i

Laporan Kasus : Keuntungan Praktis Penggunaan CBCT pada

Perawatan Bedah Impaksi Gigi Molar Ketiga Bawah

Oleh :

drg. Steffano Aditya Handoko, MPH.

1986081520151112001

Program Studi Pendidikan Dokter Gigi

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2018

ii

ABSTRAK

Pendahuluan: Metode penggambaran dari cone beam adalah tomografi

komputasi yang diperbaiki dan sangat akurat yang berlaku di seluruh bidang

kedokteran gigi. Karena kemampuannya untuk menemukan posisi yang tepat dari

gigi impaksi, perangkat lunak CBCT memiliki peran penting dalam perawatan

kasus yang sulit mengenai gigi molar ketiga yang impaksi. Pada beberapa situasi,

molar ketiga mandibula cukup dekat dengan nervus alveolar inferior sehingga

ekstraksi bedah dapat menimbulkan risiko tinggi kerusakan kulit dan mukosa dari

bibir bawah dan dagu pada sisi yang sama pasca operasi.

Presentasi rangkaian kasus: Studi kami mencoba untuk menilai kontribusi

CBCT dalam evaluasi pra-operative dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien

dengan impaksi gigi molar ktiga pada tulang mandibula dengan risiko tinggi

cedera saraf alveolar inferior. Makalah ini menyajikan tiga kasus klinis yang

menunjukkan tanda positif pada standar OPG, yang menunjukkan indikator

potensial kontak antara saraf alveolar inferior dan gigi molar ketiga mandibula

yang impaksi. Untuk eksplorasi yang lebih baik digunakan Dental CT Scan,

DICOM image acquisition program, dan rekonstruksi 3D dengan perangkat lunak

khusus.

Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan radiografi

panoramik, CBCT meningkatkan evaluasi risiko bedah dan memungkinkan

perencanaan operasi yang lebih akurat.

Kata kunci: impaksi molar ketiga, CBCT, nervus alveolar inferior, kanal

mandibula

iii

KATA PENGANTAR

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya panjatkan puja dan puji

syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah kepada

saya, sehingga bisa menyelesaikan laporan kasus tentang “Keuntungan Praktis

Penggunaan CBCT pada Perawatan Bedah Impaksi Gigi Molar Ketiga

Bawah” dengan lancar dan tepat waktu.

Adapun makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas pengetahuan

mengenai Radiografi Impaksi.

Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih yang sedalam-

dalamnya kepada :

1. Rekan-rekan yang terlibat dalam pembuatan makalah ini

Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat kedepannya, serta

saya selalu mengharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah yang

saya susun

Denpasar, 26 Januari 2018

Penyusun

iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul ...................................................................................................... i

Abstrak ............................................................................................................... ii

Kata Pengantar .................................................................................................... iii

Daftar Isi ............................................................................................................ iv

Pendahuluan ........................................................................................................ 1

Laporan Kasus .................................................................................................... 3

Diskusi ................................................................................................................. 8

Kaitan Teori .........................................................................................................11

A. Gambaran Radiografi Gigi Impaksi dengan Berbagai Teknik ................. 11

B. Pengertian dan Teknik Radiografi CBCT ................................................. 14

C. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Radiografi CBCT untuk Mengevaluasi

Impaksi ..................................................................................................... 16

D. Risiko yang Dapat Dicegah dengan Teknik Radiografi CBCT ................ 17

Simpulan ............................................................................................................ 20

Daftar Pustaka ................................................................................................... 21

1

PENDAHULUAN

Pada orang dewasa muda, di atas 20 tahun, frekuensi impaksi molar ketiga

maksila diperkirakan sekitar 46% sedangkan impaksi molar ketiga mandibula

kira-kira 73%. Angka kejadian pada pria dan wanita adalah sama. Salah satu

alasan mengapa inklusi molar ketiga dapat mempengaruhi kesehatan rongga

mulut adalah jumlah yang besar serta frekuensi komplikasi klinis yang

berhubungan dengannya.

Komplikasi yang paling umum dari erupsi molar ketiga adalah: infeksi,

crowding gigi, karies gigi, penyakit periodontal, gusi yang membengkak, gigi

longgar, resorpsi akar gigi yang berdekatan, dan kesulitan dalam beradaptasi

prostesis gigi. Modifikasi lainnya seperti fraktur mandibula, perkembangan kista

dan tumor, nyeri di kepala dan daerah leher, trismus, kelainan trofik jauh lebih

jarang terjadi.

Untuk memilih pengobatan yang tepat perlu diketahui posisi dan inklinasi

sumbu panjang gigi dan hubungannya dengan struktur yang berdekatan. Informasi

itu dapat diperoleh dengan melakukan pemeriksaan radiologi.

