laporan kasus kdk

5/25/2018 Laporan Kasus Kdk

1/33

1

STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik : 1309171366

Masuk RSAM : 14 September 2013

Pukul : 10.30 WIB

I. ANAMNESISAlloanamnesisdariibupasien, tanggal 18 September 2013

Identitas

- Nama penderita : In- Jenis kelamin : Perempuan- Umur : 7 tahun- Nama Ayah : Tn .St

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMA

- NamaIbu : Ny.SmUmur : 32 tahun

Pekerjaan : IRTPendidikan : SMA

- Hub.dgnorangtua : Anak kandung- Agama : Islam- Suku : Jawa- Alamat : Ratna Katon,Seputih Raman


2/33

2

RiwayatPenyakit

Keluhan utama : Kejang

Keluhan tambahan : Demam, muntah, batuk disertai pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke UGD dalam keadaan tidak sadar. Os merupakan pasien rujukan dari

RS Islam Metro dengan keluhan kejang 1 hari SMRS. Kejang diawali dengan

demam yang terjadi secara tiba-tiba. Selama di RS Islam Metro Kejang terjadi

lebih dari lima kali dan terjadi tiap 2 jam sekali. Durasi kejang terjadi kira-kira 5

menit. Kejang meliputi seluruh badan, mata melihat keatas dan lidah tergigit. Saat

kejang dan setelah kejang os tidak sadar kemudian os dirujuk ke RSAY. Satu hari

SMRS os juga sempat muntah sebanyak 5 kali, berisi makanan. Os tidak pernah

mengalami kejang sebelumnya. Selain itu, os juga mengeluh batuk pilek sejak 1

minggu yang lalu. Menurut keluarga os suhu saat demam tidak terlalu

tinggi..Selama di rawat di RSAY os tidak mengalami kejang lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya secara teratur ke

bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.

Riwayat Persalinan

Bayi dilahirkan secara spontan pervaginam dibantu oleh bidan dan pasien

langsung menangis ketika lahir.Lahir cukup bulan. Berat badan lahir pasien 3 kg

dengan panjang badan 50 cm.


3/33

3

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 6 bulan : ASI

Umur 618 bulan` : ASI

>18 bulan : bubur saring

RiwayatImunisasi

B C G : 1x, Skar (+)

Polio : 6x (0,2,3,4,18 bulan, 5 tahun)

Hepatitis B : 4x (0,2,3,4,18 bulan, 5 tahun)

D P T : 5x (2,3,4,18 bulan, 5 tahun

Campak : 2x (9 bulan, 6 tahun)

Kesimpulan : Imunisasi lengkap namun ibu os tidak ingat jadwal pemberian

imunisasi dilakukan di Posyandu oleh bidan

II. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present

- Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang- Kesadaran : Compos mentis- Nadi : 140 x/menit, teratur, isi cukup- Respirasi : 30 x/menit- Suhu : 38,1 C- BB : 23 kg- TB : 120 cm- Lingkar Lengan Atas : 10 cm- Status gizi : Berdasarkan WHO Growth Chart Standart

BB/U berada antara garis 0 dan 1 skala Z-score (gizi cukup); TB/ U berada di persentil 0 skala Z-score (normal) BB/TB berada antara 1sd 2 (gizi cukup)


4/33

4

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh- Pucat : (-)- Sianosis : (-)- Ikterus : (-)- Perdarahan : (-)- Oedemumum : (-)- Turgor : Cukup- Pembesaran KGB : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bentuk bulat, simetris,- UUB : Rata- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh merata- Kulit : petekie (-), warna sawo matang- Mata : Kelopak mata edem- /-, konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-- Telinga : Bentuk normal, simetris- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-),pernafasan cuping hidung(-),

sekret tidak ada

- Mulut :Bibir kering (-) pucat(-), sianosis (-), gigi tidak ada.

