LAPORAN KASUS OBSTETRI

LETAK SUNGSANG DENGAN KPD

Oleh

Evert Yanri Imanuel Silaen

H1A008039

PEMBIMBING :

dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

MATARAM

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul “ Letak Sungsang dengan Ketuban Pecah Dini” ini disusun

dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Rumah Sakit Umum Provinsi NTB.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.

1. Dr. Agus Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUP NTB.

2. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUP NTB.

3. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K), selaku pembimbing dan supervisor.

4. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor

5. Dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor

6. Bidan-bidan dan Pegawai SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB

7. Teman-teman seperjuangan, Dokter Muda SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB.

8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan

kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan

demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan

tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan

praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, 28 April 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di

fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri . Tipe letak sungsang yaitu : Frank

breech (50 – 70 %) yaitu kedua tungkai fleksi ; complete breech ( 5 – 10%) yaitu tungkai atas

lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas

ekstensi, presentasi kaki.1,2

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki resiko. Hal

ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Banyak Faktor yang dapat menyebabkan

kelainan letak presentasi bokong , diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka

Kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak

adalah pada ibu dengan multigravida dibanding dengan primigravida, sedangkan jika

dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada

panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin tidak baik pada pintu panggul atas.3

Baik Ibu dan Janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong

daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya. Pada sebuah analisis terhadap 57.819

kehamilan di belanda, Schutte dkk. (1985) Melaporkan bahwa bahkan setelah dilakukan koreksi

berdasarkan usia kehamilan, defek kongenital dan berat lahir, mortalitas perinatal lebih tinggi

pada bayi dengan presentasi bokong. Mereka tidak menyimpulkan bahwa presentasi bokong

tidak terjadi secara kebetulan, melainkan merupakan konsekuensi kualitas janin yang jelek.3

Pada letak sungsang akan terjadi peningkatan tekanan intrauterine, dengan tekanan yang

berlebihan ini vaskularisasi berlangsung tidak lancar yang dapat mengakibatkan selaput ketuban

kekurangan jaringan ikat. Sehingga menyebabkan selaput ketuban tidak kuat atau lemah dan

bila terjadi sedikit pembukaan serviks saja maka ketuban akan mudah pecah.1

Berikut ini disajikan suatu kasus seorang wanita 30 tahun dengan G2P1A0H1 uk 38-39

mgg/T/H/IU letak sungsang dengan KPD. yang selanjutnya ditatalaksana sesuai prosedur tetap

di RSUP NTB. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosis, tindakan, dan penatalaksanaannya

sudah tepat dan sesuai dengan literatur yang ada.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Letak sungsang

2.1.1 Definisi

Letak sungsang didefinisikan sebagai keadaan janin memanjang dengan kepala di fundus uteri

dan sedangkan bokong di bagian terbawah.1

2.1.2 Etiologi

Menurut Cunningham (2005), penyebab letak sungsang adalah :3

1) Grandemultipara dengan peregangan otot-otot uterus akibat sering hamil dan melahirkan

2) Gemelli : yaitu kehamilan lebih dari satu janin sehingga ada janin yang mengambil posisi

abnormal untuk mengimbangi ruangan di dalam rahim

3) Hidramnion : yang memberikan ruangan yang luas pada janin akibat cairan yang terlalu

banyak sehingga janin bebas bergerak.

4) Oligohidramnion, yaitu kondisi dimana cairan ketuban terlalu sedikit

5) Hidrosefalus, yaitu gangguan cairan di dalam otak yang menyebabkan cairan menjadi

berlebihan

6) Anensefalus, yaitu suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak

terbentuk

7) Riwayat presentasi bokong

8) Tumor panggul.

2.1.3 Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan beberapa bentuk letak

sungsang sebagai berikut : 1,4

a. Letak Bokong Murni

1) Teraba bokong

2) Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi

b. Letak Bokong kaki sempurna

1) Teraba bokong

2) Kedua kaki berada di samping belakang

c. Letak Bokong tak sempurna

1) Teraba bokong

2) Di samping bokong teraba satu kaki

d. Letak Kaki atau lutut

Bila bagian terendah teraba salah satu atau kedua kaki atau lutut.

