laporan kasus malaria
DESCRIPTION
laporanTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
MALARIA
Olehdr. Sylva Dranindi Taqryanka
Program Internship Dokter IndonesiaNgawi2012
IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn.W• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 31 Tahun• Alamat : Ngrambe• Suku bangsa : Jawa• Agama : Islam• Tanggal pemeriksaan : 17 Juli 2012
KELUHAN UTAMA
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang• Demam naik turun sejak 2 minggu yang lalu disertai badan
menggigil.• Kepala pusing cekot-cekot• Badan terasa lemas• Buang air besar dirasakan sama seperti biasa, tidak ada keluhan• Kencing lancar, berwarna seperti teh• Mual, tidak muntah• Makan dan minum sedikit• Tidak batuk ataupun pilek• Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu• Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu,
dikatakan sakit malaria dan mendapat obat :– Cloroquin 3-2-2 tablet– Primakuin 1x1 selama 3 hari
Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu• Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya
Anamnesis Penyakit Keluarga• Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai
keluhan serupa.
Keadaan umum
• Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6• Tekanan Darah: 110/70• Suhu badan : 37,8o C (aksilar)• Nadi : 96 x/mnt regular • RR : 20 x/m
Pemeriksaan Fisik• Kepala dan Leher – anemia + (slight), ikterus -, cyanosis -, dyspnea –– pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
• Thorax– Simetris, retaksi (–)– Cor : S1 S2 tunggal, murmur (–)– Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Pemeriksaan Fisik• Abdomen– Flat, soepel, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba
• Extremitas– Akral hangat, kering, merah– CRT <2”– Edema -/-
Pemeriksaan Laboratorium
• LED : 1/3• Hb : 11,3 g/dl• Leukosit : 4.600• Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax
stadium tropozoit• Urobilin urin : +2• Bilirubin urin : +2
PROBLEM LIST• Demam naik turun selama 2 minggu disertai badan menggigil• Kepala pusing cekot-cekot• Badan terasa lemas• Kencing seperti teh• Mual, makan dan minum sedikit• Pasien baru pulang dari Kalimantan sekitar satu bulan yang lalu• Pasien sudah berobat dan diperiksa darahnya 3 hari yang lalu, dikatakan
sakit malaria dan mendapat obat :– Cloroquin 3-2-2 tablet– Primakuin 1x1 selama 3 hari
• Hb : 11,3 g/dl• Sediaan darah malaria : + Plasmodium vivax stadium tropozoit• Urobilin urin : +2• Bilirubin urin : +2
Diagnosis
Malaria Vivax/Tertiana tanpa komplikasi + Low intake
Tatalaksana• Infus RL : D5 (2:1) 21 tetes per menit• Injeksi Novalgin bila perlu (bila t ≥ 38,5C)• Paracetamol 500mg 3x1 tablet• Chloroquin 150mg 1 x 3 tablet• Primakuin 15mg 1 x 1 tablet selama 11 hari
Monitoring
–Keluhan – Tekanan darah– Suhu badan
Edukasi
Edukasi tentang :• Penyakit yang diderita dan terapi yang diberikan• Obat harus diminum setiap hari sampai habis• Memberitahukan tentang kemungkinan berulang
lagi keluhan seperti ini dan memberi edukasi untuk segera berobat ke dokter/Puskesmas bila keluhan timbul lagi.
• Edukasi tentang pemberian kemoprofilaksis apabila akan bepergian ke daerah endemis malaria.
TERIMA KASIH