LEHER

- Bentuk : Simetris- Trakhea : Ditengah- KGB : Tidak ada pembesaran


5/33

5

THORAKS

- Bentuk : Simetris

- Retraksi suprasternal : (-)

- Retraksi substernal :(-)

- Retraksi intercostal : (-)

- Retraksi subcosta :(-)

JANTUNG

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis teraba

- Perkusi : redup

- Auskultasi : Bunyi jantung III reguler, murmur (-), gallop (-)

PARUPARU

ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan

pernafasan simetris;

Pergerakan

pernafasan

simetris;

Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Palpasi Fremitus taktil =

kanan

Fremitus taktil

= kiri

Fremitus taktil =

kanan

Fremitus taktil =

kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor


6/33

6

Auskulta

si

Suara nafas

vesikuler

Suara nafas

vesikuler

Suara nafas

vesikuler

Suara nafas

vesikuler

ABDOMEN

- Inspeksi : datar, simetris- Palpasi : Nyeri tekan (-)-

Perkusi : Timpani- Auskultasi : Bising usus(+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : perempuan, tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS

A. MotorikKekuatan : 5 5

5 5

Gerakan : aktif

Tonus : +

Klonus : -

Reflek fisiologis : +

Refleks patologis : -

B. Sensorik : rangsang halus +,rangsang tajam +C. Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk -, kernig sign -, brudzinsky 1 -

EKSTREMITAS

Superior : Edema(-/-), Sianosis (-), akral hangat (+)

Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-), akral hangat (+)


7/33

7

III.DIAGNOSA BANDING Epilepsi

IV.DIAGNOSA KERJA Kejang Demam Kompleks

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap

Tanggal 14 september 2013

HB : 11,5 g/dlLeukosit : 42.100 /ul

Eritrosit : 4,77 /ul

Trombosit : 471.000 /ul

HT : 35,7%

Tanggal 17 Septeber 2013

HB : 11,6 g/dl

Leukosit : 13.600/ul

Eritrosit : 4,8 /ul

Trombosit : 390.000/ul

HT : 37,4/ul

VI.TATALAKSANA UGDOksigen nasal 4 liter/menit

IVFD RL XIIgtt/menit

Inj diazepam amp bila kejang

Drip phenitoin amp

Ceftriaxon 2x500 mg

Gentamicin 3 x1/2 amp

Paracetamol syrp 4x2cth

Ranitidin 2 x amp


8/33

8

VII. Follow up16 September 2013 17 September 2013

Subjective Demam (-)

Kejang (-)

Pusing

Demam (-)

Kejang (-)

Objective Tampak Sakit Sedang

Compos mentisGCS 15

BB : 23 kg

Tampak Sakit Sedang

Compos mentisGCS 15

BB : 23 kg

TTV :

- HR : 84 x/m- RR : 28x/m- T : 36,5 C

Pemeriksaan Fisik :

Mulut : Sianosis (-)

Hidung : NCH(-)

Pulmo : I= hemithorak sin dex

P= Fremitus simetris

P= sonor /sonor

A= vesikuler

Abd : I = Datar simetris

P= NT (-),Hepatospenomegali (-)

P = timpani

A = BU +

Ekstremitas : sianosis (-), pucat (-)

Assessment KDK KDK

Planning IVFD RL 12 gtt/menit

Ceftriaxon 2x500 gr

Gentamicin 2x1/2 amp

Paracetamol syr 4 x 2 cth

IVFD RL 12 gtt/menit

Ceftriaxon 2x500 gr




9/33

9

Diazepam 2 mg iv jika

kejang

Diazepam 2 mg iv jika kejang

Cek DL ulang

-

18 September 2013

Subjective Demam (-)

Kejang (-)

Objective Tampak Sakit Ringan

Compos mentisGCS 15

BB : 23 kg

TTV :

- HR : 140 x/m- RR : 28 x/m- T : 35,9 C

Pemeriksaan Fisik :

Mulut : Sianosis (-)

Hidung : NCH(-)

Pulmo : I= hemithorak sin dex

P= Fremitus simetris

P= sonor /sonor

A= vesikulerAbd : I = Datar simetris

P= NT (),

Hepatospenomegali(-)

P = timpani

A = BU +

Ekstremitas : sianosis (-), pucat (-)

Assessment KDK


10/33

10

Planning Pasien pulang dengan pengobatan:

Paracetamol syr 4 x 2 cthPasien pulang pada tanggal 18 September 2013 pukul 11.00 WIB