Sejak pertama kali radiografi gigi dilakukan pada tahun 1896 oleh Otto

Walkhoff, metode pemeriksaan radiologi yang digunakan dalam kedokteran gigi

telah berkembang dari gambar x-ray standar ke radiologi digital, CT scan, dan

MRI tapi terutama ke CBCT. Biaya yang mahal dari MRI dan dosis tinggi radiasi

CT klasik menjadikan penggunaannya terbatas pada kasus terpilih di maxillofacial

area.

Munculnya CBCT memperbaiki banyak kekurangan dari teknologi yang ada,

memperluas penggunaan teknologi 3D di bidang kedokteran gigi lainnya. Cone

Beam imaging method atau yang disebut CBCT didasarkan pada perhitungan yang

disempurnakan oleh teknologi tomografi yang berlaku di seluruh area kedokteran

gigi.

Dalam kondisi osseus maxillo-facial, CBCT memberikan informasi mengenai

lokasi yang tepat dari berbagai proses patologis yang dikembangkan di rahang

atau jaringan lunak wajah dan data tentang struktur anatomis yang berdekatan.

2

Adanya tanda-tanda radiologis tertentu pada radiografi panoramik seperti

penyempitan, penggelapan atau defleksi akar, gelap, apeks berbentuk bifid atau

pulau, gangguan pada kanal mandibula cortical contour, defleksi kanal atau

penyempitan, yang dikaitkan dengan hubungan yang benar antara akar molar

ketiga dan kanal mandibula. Namun, hanya gambar CT cross-sectional yang

diperoleh dengan CT konvensional atau CBCT dapat menentukan hubungan

saluran akar pada arah bukal atau lingual.

Studi ini mencoba menilai peran CBCT dalam perawatan pasien dengan

impaksi molar ketiga mandibula pada posisi yang sulit dan memiliki risiko tinggi

cedera pada nervus alveolar inferior. Cedera nervus alveolar inferior mungkin

merupakan komplikasi neurologis yang jarang terjadi namun merupakan

komplikasi neurologis yang serius dalam operasi dari impaksi molar ketiga yang

memerlukan evaluasi imajinatif pra-operative yang cermat terhadap hubungan

anatomi molar ketiga dengan nervus alveolar inferior.

3

LAPORAN KASUS

Radiografi panoramik dianggap cukup dalam kebanyakan kasus sebelum

menghilangkan gigi molar ketiga mandibula. Namun, CBCT diindikasikan saat

satu atau lebih tanda dari kontak yang dekat antara gigi yang impaksi dan kanal

mandibula yang terlihat dalam gambar dua dimensi.

Makalah ini menyajikan tiga kasus klinis yang menunjukkan tanda positif

pada OPG standar, yang menunjukkan tanda-tanda kontak potensial antara nervus

alveolar inferior dan impaksi gigi molar ketiga mandibula. Untuk menentukan

hubungan molar ketiga yang lebih baik dan kanal mandibula digunakan Dental

CBCT (Cranex 3D yang disediakan oleh Soredex - Tuusula, Finlandia), program

akuisisi gambar DICOM, dan rekonstruksi 3D dengan perangkat lunak khusus.

KASUS 1

Seorang pasien wanita berusia 25 tahun dirujuk ke bagian operasi maxillo-

facial untuk nyeri sedang pada rahang kanan bawah. Pada pemeriksaan rongga

mulut, gigi inferior anterior crowding dan tidak adanya molar ketiga inferior

bilateral yang teridentifikasi.

Radiografi panoramik (Gambar 1) menunjukkan gambar kanal mandibula

superimpose di atas akar molar ketiga, di kedua sisi. Garis kontur kanal mandibula

kiri hampir tidak terlihat, menunjukkan lokasi lingual yang paling mungkin

terjadi. Di sisi kanan ditemukan tulang kortikal terputus pada bagian atas kanal

dan penggelapan akar molar ketiga.

Untuk melanjutkan operasi yang lebih aman, pasien menjalani pemeriksaan

CBCT untuk lebih mengevaluasi hubungan antara kanal mandibula dan akar gigi

molar ketiga (Gambar 2). Pemeriksaan CBCT mengkonfirmasi posisi lingual

kanal mandibula kiri ke akar molar ketiga kiri dan kanal mandibula kanan

melewati akar molar ketiga kanan.

Rekonstrusi 3-D mengkonfirmasi informasi yang diberikan oleh gambar CBCT

dan menawarkan kemungkinan untuk memahami susunan detail anatomis.

Setelah mempelajari CBCT, dokter bedah tersebut memutuskan untuk

melakukan odontotomi, pemisahan akar dan pemisahan secara hati-hati dari

4

segmen pada kedua molar ketiga untuk menghindari lesi saraf alveolar inferior.

Pasien mengalami defisiensi sensorik post-operative pada daerah saraf alveolar

inferior kiri yang sembuh hampir seluruhnya dalam 8 minggu.

