

Documents