11/33

11

R E S U M E

I. AnamnesisOs perempuan umur 7 tahun dengan berat badan 23 kg datang ke UGD

dalam keadaan tidak sadar. Os merupakan pasien rujukan dari RS Islam

Metro dengan keluhan kejang 1 hari SMRS. Kejang diawali dengan demam

yang terjadi secara tiba-tiba. Selama di RS Islam Metro Kejang terjadi lebih

dari lima kali dan terjadi tiap 2 jam sekali. Durasi kejang terjadi kira-kira 5menit. Kejang meliputi seluruh badan, mata melihat keatas dan lidah

tergigit. Saat kejang dan setelah kejang os tidak sadar kemudian os dirujuk

ke RSAY. Satu hari SMRS os juga sempat muntah sebanyak 5 kali, berisi

makanan. Os tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Selain itu, os

juga mengeluh batuk pilek sejak 1 minggu yang lalu. Menurut keluarga os

suhu saat demam tidak terlalu tinggi..Selama di rawat di RSAY os tidak

mengalami kejang lagi.

II. PemeriksaanStatus Present PemeriksaanFisik

- Keadaanu

mum

: Tampaksakits

edang

- Mulut : Sianosis (-)

- Kesadaran : Compos

mentis

- Hidung : NCH (-)

- Nadi : 140x/mnt, isi

cukup

- Thoraks : Hemithoraks sin=dek

- Respirasi : 30 x/mnt - : auskultasi

vesikuler/vesikuler- Suhu : 38,1oC - Ektremitas : Sianosis -/-

- BB : 23 Kg - Status

Neurologis

: Tidak ada kelainan

III. Pemeriksaaan PenunjangDarah lengkap

Tanggal 14 september 2013

HB : 11,5 g/dl


12/33

12

Leukosit : 42.100 /ul

Eritrosit : 4,77 /ul

Trombosit : 471.000 /ul

HT : 35,7%

Tanggal 17 Septeber 2013

HB : 11,6 g/dl

Leukosit : 13.600/ul

Eritrosit : 4,8 /ul

Trombosit : 390.000/ul

HT : 37,4/ul

IV. Diagnosis KerjaKejang Demam Kompleks

V. Diagnosis Banding Epilepsi

VI. PenatalaksanaanIVFD RL XII gtt/menit

Ceftriaxon 2x500 gr



Diazepam 2 mg iv jika kejang

VII. PemeriksaanAnjuranDarah lengkap, EEG, Lumbal pungsi

VIII.PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam


13/33

13

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Kejang demam berdasarkan definisi dari The International LeagueAgaints

Epilepsy (Commision on Epidemiology and Prognosis, 1993) adalah kejang yang

disebabkan kenaikan suhu tubuh lebih dari 38C tanpa adanya infeksi susunan

saraf pusat atau gangguan elektrolit akut pada anak berusia di atas 1 bulan tanpa

riwayat kejang sebelumnya (IDAI, 2009). Kejang demam ialah bangkitan kejang

yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) yang disebabkan

oleh suatu proses ekstrakranium (Konsensus Penatalaksaan Kejang demam IDAI,

2006).Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan 5 tahun. Anak

yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali

tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumurkurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.Bila anak berumur

kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam,

pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan

terjadi bersama demam (Konsensus Penatalaksaan Kejang demam IDAI, 2006).

Faktor Risiko

Beberapa faktor yang berperan menyebabkan kejang demam antara lain adalah

demam, demam setelah imunisasi DPT dan morbili, efek toksin dari

mikroorganisme, respon alergik atau keadaan imun yang abnormal akibat infeksi,

perubahan keseimbangan caira dan elektrolit (Dewanto dkk,2009).

Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah (Konsensus Penatalaksaan

Kejang demam IDAI, 2006):

1. Riwayat kejang demam dalam keluarga


14/33

14

2. Usia kurang dari 12 bulan3. Temperatur yang rendah saat kejang4. Cepatnya kejang setelah demamBila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam

adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan

berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan berulangnya

kejang demam paling besar pada tahun pertama.

Faktor risiko menjadi epilepsi adalah :

1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demampertama.

2. Kejang demam kompleks3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung. Masing-masing

faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%,

kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi

menjadi 10%-49% (Level II-2). Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapatdicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam.

Etiologi

Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang

menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling

sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis

media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, bronkitis, dan infeksi saluran kemih

(Soetomenggolo,2000).