2.1.4 Diagnosis

Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di bagian

bawah uterus melainkan teraba di fundus uteri . kadang – kadang bokong janin teraba bulat dan

dapat memberikan kesan seolah – olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakan semudah

kepala seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada yang

terdahulu , karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada

umbilicus. 1

Biasanya, dengan Leopold I, kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan

balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. Leopold II, menunjukkan punggung sudah

berada pada sisi abdomen dan bagian – bagian kecil berada pada sisi yang lain. Pada perasat

leopold III, bila engagement belum terjadi – diameter intertrokanterika panggul janin belum

melewati pintu atas panggul – bokong janin masih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul.

Setelah terjadi engagement perasat Leopold IV menunjukkan posisi yang mapan di bawah

simfisis. Suara jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit di atas

umbilkus, sedangkan bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling

keras di bawah umbilkus.3

Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat , karena

misalnya dinding perut tebal , uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka

diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik. Setelah ketuban pecah, dapat

diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan sacrum , kedua tuber ossis iskii, dan anus.

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, maka

harus dibedakan dengan tangan. 1

Pada kaki tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar

dengan jari – jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan antara bokong

dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,

sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa

ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping

bokong sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di

samping bokong. 1

2.1.5 Komplikasi persalinan letak Sungsang

Menurut Sarwono (2006), komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai

berikut :

a. Komplikasi pada ibu

Trias komplikasi pada ibu; perdarahan, robekan jalan lahir dan infeksi.

Infeksi terjadi karena :

1) Ketuban pecah saat pembukaan belum lengkap

2) Persalinan berlangsung lama

3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam.

b. Komplikasi pada bayi

1) Asfiksia bayi dapat disebabkan oleh :

a). Kemacetan persalinan kepala; aspirasi air ketuban

b). Perdarahan atau edema jaringan otak

c). Kerusakan persendian tulang leher.

2.1.5. Penatalaksanaan

Prosedur persalinan sungsang

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik

ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam

memberi trauma yang sangat berarti pada janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak

sungsang harus dilahirkan perabdominam.. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang

dapat melahirkan pervaginam atau harus perabdominam kadang – kadang sukar.4

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per-abdominam, sebagai berikut.

0 1 2

Paritas Primi Multi

Usia Kehamilan > 39 mgg 38 mgg < 37 mgg

Taksiran berat janin > 3630 gram 3629 – 3176 gram < 3176

Pernah letak

sungsang

Tidak 1 kali > 2 kali

Pembukaan serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm

Station - 3 -2 -1 atau lebih rendah

Arti Nilai :

≤ 3 : Persalinan perabdominam

4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam

5 : Dilahirkan per-vaginam

Jenis Persalinan sungsang

1. Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam

dibagi menjadi 3 yaitu :4

a. persalinan spontan

janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu itu sendiri

b. Manual Aid

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

c. Ekstraksi sungsang

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Perabdominam

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 4

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan

sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga

penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan4

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong

sampai pusat (skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai

lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik : 4

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi

persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran .janin harus selalu

disediakan cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika

timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong

mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong

lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar

sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan

janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke

punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,

sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin.

Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi

Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan

hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya

kepala.

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali

pusat.

Keuntungan : 4

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut

masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan

fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian : 4

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin

secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku

seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi : 4

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk

manual aid.

Tahapan : 4

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik : 4

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan

langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan

secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan

belakang berada di ruang yang luas

(sacrum), kemudian melahirkan lengan

depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan

penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut

janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa

kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara

klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi

kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk

ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.4

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan

secara Mueller ialah melahirkan bahu

dan lengan depan lebih dulu dengan

ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang

dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media

dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian

badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah

simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan

dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak

masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 4

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara

Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik

sambil dilakukan traksi curam ke

bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis

dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat

dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan

dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. 4

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. 4

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after

coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin

dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah

dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari

keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak

diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk

dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan

penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi

kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin

dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,

ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. 4

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke

dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu

curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah

bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 4

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan

muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan

punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain

memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada

bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,

kepala janin dapat dilahirkan. 4

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua

kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung

janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan

cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan

pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam

dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak

dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion

berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. 4

2.1.6 Prognosis

Baik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong

daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya.3,5

1. Morbiditas maternal

Karena frekuensi pelahiran dengan tindakan lebih tinggi – termasuk di dalamnya seksio sesarea,

terdapat morbiditas maternal yang lebih tinggi dan mortalitas yang sedikit lebih tinggi pada

kehamilan yang dipersulit dengan presentasi bokong persisten.3,5

2. Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi

Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi puncak kepala.

