BAB ILAPORAN KASUS Identitas pasienNo.rekam medis: 71.71.50Nama:Tn . Guntur RamdhonaJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 19 tahunAgama:IslamSatatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: PelajarAlamat: Jl.Dukuh 5 RT/RW 3/3 No.57Tanggal masuk RS: 1 November 2014Tanggal pemeriksaan: 4 November 2014Ruang perawatan: Ruang Nuri

AnamnesisDilakukan secara allo anamnesis pada tanggal 4 november 2014Keluhan utamaKelemahan tangan kanan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan Kesemutan badan sebelah kanan Bicara pelo Sakit kepalaRiwayat penyakit sekarangPasien datang k RS Polri mengeluh lemah pada tangan kanan dan kaki kanan nya secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk RS. Saat pasien bangun tidur pasien merasa tangan kanan dan kaki kanannya melemah disertai dengan bicara pelo dan nyeri kepala. Setelah itu pasien di bawa k RS Polri ke bagian UGD dan di rawat. Kelemahan dan baal sebelah kanan badan di rasakan terus menerus tetapi membaik sejak kejadian. Pasien bisa menggerakan lengan dan tungkai kanan tetapi tidak sekuat lengan dan tungkai kiri. Pasien juga mengeluh nyeri pada kepalanya disertai bicara pelo. Tidak ada gangguan penglihatan .Riwayat penyakit dahulu Pasien memiliki riwayat bronkhitis pada usia 8 bulan Pasien pernah mengalami benturan kepala di sertai kehilangan kesadaran selama 5 menit pada usia 12 tahun di kolam renang Riwayat diabetes disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat migren disangkalRiwayat penyakit keluargaDalam i keluarga pasien ada yang memiliki riwayat stroke yaitu pada kakek buyutnya. Riwayat hipertensi dan sakit jantung di sangkal. Serta riwayat penyakit diabetes di sangkal.Riwayat pengobatan dan alergi Menurut pasien, pasien mempunyai alergi terhadap debu. Asma (-)Riwayat kebiasaan Pasien sering berolahraga Paseien merokok sejak kelas 2 SMP Pasien sering makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan yang mengandung santanPEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 November 2014Kesadaran umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS= E4M6V5Tanda-tanda vital:Tekanan darah: 110/60 mmHgPernafasan: 20x/ menitNadi: 80x/ menitSuhu: 36oCStatus generalisKepala : normocephal,distribusi rambut merata, terdapat tanda bekas jahitan

Mata : mata simetris,sklera ikterik -/-,konjungtiva anemis-/-,shadow test,-/-,pupil isokor 3mm/3mm.Hidung : Bentuk hidung normal,tidak ada deviasi septum,ada sekret. Mulut : bibir deviasi ke kanan,lidah deviasi ke kanan,uvula deviasi ke kanan,tidak ada fasikulasi.Telinga : Bentuk simetris,tidak ada masa,tidak ada nyeri tekan,membran timpani intak,tidak hiperemis.Leher : Letak trakea di tengah,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening, bruit -/-Thoraks:Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamisPalpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi :Cor : bunyi jantung I/II regular,murmur (-),gallop (-)Pulmo: suara napas vesikular,ronki(-),wheezing (-)Abdomen:Inpeksi: perut tidak buncit, kelainan kulit tidak adaPalpasi: supel,hepar dan lien tidak membesar Perkusi : timpaniAuskultasi: BU normalEkstremitas: Telapak kaki dingin,tidak ada deformitasPembuluh darah tepi:Pulsasi a.radialis kanan dan kiri simetris Pulsasi a. Dorsalis pedis kanan dan kiri simetrisStatus neurologis GCS: E4 M6 V5 = 15 PupilkananKiri

BentukbulatBulat

Diameter3 mm3mm

Reflek cahaya langsung++

Reflek cahaya tidak langsung++

Tanda rangsang meningealkananKiri

Kaku kuduk Os menahan leher karena kesakitan

Brudzinky 1--

Laseque--

Kernig--

Brudzinsky 2--

Saraf kranialKananKiri

N.ITidak bisa dinilai (pilek)Tidak bisa dinilai (pilek)

N.II

Visus2/602/60

Lapang pandangNormalNormal

WarnaTidak dilakukanTidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

N.III

M.rectus mediusNormalNormal

M.rectus superiorNormalNormal

M.rectus inferiorNormalNormal

M.Obliqus inferiorNormalNormal

M.levator palpebraNormalNormal

M.obliqus superiorNormalNormal

N.IVNormalNormal

N.VInormalNormal

N.V

Sensorik V1 V2 V3Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

MotoriknormalNormal

N.VII

Sensoriktidak dilakukan

MotorikLidah deviasi ke kanan

N.VIIITidak dilakukan

VestibularisTidak dilakukanTidak dilakukan

Cochlearis Rhinne Weber Swabach

N.IX & N.X

Arcus faringUvula deviasi ke kanan

Gag refleksTidak dilakukan

Pengecapan 1/3 post.lidahTidak dilakukan

N.XI

M.sternocleidomastoideusM.trapeziusnormalnormal

N.XIILidah deviasi ke kanan, tidak ada fasikulasi dan tidak ada atrofi

MotorikKananKiri

Kekuatan

Ekstremitas atas33335555

Ekstremitas bawah33335555

Tonus

Ekstermitas atasHipertonusNormotonus

Ekstremitas bawahHipertonusNormotonus

Trofi

Ekstremitas atasnormotrofinormotrofi

Ekstremitas bawahnormotrofinormotrofi

Refleks

Fisiologis Biceps Triceps Patella AchillesPositifPositifPositifPositifpositifPositifPositifPositifPositifPositif

Patologis Hoffmann-tromner Babinskinegatif negatif

negatifnegatif

SensorikKananKiri

Raba halus

Ekstremitas atasHipoestesiaNormoestesia

Ekstremitas bawahHipoestesiaNormoestesia

Nyeri

Ekstremitas atasHipoestesiaNormoestesia

Ekstremitas bawahHipoestesiaNormoestesia

SuhuTidak dilakukanTidak dilakukan

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

GetarTidak dilakukanTidak dilakukan

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Proprioseptif

Ekstremitas atasNormalNormal

Ekstremitas bawahNormalNormal

Otonom

AlviNormal

UriNormal

HidrosisKaki berkeringat

Gait dan kordinasiKananKiri

RombergTidak dilakukan

DisdiadokokinesisTidak dilakukanNormal

Tes jari- hidungTidak dilakukanNormal

Tes tumit- lututTidak dilakukannormal

Rebound phenomenonTidak dilakukannormal

Pemeriksaan penunjang LaboratoriumTanggal 1 november 2014 pemeriksaanHasilNilai rujukansatuan

Hematologi

hemoglobin14,313-16g/dl

Leukosit6.1005000-10.000u/l

Hematokrit4340-48%

Trombosit183.000150.000-400.000/ul

Elektrolit

Natrium142135-145Mmol/l

Kalium3,93,8-5,0Mmol/l

Chlorida108

98-106Mmol/l

Tanggal 3 november 2014pemeriksaanHasilNilai rujukanSatuan

hematologi

Hemoglobin14,113-16g/dl

Leukosit7.1005.000-10.000u/l

Hematokrit4240-48%

trombosit174.000150.000-400.000/ul

Kolesterol total93