Klasifikasi

Umumnya kejang demam dibagi menjadi 2 golongan. Kriteria untuk

penggolongan tersebut dikemukakan oleh berbagai pakar. Dalam hal ini terdapat


15/33

15

perbedaan kecil dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang,

tingginya demam, usia penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran

rekaman otak, dan lainnya (Lumbantobing, 2004).

Studi epidemiologi membagi kejang demam menjadi 3 bagian yaitu: kejang

demam sederhana, kejang demam kompleks, dan kejang demam berulang

(Baumann, 2001).

Klasifikasi

1. Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure)Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan

umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau

klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam.

Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang

demam.

2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:1. Kejang lama > 15 menit, kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit

atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang

anak tidak sadar.Kejang lama terjadi pada 8% kejang demam.

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejangparsial.

3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam, kejang 2 kali atau lebihdalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang

terjadi pada 16% di antara anak yang mengalami kejang demam.

Patofisiologi

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1C akan mengakibatkan kenaikan

metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada

seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh,

dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu


16/33

16

tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron

dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium

melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas

muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel

maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut

neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang

yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seeorang anak

menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang

yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38C sedangkan pada anak dengan

ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40C atau lebih. Dari

kenyataan inilah dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih

sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam

penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan

tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lama (lebih

dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan

oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,

hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi

arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin

meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak

meningkat. Rangkaian kejadian di atas adalah faktor penyebab hingga terjadinya

kerusakan neuron otak selama berlangsungnyakejang lama.

Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia

sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang

mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah mesial lobus

temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat

menjadi matang di kemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang

spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan

anatomis di otak hingga terjadi epilepsi (Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 2002).


17/33

17

Manifestasi Klinis

Umumnya kejang demam berlangsung singkat,berupa serangan kejang klonik atau

tonik klonik bilateral. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti

anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik

atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang

demam diikuti hemiparesis sementara (Hemeparesis Tood) yang berlangsung

beberapa jam sampai hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh

hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering

terjadi pada kejang demam yang pertama. Kejang berulang dalam 24 jam

ditemukan pada 16% paisien (Soetomenggolo, 2000). Kejang yang terkait dengan

kenaikan suhu yang cepat dan biasanyaberkembang bila suhu tubuh (dalam)

mencapai 39C atau lebih. Kejang khas yang menyeluruh, tonik-klonik beberapa

detik sampai 10 menit, diikuti dengan periode mengantuk singkat pasca-kejang.

Kejang demam yang menetap lebih lama dari 15 menit menunjukkan penyebab

organik seperti proses infeksi atau toksik yang memerlukan pengamatan

menyeluruh (Nelson, 2000).

Diagnosa

Beberapa hal dapat mengarahkan untuk dapat menentukan diagnosis kejang

demam antara lain:

1. Anamnesis, dibutuhkan beberapa informasi yang dapat mendukungdiagnosis ke arah kejang demam, seperti:

Menentukan adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang,suhu sebelum dan saat kejang, frekuensi, interval pasca kejang,

penyebab demam diluar susunan saraf pusat.

Beberapa hal yang dapat meningkatkan risiko kejang demam,seperti genetik, menderita penyakit tertentu yang disertai demam

tinggi, serangan kejang pertama disertai suhu dibawah 39C.


18/33

18

Beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya kejang demamberulang adalah usia< 15 bulan saat kejang demam pertama,riwayat kejang demam dalam keluarga, kejang segera setelah

demam atau saat suhu sudah relatif normal, riwayat demam yang

sering, kejang demam pertama berupa kejang demam akomlpeks

(Dewanto dkk,2009).

2. Gambaran Klinis, yang dapat dijumpai pada pasien kejang demam adalah: Suhu tubuh mencapai 39C. Anak sering kehilangan kesadaran saat kejang. Kepala anak sering terlempar keatas, mata mendelik, tungkai dan

lengan mulai kaku, bagian tubuh anak menjadi berguncang. Gejala

kejang tergantung pada jenis kejang.

Kulit pucat dan mungkin menjadi biru. Serangan terjadi beberapa menit setelah anak itu sadar (Dewanto

dkk,2009).