Faktor penyebab utama kematian perinatal ini adalah kelahiran prematur, kelainan kongenital,

serta trauma lahir.3,5

2.1.7 Penyulit pada Pelahiran Pervaginam

Pelahiran bokong akan menarik umbilicus dan tali pusat masuk ke dalam panggul, yang akan

menekan tali pusat. Oleh karenanya, begitu bokong melewati introitus vagina, perut, dada,

lengan dan kepala harus segera dilahirkan. Hal ini meliputi pelahiran bagian – bagian yang

semakin padat secara berturut turut. Pada janin aterm, moulage kepala hingga derajat tertentu

boleh jadi sangat penting agar kepala berhasil melewati jalan lahir. Pada situasi yang tidak

menguntungkan ini, alternative yang ada pada pelahiran pervaginam tidak memuaskan :3

1. Pelahiran dapat tertunda beberapa menit sementara aftercoming head menyesuaikan

dengan panggul ibu, namun hipoksia dan asidosis bertambah berat. 3

2. Pelahiran dapat dipacu dan akan menyebabkan trauma akibat kompresi, traksi atau

keduanya.

Pada janin preterm, perbedaan ukuran antara kepala dan bokong sering lebih besar daripada

janin aterm. Kadang – kadang, bokong dan ekstremitas bawah janin preterm dapat melewati

serviks uteri dan dilahirkan, padahal serviks belum membuka secara adekuat untuk dilewati

kepala bayi tanpa trauma. 3

2.2 Ketuban Pecah dini

2.2.1 Definisi

Ketuban pecah dini adalah Pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum

inpartu atau selaput ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti tanda – tanda awal persalinan.

Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini

pada kehamilan premature. Dalam keadaan normal 8 -10% perempuan hamil aterm akan

mengalami ketuban pecah dini.1,5

2.2.2 Mekanisme ketuban pecah dini

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan

berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang

menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur,

jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan

selaput ketuban pecah.1,6

Faktor resiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah :

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal

karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh

inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.1

Mendekati waktu persalinan, Keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah kepada

degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi

proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat

peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini. 1,6

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban

mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran

uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia

pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal yang fisiologis. 1

2.2.3 Diagnosis

Tentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada

dapat dicoba dengan menggerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau

mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin tes) merah

menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada

tidaknya infeksi. Tanda – tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 oC serta air ketuban

keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi mungkin

mengalami infeksi intrauterine. Tentukan tanda – tanda persalinan dan skoring pelvic. Tentukan

adanya kontraksi yang teratur. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif

(terminasi kehamilan).1,7,8

2.2.4 Penatalaksananan

Konservatif

Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan

ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu,

dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Jika usia

kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative bila diberi

deksametason, observasi tanda – tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada

kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada tanda

infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia

kehamilan 32 – 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda – tanda

infeksi (suhu, leukosit, tanda – tanda infeksi intrauterine). Pada usia kehamilan 32 -37 minggu

berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar

lesitin dan spingomielin tiap minggu.1

Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula

diberikan misoprostol 25 -50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda

– tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5

lakukan pematangan serviks lalu diinduksi. Bila skor pelvik > 5 induksi persalinan.1

2.2.5 Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul akibatn ketuban pecah dini bergantung pada usia pada usia

kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan premature, hipoksia

karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya

persalinan normal. 1,7

a. Persalinan prematur

setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur

kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada

kehamilan antara 28 – 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26

minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. 1

b. Infeksi

Resiko infeksi ibu dan adank meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis. Umunya terjadi

korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering

daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat

sebanding dengan lamanya periode laten. 1

c. Hipoksia dan asfiksia

dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidroamnion yang menekan tali pusat hingga terjadi

asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat

oligohidroamnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. 1

d. Sindrom deformitas janin

Ketuban Pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan kanin terlambat,

kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar. 1

BAB III

STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny S

Usia : 30 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Mekar Sari - Narmada