Gambar 1. Radiografi panoramik

Gambar 2. Bagian CBCT menunjukkan intimate kontak antara

akar molar ketiga mandibula dan kanal mandibular

KASUS 2

Seorang wanita berusia 22 tahun dirujuk ke departemen kami karena rasa

sakit, memancar dari rahang bawah ke telinga kiri yang muncul sekitar satu

minggu yang lalu, dengan intensitas yang meningkat, dan tidak merespons

5

ibuprofen dan metamizol. Pada pemeriksaan intraoral, ditemukan molar ketiga

inferior kiri dalam posisi abnormal, dengan karies yang luas dan crowding gigi

pada kedua rahang gigi baik pada rahang bawah maupun atas.

Pada radiografi panoramik (Gambar 3.) diamati inklusi parsial dari kedua

molar ketiga mandibula dengan formasi akar lengkap. Molar ketiga kiri memiliki

posisi mesial-angulated, kontak dengan molar kedua, menunjukkan proses karies

yang dalam dan resorpsi tulang di mesial. Akarnya overlapping konvergen di

kanal mandibula. Garis korteks kanal mandibula tampak jelas menunjukkan

sedikit deviasi di dekat apeks akar. Pada pemeriksaan CBCT ditentukan posisi

kanal mandibula kiri di dekat korteks vestibular dan kontak dengan akar molar

ketiga (Gambar 4.).

Analisis CBCT menunjukkan posisi akar yang bersentuhan dengan kanal

mandibula dan risiko tinggi kerusakan saraf alveolar inferior, pilihan bedah

dimodifikasi untuk pemisahan akar secara hati-hati. Pasien menyampaikan sedikit

defisiensi sensorik di tingkat bibir kiri bawah yang telah pulih dalam 2-3 minggu.

Gambar 3. Radiografi panoramik dengan tanda-tanda jelas adanya

hubungan dekat antara kedua molar ketiga mandibula dengan kanal

mandibula.

6

Gambar 4. Bagian CBCT menunjukkan akar molar tiga kiri bawah

yang bersentuhan dengan kanal mandibular

KASUS 3

Seorang wanita berusia 24 tahun diperiksa di layanan darurat karena nyeri yang

parah pada rahang kanan bawah, yang dirasakan sejak 24 jam yang lalu, tidak ada

efek terhadap ibuprofen. Riwayat medis dan giginya biasa saja.

Pada radiografi panoramik (Gambar 5.) ditemukan kedua molar ketiga

mandibula yang impaksi sebagian dengan formasi akar yang lengkap. Pada molar

kedua kanan ditemukan kavitas pada distal yang berhubungan dengan impaksi

molar ketiga dengan inklinasi ke mesial. Molar ketiga kanan menunjukkan

overlapping akar pada kanal mandibula yang bentuknya tampak seperti dua

radiopak, garis jelas, yang dapat dengan mudah dibedakan, tidak menunjukkan

deviasi, seperti pada posisi vestibular.

Pada pemeriksaan CBCT menunjukkan posisi vestibular dari kanal mandibula

dan kontak punctiform dengan akar dari molar ketiga kanan (Gambar 6.) Rencana

bedah dimodifikasi dari odontektomi awal ke odontotomi dengan pemisahan akar.

Pasien memperlihatkan tidak ada gangguan sensorik post-operative.

7

Gambar 5. Radiografi panoramik yang menunjukkan tanda-tanda dari akar

molar ketiga kanan yang kemungkinan kontak dengan kanal mandibular.

Gambar 6. Bagian CBCT menunjukkan kontak antara akar molar ketiga kanan

mandibula dengan kanal mandibular.

8

DISKUSI

Dalam operasi mulut dan maxillo-facial, radiografi panoramik adalah

pencitraan tingkat pertama yang dipilih dalam evaluasi pra-operative dari molar

ketiga. Tanda radiografik, dapat dideteksi pada radiografi panoramik yang

menunjukkan adanya hubungan yang erat antara saraf alveolar inferior dan molar

ketiga bawah yaitu:

Band radiotrasparent menggelapkan akar molar ketiga karena penurunan

kepadatan tulang yang dihasilkan oleh kanal mandibular yang melintasi

daerah tersebut.

Gangguan pada garis yang menandai atap kanal karena akar molar ketiga

melewatinya.

Perubahan arah atau penyempitan kanal mandibular pada titik di mana

kontak atau superposed pada akar gigi molar ketiga.

Kelainan dari akar molar ketiga pada titik di mana mereka superposed atau

berkontak dengan kanal mandibular.

Apeks bifid dengan akar molar ketiga yang gelap atau depresi akar pada

titik di mana mereka dilintasi oleh saraf alveolar inferior.

Superposisi akar molar ketiga dan kanal mandibular.

Akar molar ketiga bersentuhan dengan atap kanal mandibular.

Ada penelitian yang melaporkan bahwa penggelapan akar, gangguan korteks

pada atap kanal, dan deviasi kanal yang terdeteksi secara pra-operartive adalah

tanda-tanda radiografi yang paling sering dikaitkan dengan eksposur saraf alveolar

inferior dan cedera intraoperatif.

