laporan kasus - stomatitis kronis eksaserbasi akut - dr. tris

7/23/2019 LAPORAN KASUS - Stomatitis Kronis Eksaserbasi Akut - Dr. Tris

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-stomatitis-kronis-eksaserbasi-akut-dr-tris 1/7

PRESENTASI KASUS

Glossostomatitis Apthosa Kronik Eksaserbasi Akut

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: Rinaldy Teja Setiawan

NIM: 11-2011-083

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 08 Oktober 2012–

10 November 2012



2

Ilmu THT RS Mardi Raha uLa oran Kasus Stomatitis A thosa Reccurent

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Geneng RT 10/ RW 02, Kecamatan Batealit, Kab Jepara

Agama : Islam

No. CM : 307121

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Selasa , 23 Oktober 2012 pukul 20.00 WIB di Bangsal

Maranatha I kamar 110

Keluhan utama : nyeri lidah kiri

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang dengan keluhan nyeri pada lidah sejak 1 minggu. Nyeri hebat dirasakan

dibagian pinggir lidah sebelah kiri, terutama saat makan. Os merasa lidahnya seperti

terbakar, permukaan lidah yang nyeri diliputi selaput putih dan tidak berdarah. Os

mempunyai riwayat sakit serupa sudah kurang lebih 4 tahun ini yang kambuh –

kambuhan dan makin lama makin berat disetai berbicara pelo saat nyeri lidahnya kambuh.

Dalam 1 tahun kambuh kurang lebih 5 kali. Os mempunyai riwayat sakit gigi dan kurang

menjaga kebersihan mulut.

Os sudah berobat ke dokter dan mendapat pengobatan dalam 1 minggu ini, tetapi

keluhan hanya berkurang selama 4 hari pertama saja. Setelah itu nyeri lidah dirasakan

kembali. Os mengaku sudah 1 bulan ini sering buang air kecil, sering haus, dan mudah

terasa lapar. Os mengaku berat badan turun kurang lebih 4 kg dalam 1 bulan ini karena

kesulitan dalam makan. Nyeri tenggorokan disangkal, stress disangkal os. Riwayat

menggunaka gigi palsu disangkal, riwayat memakai obat –

obatan dalam jangka waktu

panjang disangkal, riwayat keluarga / kerabat yang menderita sakit serupa disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat Hipertensi diakui

- Riwayat DM diakui

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat sakit serupa diakui

Riwayat penyakit keluarga :



3


- Riwayat hipertensi diakui

- Riwayat DM diakui

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat asma disangkal

-

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

- Pasien ibu rumah tangga

- Biaya pengobatan ditanggung anak nya

- Kesan Ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens

Keadaan umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : compos mentis

Vital sign

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frek. Napas :20 x/menit

Suhu :36,3°C

Status Lokalis

Kepala dan Leher Kepala : normocephali

Wajah : simetris

Leher : KGB tidak tampak membesar

Telinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, nyeri tekan

(-)

Bentuk normal, nyeri tekan

(-)

Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),abses (-)

Tragus pain (-), fistula (-).Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), hiperemis (-),

edema (-), corpus alienum (-

)

Discharge (-), hiperemis (-),

edema (-), corpus alienum (-

)

Membran timpani

- Keutuhan

- Cone of light

Intak

(+) arah jam 5

Intak

(+), arah jam 7



4


- Warna

- Bentuk

Putih abu-abu

Cekung

Putih abu-abu

Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan rutin umum hidungDextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa cavum nasi Merah Muda Merah Muda

Konka media Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (-), edema

(-)

Hiperemis (-), edema

(-)

Meatus inferior Hiperemis (-), edema

(-)

Hiperemis (-), edema

(-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Proyeksi nyeri sinus paranasalDextra Sinistra



5


Infraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Glabela Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Supraorbita Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Ketuk (-)

Tenggorok

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : caries Molar 2 inferior sinistra (+)

kalkulus (+)

~ Lidah 2/3 anterolateral sinistra : Ulcus (+), granulasi (+),

fibrous (+), hiperemis (+), nyeri sentuh (+), plak detritus (+).

~ Arkus faring : simetris

~ Palatum durum : merah muda

~ Palatum mole : merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Dinding posterior orofaring: Hiperemis (-), granulasi (-).

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan



6


D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Swab Mukosa Lidah : kultur dan sensitivitas test

- Pemeriksaan darah :

o Rutin (Hb, leukosit, trombosit)

o Lengkap

o Kimia darah (GDS)

- Pemeriksaan PA (bila perlu)

- Serologi : antiHIV

E. RESUME

- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : nyeri lidah kiri

o RPS :

Episode akut nyeri lidah kiri 1 minggu, disartria (+), residifitas 4tahun, oral hygiene buruk, caries M2 inferior sinistra, kalkulus (+), riwayat

konsumsi obat jangka panjang (-), protesa gigi (-), riwayat keluarga /

kerabat sakit serupa (-).

o RPD : Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), asma (-), sakit

serupa (+)

o RPK : Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), asma (-),

penyakit serupa (-)

o RSOSEK : Cukup

- Pemeriksaan obyektif

o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Oral : dalam batas normal

Bukal : dalam batas normal

Gingiva : dalam batas normal

Gigi geligi : caries M2 inferior sinistra, kalkulus (+)

Lidah 2/3 anterolateral sinitra : ulcus (+), hiperemis (+),

granulasi (+), fibrous (+), plak detritus (+), nyeri sentuh (+)

Arkus faring : dalam batas normal

Palatum durum : dalam batas normal Palatum molle : dalam batas normal



7


Tonsil : dalam batas normal

Dinding posterior orofaring : dalam batas normal

F. DIAGNOSIS BANDING

-

Glossostomatitis Aftosa Kronik Eksaserbasi akut- Glossostomatitis Herpetika Rekuren

- Carcinoma Lidah

- HIV

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Glossostomatitis Aftosa Kronik Eksaserbasi Akut

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat dipastikan

I. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN

a. Medika mentosa

i. Antibiotik yang adekuat

ii. Antifungi

iii. Antiinflamasi

iv. Simptomatik lain

b. Terapi Prefisposing Factor

i. Konsul dokter penyakit dalam (bila perlu)

ii. Konsul dokter gigi (bila perlu)

c. Terapi Suportif

i. Diet makanan cair dan lunak

ii. Perbanyak minum air putih

iii. Hindari makanan yang merangsang

K. KOMPLIKASI

1. Glossostomatitis tipe mayor : trans malignancy

2. Stomatitis orofaring yang lebih luas

3. Immunodefisiensi

laporan kasus - stomatitis kronis eksaserbasi akut - dr. tris

Documents