LAPORAN KASUS STASE NEUROLOGIRUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATANRevika Marvella Valianty / 17120110063

Data Demografis Pasien Nama: Ny. S Usia: 60 tahun Jenis kelamin: Wanita Status: Menikah Kebangsaan: Indonesia Agama : Islam Pekerjaan: Lain-lain Alamat: Kali Bata Pulo Pancoran RT 010/005

Pengumpulan Data Jenis anamnesa: Auto anamnesa Keluhan Utama : Nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien wanita, usia 60 tahun, datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada tidak disertai dengan penjalaran. Pasien juga merasa pusing disertai dengan mual dan muntah. Pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dideskripsikan dengan nafas berat dan dangkal. Pasien memiliki luka di tangan kirinya. Luka terdapat pada jari tengah pasien dan melebar hingga sampai pada 1/3 lengan bawah pasien. Luka sudah agak mengering berwarna merah keunguan. Pasien mengaku luka tersebut disebabkan karena terkena pisau di jari tengah, tetapi semakin hari bertambah parah dan melebar hingga ke 1/3 lengan bawah pasien. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2005, dengan pengobatan menggunakan Metformin, tetapi tidak teratur. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan tekanan darah paling tinggi 160/90 mmHg.

Riwayat Penyakit Keluarga:Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama. Pemeriksaan Fisik:Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Januari 2015, di Rumah Sakit Marinir Cilandak. Status GeneralisataKeadaan umum: Sakit sedangTinggi badan: 170 cmBerat badan: 78 kgIMT: 26,99

Tanda-tanda vitalKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/100 mmHgNadi: 90 x/menitPernafasan: 26 x/menitSuhu: 37oC

Pemeriksaan Fisik Sistematis Kepala: Normosefali Rambut Warna: hitam Distribusi: merata Kekuatan: baik Mata: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+) Telinga: Simetris, massa (-), lesi (-) Hidung: Simetris, deviasi septum nasi (-), lesi (-) Mulut Bibir: mukosa bibir kering Lidah: miring ke kanan Tonsil: T1/T1 Faring: tenang, hiperemis (-) Leher: Pembesaran KGB (-), massa (-), lesi (-), deviasi trakea (-) Thorax: Inspeksi: pernafasan simetris, lesi (-), deformitas (-), retraksi otot pernafasan (-), ictus cordis (-) Palpasi: tactile fremitus (+/+), nyeri tekan (-) Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi Bunyi nafas: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonchi (-/-) Bunyi jantung: S1,S2 dalam batas normal, gallop (-), murmur (-) Abdomen: Inspeksi: abdomen datar, scar (-), massa (-) Auskultasi: bising usus (+) dalam batas normal Perkusi: timpani di ke empat region abdomen Palpasi: supel, nyeri tekan (-), massa (-) Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-) Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai atas (-/-), edema tungkai bawah (-/-), sianosis (-/-), capillary refill time