Tidak adanya tanda radiografi positif pada radiografi panoramik lebih baik

untuk tujuan diagnostik pra-operative dan untuk pendekatan bedah yang dapat

diandalkan. Tanpa tanda-tanda radiografi positif pada radiografi panoramik, risiko

cedera saraf alveolar inferior dianggap kecil, namun kehadiran satu atau beberapa

tanda mungkin mengindikasikan kemungkinan paparan intraoperatif yang tinggi

pada kumpulan saraf vaskular.

Sebagai pemeriksaan dua dimensi, OPT tidak memberikan informasi

mengenai kedalaman struktur anatomis yang dipelajari dan memposisikan kanal

9

mandibula hanya pada bidang vertikal dan tidak pada bidang horizontal. Di sisi

lain, ini memberikan perbesaran yang terdistorsi oleh faktor variabel yang lebih

besar secara horizontal daripada vertikal dan struktur anatomis overlap adanya

bayangan udara pada jaringan lunak dan gambaran phantum.

Beberapa penulis membandingkan akurasi diagnostik OPT dengan CBCT

dalam mendeteksi hubungan antara apeks akar gigi molar ketiga dan kanal

mandibular. Perbedaan yang signifikan ditemukan antara dua teknik pada bidang

horizontal, namun informasi diagnostik yang diberikan oleh CBCT jauh lebih

baik.

Sebagian besar penulis menyatakan bahwa CBCT dan Dental CT Scan adalah

teknik radiografi yang paling efektif untuk mengidentifikasi lokalisasi kanal

mandibula pada dimensi superior/inferior dan bukal/lingual serta morfologi

mahkota dan akar dari molar ketiga.

Pemeriksaan CT harus digunakan hanya untuk pasien yang radiografi

panoramik menunjukkan satu atau lebih tanda radiografi yang mengindikasikan

adanya hubungan antara kanal mandibula dan akar molar ketiga, namun hubungan

ini tidak cukup dijelaskan dengan menggunakan radiologi konvensional. Dengan

demikian, hal itu dapat berkontribusi pada perencanaan pendekatan bedah dan

evaluasi konsekuensi dan hasil.

CBCT memberikan gambar tiga dimensi yang tidak terdistorsi dengan

resolusi sangat baik yang memungkinkan visualisasi bentuk struktur anatomis dan

ukuran aslinya.

Pemeriksaan CBCT memungkinkan untuk mengevaluasi hubungan

bucolingual antara kanal mandibula dan akar molar ketiga sehingga menghindari

dorongan gigi selama pergerakan operasi dan untuk kemungkinan melukai saraf

alveolar inferior. Dengan cara ini dapat direncanakan bagian interradicular yang

sesuai jika terbukti bahwa saraf alveolar inferior melintasi akar. Pemeriksaan

CBCT juga dapat mengidentifikasi keberadaan dan ketiadaan tulang kortikal di

sekitar nervus alveolar inferor dan memungkinkan untuk mendeteksi jumlah akar

molar ketiga dan anatomi yang tepat. Selanjutnya, CBCT menentukan kemiringan

gigi dan posisi mahkota dalam kaitannya dengan permukaan bucal atau lingual

mandibula.

10

Penggunaan CBCT telah mengurangi biaya untuk pasien, dan sebagian besar

telah meningkatkan rasio manfaat dengan mengurangi dosis radiasi untuk pasien

dibandingkan dengan CT standar. Dalam kasus di mana akar molar ketiga

memiliki morfologi kompleks yang letaknya berkontak dengan kanal mandibula,

program rekontruksi 3D yang mengasumsikan citra CT memberikan visualisasi

tajam pada tiga bidang spasial struktur dari kanal mandibula yang harus

diperhatikan.

Gambar 3D tidak diwajibkan untuk evaluasi pra-operative mollar ketiga.

Mereka hanya melengkapi detail gambar anatomis yang mungkin mempengaruhi

pendekatan bedah: odontotomi tunggal atau ganda, kedalaman osteotomi atau arah

penyimpangan yang bisa diprogram lebih akurat.

11

KAITAN TEORI

A. Gambaran Radiografi Gigi Impaksi dengan Berbagai Teknik

Gigi impaksi adalah gigi yang erupsinya terhalang oleh gigi tetangga, tulang

sekitarnya atau jaringan patologis, gigi yang letaknya tidak normal pada

lengkung rahang. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus

menerus menimbulkan keluhan sejak gigi mulai erupsi, keluhan utama yang

paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di

sekeliling gusi tersebut yang dapat menyebabkan gangguan pengunyahan,

kesulitan bicara dan mengganggu aktivitas sehari-hari dan dapat juga

menyebabkan masalah misalnya infeksi seperti perikoronitis dan operkulitis.