RM : 511302

MRS : 27 April 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS merupakan rujukan Puskesmas Narmada dengan G2P1A0H1 uk 38-39 mgg T/H/IU

Letak sungsang dengan KPD.Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak

pukul 19.00 (27/04/2013), berwarna jernih dan tidak bercampur darah. Nyeri perut menjalar

hingga ke pinggang dirasakan oleh pasien sejak pukul 21.00 (27/04/2013), OS menyangkal

terdapat lendir yang campur dengan darah (-), gerakan Janin masih dirasakan oleh pasien .

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os menyangkal pernah menderita penyakit kandungan, tidak pernah menjalani operasi

apapun terkait dengan organ reproduksinya. Riwayat penyakit hipertensi diakui diderita sejak

hamil. Riwayat penyakit jantung, ginjal, kencing manis ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit

berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Sosial :

Os menyangkal riwayat merokok, namun di sekitarnya terdapat anggota keluarga yang sering

merokok (suami).

Riwayat Obstetri :

- Pasien mengaku sudah menikah 1x, dengan suami sekarang 10 tahun, menikah pertama

kali usia 25 tahun.

HPHT : 02/08/2012

HPL : 09/05/2013

- Riwayat ANC

Frekuensi : 7 kali

ANC terakhir : 06/04/2013

Hasil : Dalam batas normal

- Riwayat USG : -

- Riwayat kehamilan:

1. ♀, 9 bulan, BL tidak tahu, spontan, rumah, dukun, 9 tahun, hidup

2. Ini

- Riwayat KB : Suntikan 3 bulan

- Rencana KB : Suntikan 3 bulan

III. KRONOLOGIS

PKM Narmada Pukul 21.00 (27 /04/2013)

S/ Ibu mengeluh keluar air sejak tadi setelah sholat Maghrib cukup banyak hingga basah

1 kain, sakit diperut bagian bawah, hamil ke II anak I 9 tahun lahir di dukun

O/

Kesadaran : CM

TD : 130/80 mmHg

N : 84 x /mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36 0C

L1 : Kepala

L2 : Puka

L3 : Bokong

L4 : -

TFU : 32 cm

Lingkar perut : 92 cm

VT : ø 1 cm, eff 10 %, ketuban (-), bagian terbawah sudah masuk PAP

denom tidak jelas.

HIS 1x10’-10”

DJJ 144 x/mnt

A/ G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU dengan Letsu + KPD

P/ Rujuk

IV. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda Vital

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 82 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+),

defense muscular (-)

- Ekstremitas : edema - - , akral teraba hangat + +

- - + +

V. STATUS OBSTETRI

L1 : Kepala

L2 : Puka

L3 : Bokong

L4 : 4/5

TFU : 32 cm

Lingkar perut : 93 cm

TBJ : 2976 gram

HIS : 2x10’-15’’

DJJ : 12-13-12

VT : ø 3 cm, eff 25%, ketuban (-), teraba bokong ↓H I, tidak teraba bagian kecil

janin/tali pusat.

ZA skor = 5

o Paritas: (multi) = 1

o Pernah letak sungsang: (tidak) = 0

o TBJ : (<3176 g) = 2

o Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1

o Stasion ( < -3) = 0

o Pembukaan serviks (3 cm) = 1

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- HGB : 11,3 g/dl

- RBC : 4,23 / µL

- WBC : 11,56/ µL

- PLT : 286/ µL

- HCT : 33,6%

- HBsAg : (-)

VII. DIAGNOSIS

G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I fase laten dengan

riwayat keluar air

VIII. PLANNING

Diagnostik

a. Pemeriksaan darah lengkap

b. USG abdomen

Terapi

a. Observasi kesra ibu dan janin.

