STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa dan Alloanamnesa)Nama

: Nn. Dian RUsia

: 36 Tahun

Alamat :Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik, TasikmalayaPekerjaan

: tidak bekerjaPendidikan terakhir: SDAgama

: Islam

Status

: belum Menikah

No HP

:-Penghasilan

: -No RM

: Tanggal Periksa

: 19 Februari 2013B. Identitas Keluarga pasien Nama

: Ny.NurhayatiUsia

: 55 Tahun

Alamat : Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik, TasikmalayaPekerjaan

: BuruhPendidikan terakhir: SDAgama

: IslamNo HP

: Penghasilan

: Rp. 600.000Hubungan

: IbuKebenaran anamnesa: Dapat DipercayaC. Keluhan UtamaSusah tidur sejak 3 hari yang laluD. Riwayat Penyakit Sekarang

Nn. D datang ke poli psikiatri diantar Ibunya dengan keluhan susah tidur sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien keluhan dirasakan terus-menerus. pasien juga mengeluhkan sakit kepala ketika bangun tidur. keluhan ini dirasakan mengganggu kegiatan pasien. keluhan susah tidur awalnya sudah dialami pasien sejak 3 tahun yang lalu, namun keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus.

Ibu pasien mengatakan bahwa selain susah tidur, anaknya juga terlihat murung dan mudah bersedih. pasien tidak mau menceritakan apa yang membuatnya sedih kepada ibunya. tetapi, pasien masih mau untuk mengobrol dengan sesama anggota keluarga. pasien juga mulai jarang untuk berkumpul dengan teman atau tetangga disekitarnya dan menghabiskan waktunya hanya di rumah. menurut ibunya, pasien merupakan anak yang pendiam dan selalu menuruti perkataan orangtuanya dan saying pada adik-adiknya. pasien orang yang rajin beribadah dan memiliki banyak teman.selain keluhan tersebut, pasien tidak mengalami keluhan lain. pasien tidak pernah merasa mendengar adanya bisikan-bisikan. sebelum berobat ke poli jiwa, pasien sudah terlebih dahulu berobat ke puskesmas.

E. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat Psikiatripasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. b. Riwayat Kondisi Medik Umum

Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi sampai dengan usia 10 tahun.c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkoholpasien tidak pernah minum alkohol dan merokokd. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan susah tidur dan gelisah.F. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.G. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

: pasien

Riwayat Hidup Pasien

a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan

Menurut ibunya, pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan proses persalinan ditolong oleh parajib. Masa bayi

menurut ibunya, sejak usia 6 hari setelah lahir, pasien mengalami kejang.c. Masa pra sekolah

ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman bermain, dan pasien juga masih sering mengalami kejangd. Masa sekolah dan Prapubertas

Masuk SD , menurut ibunya, pasien adalah anak yang baik, mudah bergaul teetapi cenderung pendiam ketika di rumah.

e. Masa Pubertas

pasien mngalami menstruasi pertama kali usia 12 tahun, dan menurut ibunya pasien tidak lagi mengalami kejang sejak usia 12 tahun.f. Masa Dewasa

Riwayat PendidikanSD Riwayat Pekerjaantidak bekerja Riwayat PerkawinanBelum Menikah Kegiatan Moral Spiritualpasien rajin beribadah .

Hubungan SosialBaikH. Status FisikusKesadaran

: Compos Mentis

Vital sign

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 89x/mnt

Suhu

: 36,6 C

Respirasi

: 20x/mnt

Kulit

: Tidak Ada Kelainan

Kepala: Tidak Ada Kelainan

Mata

: Tidak Ada Kelainan

Hidung

: Tidak Ada Kelainan Telinga

Mulut dan tenggorokan: Tidak Ada Kelainan

Leher

JVP

: Tidak Ada Kelainan

Struma

: Tidak Ada Pembesaran

KGB

: Tidak Ada Pembesaran

Thoraks

Paru - Paru: Tidak Ada Kelainan

Jantung

: Tidak Ada Kelainan

Abdomen

: Bising Usus (+)

Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba Genitalia: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas: Akral Hangat, Oedem (-/-)Keadaan neurologis: Reflek Fisiologis (+)

Reflek Patologis (-)I. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 19 Februari 2013)Deskripsi Umum :

Kesadaran : Composmentis

Roman Muka

: in appropriateMood

: congruentKontak/rapport: Baik / baikOrientasi

Tempat

: baik Waktu

: Baik Orang

: BaikPerhatian: BaikPersepsi: -Ingatan

Masa kini: Baik Masa dulu: Baik Daya ingat: BaikPikiran

Bentuk pikiran

: Realistik , Isi pikiran

: Waham Kebesaran (-) Jalan pikiran

: koherenPenilaian

Norma sosial

: BaikInsight of illness

: BaikEmosi

: labilSopan santun

: BaikCara berpakaian

: BaikKebersihan

: BaikTingkah laku

: -J. PsikodinamikaSejak kecil pasien tumbuh sebagai anak yang ramah, mudah bergaul, tetapi cenderung pendiam ketika berada di rumah. ibunya mengatakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara. pasien sangat menyayangi kedua adiknya.

ketika beranjak dewasa, pasien memilih bekerja di luar kota untuk membantu ekonomi keluarga. ketika bekerja di luar kota tersebut, pasien mengatakan bahwa ia tertarik dengan seorang pria. namun, pasien tidak berani mengungkapkan rasa sukanya tersebut, sehingga ia hanya memendam perasaanya saja hingga sekarang.

ketika pasien pulang ke kampung halamannya, pasien mengetahui bahwa kedua adiknya akan medahuluinya menikah. hal ini membuat pasien menjadi iri. pasien merasa juga ingin memiliki pasangan hidup namun belum ada seorang pria pun yang dekat dengannya. oleh karena itu pasien menjadi merasa tersaingi dan menjadikannya beban pikiran sehingga membuatnya susah tidur dan mudah sedih.

. K. Diagnosa Multiaksial

Aksis I: F. 32.2. Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotikAksis II: Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis IIAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: masalah dengan primary support group (keluarga)Aksis V: 60 - 51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)L. PengobatanPsikofarmaka : Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet Psikoterapi dan konseling:

Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien M. Progonosa

Quo ad Vitam: Dubia Ad BonamQuo ad Functional: Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam: Dubia Ad Bonam