Gigi impaksi juga sering menjadi tempat retensi makanan yang sulit

dibersihkan. Retensi debris makanan dan plak akan menyebabkan karies pada

gigi tersebut atau pada gigi tetangganya.1

Impaksi gigi molar ketiga bawah adalah gigi molar ketiga mandibula yang

gagal untuk erupsi secara sempurna pada posisinya, oleh karena terhalang oleh

gigi depannya (molar kedua) atau jaringan tulang atau jaringan lunak yang

padat di sekitarnya. Posisi gigi molar ketiga mandibula yang belum erupsi

dapat sedemikian rupa sehingga pada proses pertumbuhannya dapat

diperkirakan akan menimbulkan gangguan alignment gigi mandibula akibat

daya dorong erupsi gigi tersebut ke arah anterior. Terdapat beberapa faktor

yang menyebabkan impaksi molar ketiga mandibula yaitu antara lain jaringan

sekitarnya terlalu padat, adanya retensi gigi susu berlebihan, tanggalnya gigi

susu yang terlalu awal, atau tidak tersedianya cukup tempat untuk erupsi akibat

mandibula yang sempit.2 Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk

mendapatkan gambaran gigi impaksi yaitu:

1. Teknik Periapikal

Pemakaian teknik radiografi periapikal bertujuan untuk mendapatkan

gambaran gigi, daerah apikal akar gigi secara individual beserta struktur

jaringan sekitarnya. Radiografi yang dihasilkan dapat memuat 3 sampai 4

gambar gigi serta jaringan pendukungnya dan sudah cukup memberikan

informasi yang detail dari gigi dan jaringan sekitarnya.3

12

Radiografi periapikal merupakan jenis proyeksi intra oral yang secara rutin

digunakan dalam praktek kedokteran gigi. Proyeksi ini menggunakan film

standar berukuran 4 x 3 cm. Proyeksi periapikal digunakan untuk mengetahui

kondisi elemen gigi dan jaringan pendukungnya, untuk mengetahui besar

panjang dan bentuk gigi, untuk mengetahui keadaan anatomis akar dan saluran

akar, untuk mengetahui kelainan periapikal gigi dan jaringan pendukungnya

yang secara klinis sulit terdeteksi, dan untuk mengevaluasi pergantian gigi

geligi.3

Gambar 7. Gambaran radiografi periapikal pada molar ketiga sebelum dan

sesudah dilakukan pencabutan

2. Teknik Lateral Oblique

Lateral oblique merupakan teknik radiografi ekstra oral yang

memperlihatkan rahang dan diambil dengan menggunakan dental Sinar-X.

Sebelum peralatan dental panoramik mengalami kemajuan seperti sekarang,

teknik lateral oblique ini merupakan teknik ekstra oral rutin yang digunakan di

rumah sakit dan praktek umum dokter gigi. Dalam beberapa tahun terakhir,

popularitasnya telah berkurang, namun keterbatasan dari dental tomograf

panoramik menjadikan teknik ini tetap memiliki peran penting dalam ilmu

radiologi.4

13

Gambar 8. Gambaran radiografi teknik lateral oblique menunjukkan gigi

molar kiri maksila dan mandibula.

3. Teknik Foto Oklusal

Film oklusal adalah semua film yang diletakan pada bagian oklusal dalam

rongga mulut. Radiograf oklusal dapat digunakan untuk mengetahui benda

asing di dalam tulang rahang dan batu di dalam saluran glandula saliva,

mengetahui tempat yang tepat dari akar gigi, gigi supernumerary, gigi impaksi,

serta untuk memeriksa pasien trismus dimana penderita tidak dapat membuka

mulut atau dapat membuka mulut yang tidak terlalu besar, sehingga tidak dapat

dibuat radiograf intraoral yang lain karena memasukkan film kedalam mulut

penderita akan menyebabkan rasa sakit.5

Gambar 9. Teknik oklusal menunjukan adanya impaksi pada rahang atas

14

B. Pengertian dan Teknik Radiografi CBCT

Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan sistem foto

radiografi berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran

3 dimensi yang akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-

elemen tulang yang ada pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat

memberikan gambaran sampai dengan ukuran yang kecil dan dengan dosis

radiasi yang rendah tetapi dengan hasil resolusi yang memadai juga dapat

digunakan untuk melakukan diagnose, sebagai panduan perawatan serta untuk

evaluasi paska perawatan. ada bidang kedokteran gigi gambaran 3 dimensi

merupakan hal yang penting, CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi

salah satu prosedur standard perawatan . Selain itu juga CBCT scan dapat

memeberikan akurasi lebih baik dari penilaian 3-dimensi utnuk memberikan

prediksi hasil perawatan yang lebih baik dan mengurangi resiko yang terkait

dengan gigi impaksi. Hal ini dapat dikaitkan dengan gigi supernumerary yang

sering ditemukan dalam keadaan impaksi. CBCT dapat memvisualisasikan

posisi gigi yang mengalami impaksi dan memberikan gambaran dengan

struktur sekitarnya dan gigi yang terletak didekatnya. Selain itu CBCT dapat

digunakan dalam mempertimbangkan prognosis dari suatu perawatan karena

memiliki kaurasi yang lebih tinggi.6

CBCT terdiri sumber x-ray dan juga detektor yang terpasang pada alat yang

dapat berputar. Sumber radiasi ionisasi berbentuk pyramid divergen atau

berbentuk cone (kerucut) diarahkan pada bagian tengah daerah yang diinginkan

dan mengarah pada x-ray detektor yang dipasangkan berlawanan arah dari sisi

pasien. Sumber x-ray dan detektor akan berputar pada titik tumpuannya

memutari daerah yang diinginkan (ROI). Selama sekuens eksposur yang

dilakukan didapat ratusan gambar yang nantinya akan menjadi bidang

pandangan pada gambaran yang didapatkan (FOV) dengan luas pandang lebih

kurang 1800. Hanya dengan satu kali putaran saja, CBCT akan menghasilkan

gambaran radiografis 3D yang sesuai dengan cepat dan akurat. Pemaparan

CBCT bersamaan dengan FOV secara keseluruhan hanya dengan dengan satu

kali putaran, telah cukup untuk memperoleh data gambar yang akan

direkonstruksi nantinya. CBCT mampu menghadirkan resolusi submilimeter

15

spatial dari gambar craniofacial kompleks dengan waktu singkat disbanding

teknik radiografi panoramik selain itu dosis pemaparan lebih rendah dibanding

teknik fan beam atau helical computed tomografi.6

Radiografi CBCT, merupakan jenis radiografi yang mampu memperlihatkan

detail dari gambaran yang diambilnya. Dalam CBCT, kita mampu

menampilkan densitas atau kepadatan suatu jaringan. CBCT mampu

menampilkan detail dari kondisi densitas dari kamar pulpa. Densitas suatu

jaringan lebih umum diukur menurut skala Hounsfield, yang merupakan suatu

prinsip untuk sinar-X pada CBCT. Mesin CBCT merupakan alat yang dapat

menghasilkan citra radiografi paling informatif yang menggambarkan struktur

kraniofasial yang meliputi struktur anatomi pada mulut, wajah, dan rahang

pasien.7

Proses bekerjanya CBCT seperti berikut ini, obyek yang akan diambil

gambarn ya dalam hal ini kepala pasien diletakkan diantara sumber sinar (cone

beam) dan sensor. Kemudian ketika pengambilan gambar dimulai scanner

CBCT berputar mengelilingi kepala pasien. Proses pengambilan gambar

tersebut menghasilkan kurang lebih 600 gambar 2D. Di dalam bidang radiologi

intervensional pasien diletakkan pada sebuah meja dalam posisi seimbang

(sentris). Kemudian cone beam sekali berputar 200 derajat untuk menghasilkan

satu set data volumetrik, setelah itu gambar yang dihasilkan dikumpulkan oleh

perangkat lunak pemindai (scanner software) untuk direkonstruksi (diolah)

sehingga menghasilkan apa yang dinamakan ”digital volume“ tersusun atas

voxel (sel berbentuk kotak) 3D yang membentuk data anatomi yang bisa diolah

maupun ditampilkan dengan menggunakan perangkat lunak tertentu.8

Gambar 10. Teknik pengambilan gambar radiografi CBCT

16

C. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Radiografi CBCT untuk

Mengevaluasi Impaksi

Radiografi panoramik adalah metode diagnostik standar untuk pemeriksaan

awal dari hubungan antara impaksi gigi molar ketiga mandibula dengan kanal

alveolar inferior. Karena metode ini merupakan pencitraan dua dimensi yang

tidak memberikan informasi bidang aksial, koronal dan sagital. CBCT adalah

metode yang lebih dapat diandalkan untuk pemeriksaan pra-operative dari

molar ketiga mandibula.9

Cone Beam computed tomography (CBCT) scanning adalah sebuah

penyederhanaan pemindaian CT medis yang dilakukan di kedokteran gigi dan

disiplin terkait.10 Pemindai CBCT didasarkan pada tomografi volumetrik.

Sumber sinar-x dan detektor daerah reciprocating serempak bergerak di sekitar

kepala pasien. Program perangkat lunak diterapkan pada data gambar untuk

menghasilkan kumpulan data volumetrik 3D yang dapat digunakan untuk

memberikan gambar rekonstruksi dalam arah aksial, sagital dan koronal.11

Perbedaan utama antara CT dan CBCT adalah CBCT menggunakan cone

shaped atau rectangular shaped dan bukan balok X-ray yang ditumpuk (a fan

shaped x –ray beam).10 CBCT memiliki resolusi tinggi yaitu 0,001 mm3 voxel.

CBCT akan menghasilkan gambar tiga dimensi (3D) dapat memberikan

pemahaman yang lebih baik mengenai banyak struktur anatomis, serta kondisi

patologis, perkembangan anomali, maupun luka traumatis. CBCT

menggunakan pemindai pencitraan ekstraoral, yang dikembangkan pada akhir

1990-an untuk menghasilkan pemindaian tiga dimensi kerangka maksilofasial

pada dosis radiasi yang jauh lebih rendah daripada CT (CT) konvensional.