b. Inj ampicilin 1 gr / 6 jam

Monitoring

a. Observasi keadaan umum & tanda vital ibu

KIE

a. Sebaiknya menggunakan kontrasepsi IUD

b. Memberikan ASI eksklusif pada bayinya

IX. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : Manual Aid

Indikasi : Letak sungsang

Lahir tanggal, jam : 28/04/2013 : 08.45

Jenis kelamin : Laki - laki

APGAR Score : 3 - 7

Lahir : Hidup

Berat : 3000 gr

Panjang : 50 cm

Amnion : Jernih

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

X. PLASENTA

Lahir : Spontan

Lengkap : Ya

Berat : + 500 gram

Perdarahan : 250 cc

XI. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 19 x/menit

Suhu : 36,6ºC

Kontraksi uterus : (+) baik

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

Lochea rubra : (+)

XII. KONDISI BAYI POST PARTUM

Bayi dirawat di NICU

N : 140 x/menit

RR : 43 x/menit

T : 36,3 o C

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini, diajukan suatu kasus seorang wanita, 30 tahun yang kemudian di

diagnosa dengan diagnosa G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I

fase laten dengan riwayat keluar air.Selanjutnya akan dibahas :

1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat ?

Pasien di diagnosa hamil karena memenuhi beberapa kriteria kehamilan, diantaranya

tanda-tanda tidak pasti kehamilan yaitu: amenorrhea, perut membesar, pigmentasi kulit pada

areola mammae, striae gravidarum pada kulit abdomen. Dan tanda pasti kehamilan yaitu: adanya

gerak janin, pemeriksaan leopold I-IV yang dapat meraba bagian besar dan kecil janin dan

tedapat denyut jantung janin. Pasien pada kasus ini menghingat hari pertama haid terakhirnya

02/08/2012, sehinggadapat ditentukan usia kehamilanya yaitu 38-39 minggu. Dari leopold 1

didapatkan TFU 32 cm, sedangkan lingkar perut pasien 93 cm sehingga taksiran berat janin

adalah 2976 gram, yang menunjukkan bahwa janin telah viabel untuk dilahirkan. Janin tunggal

hidup dinilai dari pemeriksaan Leopold yang memberi kesan adanya satu janin dengan letak

sungsang dimana teraba kepala di bagian fundus, punggung di sebelah kanan dan ekstremitas di

sebelah kiri, serta bokong berada di bagian bawah.

Diagnosa riwayat keluar air ditegakkan karena pasien mengeluh terdapat keluar air dari

jalan lahir sejak pukul 19.00 (27/04/2013) dan pada saat pemeriksaan dalam di RSUP NTB

didapatkan tanda – tanda inpartu yaitu His 2 x 10‘- 15“, dan adanya penipisan dan pembukaan

serviks.

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ?

Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat pada pasien dengan KPD dan kehamilan aterm

diberikan antibiotika inj ampicilin 1 gr/ 6 jam iv . Dalam kasus ini karena sudah terdapat tanda

– tanda inpartu sehingga dilakukan observasi kemajuan persalinan. Menurut ZA skor juga

didapatkan skor 5, hal didapatkan melalui evaluasi paritas yaitu multipara didapatkan skor 1,

tidak pernah letak sungsang didapatkan skor 0 , TBJ <3176 g didapatkan skor 2, usia kehamilan

38 mgg didapatkan skor 1, dan stasion < -3 didapatkan skor 0, serta pembukaan serviks 3 cm

didapatkan skor 1. Hal ini menunjukkan pasien dapat dilahirkan secara pervaginam.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai

berikut:

1. Persentasi bokong murni

2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2976 g)

3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat

4. Tidak ada riwayat seksio sesaria

5. Dari pengukuran dengan ZA skor didapatkan skor = 5

6. Penderita tidak ada riwayat obstetric yang buruk

7. Denyut jantung janin yang baik yaitu 134 x/menit (regular)

Hal ini mendukung bahwa pasien dapat melahirkan secara pervaginam.

Persalinan pada pasien ini menggunakan manual aid yang artinya janin dilahirkan sebagian

dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada pasien ini

terjadi kemacetan pada pelahiran bahu, lahirnya bahu dan lengan memakai teknik Lovset.

Sedangkan lahirnya kepala pada pasien ini menggunakan teknik mauriceau.

BAB V

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik

yaitu G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I fase laten

dengan riwayat keluar air.

