BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. MS

b. Jenis Kelamin : Laki laki

c. Umur : 64 tahun

d. Pekerjaan : Pensiunan PNS

e. Agama : Islam

f. Alamat : RT 08. Kec.Pakuan Baru

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : menikah (±43 tahun yang lalu)

b. Jumlah anak/saudara : 2

c. Biaya Kesehatan : Askes

d. Kondisi Rumah : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III. Aspek Psikologis di Keluarga : Baik

IV. Keluhan Utama : Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu

V. Keluhan Tambahan : Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi

VI. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang

lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil

dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak

air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os

mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke

1

puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras, sehingga os mencungkil untuk

mengeluarkan tinjanya. Tinja yang keluar berwarna coklat gelap,bulat-bulat dan kecil

tanpa disertai lendir maupun darah.

1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan

rasa kebas dan nyeri pada persendian, os mendapatkan obat Asetosal, Omeprazole dan

Vitamin B1. Menurut Os, keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau

mengkonsumsi obat obatan tersebut. Saat berkunjung ke poli saraf, os diperiksa kimia

darahnya dan didapat hasil asam urat = 6.6 mg/dl, kolesterol = 244 mg/dl. Selain sulit BAB

os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. Nyeri terasa lebih seperti pegal,

tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh

lainnya. Rasa kesemutan (-), Nyeri juga dirasakan di lutut, dan pangkal paha. Rasakaku

pada sendi (-), bengkak pada persendian (-).

VII. Riwayat Penyakit Dahulu :

Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi : (-), riwayat DM (-),

riwayat sakit ginjal (-), riwayat asam urat (+)

VIII. Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat sakit jantung (-), hipertensi (-),DM (-), sakit jantung (-), kanker (-)

IX. Pemeriksaan Fisik :

Ke adaan Umum

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Suhu : 36,8°C

4. Tekanan darah : 110/70 mmHg

5. Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup

6. Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

2

Pemeriksaan Organ

1. Kepala

a. Bentuk : normocephal

b. Rambut : memutih, lurus

2. Mata

a. Exopthalmus/enophtalmus: (-)

b. Pupil : isokhor 2 mm kanan kiri, reflek cahaya +/+

c. Conjungtiva : anemis (-/-)

d. Sklera : ikterik (-/-)

3. Hidung : tak ada kelainan

4. Telinga : tak ada kelainan

5. Mulut : Tak ada kelainan

6. Leher : Pembesaran KGB (-)

7. Thorak :

a. Inspeksi : simetris kanan dan kiri

b. Palpasi : krepitasi -/-, nyeri tekan -/-, taktil fremitus +/+

c. Perkusi : Sonor +/+

d. Auskultasi :

- Paru :, suara napas vesikuler, ronki(-), wheezing (-)

- Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), Gallop (-)

8. Abdomen :

a. Inspeksi : Datar, Soepel

b. Palpasi : Nyeri tekan (-)

c. Perkusi : Timpani

d. Auskultasi : Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas

a. superior :Akral hangat, edem (-), Range of motion : 5/5, parastesi (-), reflek

bicep/tricep (+/+), nyeri pada jari jari tangan

3

b. Inferior : akral hangat, edem (-), kelemahan anggota gerak (-), parastesi -,

reflek achiles/patella +/+, reflek patologis (-), range of motion 5/5

X. Diagnosis : Konstipasi +gout athritis

XI. Diagnosa Banding : Ca Rekti, Osteoathritis,

XII. Manajemen

a. Preventif :

Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi

setiap kali makan, memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan

pasien untuk berolahraga. Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi

b. Promotif :

- Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur.

- Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif.

- Olahraga

c. Kuratif :M edikamentosa

c. Rehabilitatif

Menjalankan pengobatan secara teratur

Kontrol jika terjadi ada keluhan

4

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS PAKUAN BARU

Jl.Jend.Sudirman

Dokter : Titia Rahmania Tanggal: 4 September 2013

R/ laxadyn syr no.I

S 1 dd C1 (malam)

R/ Allopurinol tab 100 mg no x

S 2 dd tab 1

R/ Meloxicam tab no xv

S 3 dd tab 2

Pro : Tn.M Umur : 64 tahun

Alamat : Rt.03 Pakuan Baru

5