Kelebihan CBCT meliputi pencitraan 3D pada struktur gigi, waktu pencitraan

yang kurang dibandingkan dengan computerized tomography (CT), transfer

data yang mudah, dan radiasi yang kurang tersebar. Gambar CBCT dapat

digunakan untuk menemukan posisi yang tepat dari gigi impaksi dan untuk

membuat strategi perancangan diagnosis serta perancangan yang akurat yang

akan menghasilkan intervensi bedah yang kurang invasif.12 Selain itu beberapa

keunggulan CBCT yaitu, gambar yang dihasilkan 3D sehingga hasil lebih

akurat dan lebih detail, waktu pelaksanaannya singkat, yakni 10-70 detik saja,

17

CBCT menghasilkan kontras yang tinggi sehingga lebih jelas dalam

menampilkan jaringan keras, dengan CBCT dapat menghindari kesalahan

posisi dari struktur gigi.13

CBCT memberikan informasi anatomi yang berguna dan relevan kepada

dokter bedah karena memiliki resolusi CT yang tinggi. Kegunaan CT

konvensional dalam mengevaluasi hubungan antara kanal mandibula dan gigi

molar ketiga telah dilaporkan. Namun, ada beberapa penelitian yang

menghubungkan gambaran CT dengan outcome bedah sehubungan dengan

cedera saraf. Dengan demikian, evaluasi pre-operative untuk menentukan

posisi dari neurovaskular yang akurat dan hubungannya dengan akar gigi di

ketiga dimensi sangat berguna untuk memprediksi potensi risiko cedera saraf

alveolar inferior selama operasi. Selain itu, informasi ini sangat berguna saat

menginformasikan pasien tentang risiko bedah.14

Meskipun CBCT melibatkan dosis radiasi yang relatif kecil dibandingkan

dengan CT konvensional, teknologi ini menyebabkan paparan radiasi yang

relatif tinggi terhadap kelenjar ludah dan kulit, dengan biaya yang relatif tinggi

dari CBCT. Sehubungan dengan ini, CT tidak selalu ditunjukkan, dan oleh

karena itu perlu menetapkan kriteria kapan memilih CBCT.14

D. Risiko yang Dapat Dicegah dengan Teknik Radiografi CBCT

Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan radiografi

berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran 3 dimensi

yang akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-elemen tulang

yang ada pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat memberikan

gambaran dengan dosis radiasi yang rendah tetapi dengan hasil resolusi yang

memadai dan juga dapat digunakan untuk sebagai panduan perawatan serta

untuk evaluasi paska perawatan. CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi

salah satu prosedur standar perawatan. Selain itu juga CBCT dapat

memeberikan akurasi lebih baik dari gambaran 3-dimensi untuk memberikan

prediksi hasil perawatan yang lebih baik dan mengurangi risiko terkait dengan

gigi impaksi. CBCT dapat memvisualisasikan posisi gigi yang mengalami

impaksi dan memberikan gambaran dengan struktur sekitarnya dan gigi yang

18

terletak didekatnya. Selain itu CBCT dapat digunakan dalam

mempertimbangkan prognosis dari suatu perawatan karena memiliki kaurasi

yang lebih tinggi.15

Cone-beam computed tomography dapat menentukan lokasi yang tepat dari

gigi impaksi dan hubungannya dengan struktur sekitarnya. Data yang

dikumpulkan dari gambar dapat diformat ulang untuk menunjukkan bagian oral

dan kompleks maksilofasial pada bidang aksial, koronal dan sagital. Data ini

dapat dimanipulasi untuk menghasilkan rekonstruksi 3D yang tepat dari area

yang ingin dievaluasi ahli bedah, membantu menemukan gambaran yang jelas

tentang lokasi gigi yang tepat.16

Teknik ini memungkinkan ahli bedah untuk mendapatkan pemahaman

tentang hubungan yang tepat antara molar ketiga mandibula dan kanal alveolar

inferior yang dapat meningkatkan pemahaman tentang hubungan anatomis dari

pendekatan bedah yang dimodifikasi yang mungkin diperlukan untuk ekstraksi

gigi sehingga dokter bedah dapat mengurangi risiko pada perencanaan bedah.

Cone-beam computed tomography mampu menunjukkan lokasi tepatnya saraf

yang cukup untuk memprediksi ikatan saraf proksimal selama operasi,

sehingga dimungkinkan untuk memodifikasi metode atau memilih pendekatan

yang berbeda sebagai alternatif pembedahan dalam prosedur yang berisiko

tinggi.17

Pada pembedahan gigi impaksi molar ketiga, lokasi dari inferior alveolar

canal dan kontak terhadap struktur akar molar ketiga merupakan faktor resiko

pada proses pembedahan nantinya. Oleh itu, prinsip analisis untuk radiografi

panoramik atau periapikal untuk mengidentifikasi pasti lokasi kanalis

mandibula. Walau bagaimanapun, inferior alveolar canal dapat digambarkan

seperti tortuous path ( berliku), dan mungkin tidak dapat ditafsirkan dengan

tepat menggunakan radiografi dua dimensi. Pandangan multiplanar dari CBCT

berguna bukan saja untuk mengevaluasi lokasi kanal dengan jelas, tetapi juga

untuk menilai kanal trifurasi (Gambar 8).17

19

Gambar 11. Data yang diperoleh menggunakan mesin CBCT iCAT.