2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan pelahiran

secara pervaginam dengan menggunakan manual aid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2010. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

2. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699

term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.

3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22 st

edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

5. Benson, C,R. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Ed. 9. Jakarta : EGC

6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and

Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh

7. DeCherney, Alan H, et.al. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,

Tenth Edition. Philadelphia : McGraw-Hills Companies

8. Doddy, A. K., et al. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi RSU

Mataram. RSU Mataram : Mataram

S O A P21.50 Os Rujukan PKM Narmada dengan

G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU dengan Letak sungsang dan KPD.Os mengeluh keluar air sejak pukul 19.00 (27/04/2013), nyeri perut sejak pukul 21.00 (27/04/2013), bloody slim (-), FM (+)

Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Asma (-)

HPHT : 02/08/2012

HPL : 09/05/2013

Riw ANC : 7 x di posyandu

ANC terakhir : 6/04/2013

Hasil : dbn

Riw KB : Suntikan 3 bulan

Rencana KB : Suntikan 3 bulan

Riwayat Obstetri :

1. ♀, 9 bulan, BL tidak tahu, spontan,

rumah, dukun, 9 tahun, hidup

2. Ini

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda Vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi: 82 x/menit

Frekuensi napas : 20

x/menit

Suhu : 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum

Mata : anemis -/-,

ikterus -/-

Jantung : S1S2

tunggal reguler, murmur (-),

gallop (-)

Paru : vesikuler +/+,

ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : bekas

luka operasi (-), striae

gravidarum (+), linea nigra (+),

defense muscular (-)

G2P1A0H1 uk 38-39

minggu T/H/IU Letak

Sungsang inpartu kala I

fase laten dengan riwayat

keluar air

Observasi kesra ibu dan

janin.

Observasi keadaan

umum & tanda vital ibu

Inj ampicilin 1 gr / 6

jam

DM konsul ke dokter

jaga : advis observasi

Ekstremitas :

edema - - ,

- -

akral teraba hangat

+ +

+ +

L1 : Kepala

L2 : Puka

L3 : Bokong

L4 : 4/5

TFU : 32 cm

Lingkar perut : 93 cm

TBJ : 2976 gram

HIS : 2x10’-15’’

DJJ : 12-13-12

VT : ø 3 cm, eff 25%,

ketuban (-), teraba bokong ↓H I,

tidak teraba bagian kecil janin/tali

pusat.

ZA skor = 5

Paritas: (multi) = 1

Pernah letak sungsang: (tidak) =

0

TBJ : (<3176 g) = 2

Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1

Stasion ( < -3) = 0

Pembukaan serviks (3 cm) = 1

04.30 Ibu mengatakan sakit perut bertambah sering

KU : baik

Kes : CM

TD 130/ 80 mmHg

Nadi : 84 x / mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7

His : 3 x 10’-35”

DJJ : 11-12-11

VT : ø 4 cm, eff 50%, ketuban

(-), teraba bokong ↓H I, tidak

teraba bagian kecil janin/tali

pusat.

G2P1A0H1 38-39

mgg/T/H/IU dg Letak

sungsang PK I Fase aktif

dengan riwayat keluar air

Observasi keadaan ibu

dan janin

Observasi kemajuan

persalinan

08.25 Ibu merasakan ingin mengedan KU : baik Kala 2

Kes : CM

TD 130/ 80 mmHg

Nadi : 84 x / mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7

His : 4 x 10’-40”

DJJ : 11-12-11

VT : ø 10 cm, eff 100%, ketuban

(-), teraba bokong ↓H IV, tidak

teraba bagian kecil janin/tali

pusat.

08.35 Bokong terlihat pada vulva

Doran-Teknus-Perjol-Vulka

Pimpin ibu untuk

meneran

08.45 Bayi Lahir dengan

Manual aid, JK

Laki – laki, AS :

3 – 7, Hidup, BB 3000

gr

PB : 50 cm.

10.45 Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70

2 jam Post Partum

mmHg

Frekuensi nadi : 80

x/menit

Frekuensi napas : 19 x/menit

Suhu : 36,6ºC

Kontraksi uterus : (+) baik

TFU : 2 jari di bawah

umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

Lochea rubra : (+)