Gambaran diformat pada software iCATVision. (a) dan (b) Bagian korona

molar ketiga mandibula kiri. (a) akar molar ketiga mempunyai cabang dengan

inferior alveolar canal pada aspek bukal dan lingual. (b) Bifurcated inferior

alveolar canal tampak pada distal gigi molar ketiga kanan bawah (c)

Gambaran tipis pada molar ketiga kiri mandibula yang menampilkan aksesori

vertikal cabang inferior alveolar canal.

20

KESIMPULAN

CBCT adalah metode diagnostik yang sangat baik untuk situasi tertentu dalam

operasi mulut dan maxillo-facial, termasuk evaluasi gigi molar ketiga mandibula,

namun efisiensinya kurang dipelajari. Radiografi panoramik mungkin cukup

dalam banyak kasus sebelum ekstraksi gigi molar ketiga mandibula, namun

CBCT dapat diindikasian saat satu atau lebih tanda dari kontak yang dekat antara

gigi dan kanal mandibula muncul dalam radiografi panoramik standar. Dalam

situasi ini, CBCT mungkin mengubah pendekatan bedah dan outcomes dari

pasien.

Penelitian ini telah menunjukkan bahwa CBCT berkontribusi terhadap

penilaian risiko yang optimal dan perencanaan bedah yang memadai,

dibandingkan dengan radiografi panoramik.

Morfologi mandibular di daerah molar ketiga dengan gigi impaksi dan letak

kanal mandibula dapat ditentukan dengan jelas menggunakan gambar CBCT

cross-sectional.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Alamsyah RM, Situmorang N. Dampak gigi molar tiga mandibula impaksi

terhadap kualitas hidup mahasiswa Universitas Sumatera Utara. Dentika

Dental Journal. 2005. 10 (2) : 73-78

2. Soelestiono H. Penatalaksanaan gigi impaksi molar ketiga mandibula sebagai

penye-bab gangguan keharmonisan alat pengu-nyahan dan status kesehatan

umum, Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Pada Fakultas Kedokteran

Gigi Univer-sitas Gajah Mada, Yogjakarta, 2008

3. Margono, G. Radiografi Periapikal Untuk Mendukung Perawatan Dalam

Kedokteran Gigi. Jurnal PDGI Edisi Khusus Tahun ke-52. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Gigi Usakti. 2002.

4. Whaites, E. Essential of dental radiography and radiology. Ed. 3. Churchill

Livingstone. London. 2003.

5. Margono, G. Radiografi Intraoral : Teknik, Prosesing, Interpretasi

Radiogram, EGC, Jakarta. 1998.

6. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during

midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam

computed tomography systems and conventional radiography.

Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-6.

7. Y. Herdiyanti. Gambaran densitas kamar pulpa gigi sulung menggunakan

cone beam CT-3D. Dental Journal. 2013.

8. Irawan, D. SEGALA HAL TENTANG CBCT DI KEDOKTERAN. 2016.

9. Delamare Eduardo, et al. Topographic relationship of impacted third molars

and mandibular canal: correlation of panoramic radiograph signs and CBCT

images. Braz J Oral Sci; 2012-Voulume 11, Number 3.

10. Matzen L H, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted

mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of

evidence. Dentomaxillofacial Radiologi 2015; 44,20140189.

11. Ghaeminia H. Management of Impacted Third Molars : Indication,

Diagnostics & Complications. 2017.

22

12. Nematolahi H, et al. The Use of Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

to Determine Supernumerary and Impacted Teeth Position in Pediatric

Patients: A Case Report. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2013 Winter;

7(1): 47–50.

13. Pramanik Farina, Ria N. Interpretasi cone beam computed tomography 3-

dimensi dalam pemasangan implan dental di Rumah Sakit Gigi Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran. Bandung. 2015.

14. Yabroudi F, Pedersen S. Cone Beam Tomography (CBCT) as a Diagnostic

Tool to Assess the Relationship between the Inferior Alveolar Nerve and

Roots of Mandibular Wisdom Teeth. Smile Dental Journal, Volume 7, Issue 3

– 2012.

15. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during

midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam

computed tomography systems and conventional radiography.

Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-6.

16. Mehdizadeh M, et al. Evaluation of the Relationship between Mandibular

Third Molar and Mandibular Canal by Different Algorithms of Cone-beam

Computed Tomography. Journal of Contemporary Dental Practice.

2014;15(6):740-745.

17. Ahmad M, et al. Application of cone beam computed tomography in oral and

maxillofacial surgery. Australian Dental Journal. 2012. 57:(1 Suppl): 82–94.