3. Pemeriksaan fisik dan laboratoriumPada kejang demam sederhana, tidak dijumpai kelainan fisik neurologi

maupun laboratorium. Pada kejang demam kompleks, dijumpai kelainan

fisik neurologi berupa hemiplegi. Pada pemeriksaan EEG didapatkan

gelombang abnormal berupa gelombang-gelombang lambat fokal

bervoltase tinggi, kenaikan aktivitas delta, relatif dengan gelombang

tajam. Perlambatan aktivitas EEG kurang mempunyai nilai prognostik,

walaupun penderita kejang demam kompleks lebih sering menunjukkan

gambaran EEG abnormal. EEG juga tidak dapat digunakan untuk

menduga kemungkinan terjadinya epilepsi di kemudian hari

(Soetomenggolo, 2000).

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang

demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi


19/33

19

penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi

disertai demam. Pemeriksaan labora-torium yang dapat dikerjakan

misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah (level II-2 dan level

III, rekomendasi D).

b. Pungsi lumbalPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau

menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis

bakterialis adalah 0,6%-6,7%.Pada bayi kecil seringkali sulit untuk

menegakkan atau meny-ingkirkan diagnosis meningitis karena

manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal

dianjurkan pada:

1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan2. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan3. Bayi > 18 bulan tidak rutinBila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi

lumbal.

c. ElektroensefalografiPemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi

berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian

epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak

direkomendasikan (level II-2, rekomendasi E).Pemeriksaan EEG

masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas.

Misalnya: kejang demam kompleks

d. PencitraanFoto X-raykepala dan pencitraan seperti computed tomography scan

(CT-scan) atau magnetic resonance imaging(MRI) jarang sekali

dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:

1. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)2. Paresis nervus VI3. Papiledema


20/33

20

Diagnosa Banding

Infeksi susunan saraf pusat dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan

cairan serebrospinal. Kejang demam yang berlangsung lama kadang-kadang

diikuti hemiperesis sehingga sukar dibedakan dengan kejang karena proses

intrakranial. Sinkop juga dapat diprovokasi oleh demam, dan sukar dibedakan

dengan kejang demam. Anak dengan kejang demam tinggi dapat mengalami

delirium, menggigil, pucat, dan sianosis sehingga menyerupai kejang demam


Penatalaksanaan

Pada tatalaksana kejang demam ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu:

1. Pengobatan fase akutSeringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu pasien sedang kejang semua

pakaian yang ketat dibuka, dan pasien dimiringkan kepalanya apabila muntah

untuk mencegah aspirasi. Jalan napas harus bebas agar oksigenasi terjamin.

Pengisapan lendir dilakukan secra teratur, diberikan oksiegen, kalau perlu

dilakukan intubasi. Awasi keadaan vital sperti kesadaran, suhu, tekanan darah,

pernapasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan

kompres air dingin dan pemberian antipiretik. Diazepam adalah pilihan utama

dengan pemberian secara intravena atau intrarektal (Soetomenggolo, 2000).

Penatalaksaan saat kejang

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang

kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling

cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara

intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan

dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis

maksimal 20 mg.Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di

rumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B). Dosis

diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak


21/33

21

dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari

10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3

tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun.

Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti,dapat diulang

lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila

setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke

rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis

0,3-0,5 mg/kg.Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara

intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1

mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis

selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal.Bila

dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang

rawat intensif.

Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis

kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor

risikonya.

2. Mencari dan Mengobati PenyebabPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan

kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama.

Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada

kasus yang dicurigai meningitis atau apabila kejang demam berlangsung lama.

Pada bayi kecil sering mengalami meningitis tidak jelas, sehingga pungsi

lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan, dan

dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan. Pemeriksaan

laboratorium lain perlu dilakukan utuk mencari penyebab (Soetomenggolo,

2000).


22/33

22

Pemberian obat pada saat demam

Antipiretik

Tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko

terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi D), namun para ahli di

Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan (level III,

rekomendasi B). Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10 15 mg/kg/kali

diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5-10

mg/kg/kali ,3-4 kali sehari.

Meskipun jarang, asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye

terutama pada anak kurang dari 18 bulan, seh-ingga penggunaan asam

asetilsalisilat tidak dianjurkan (level III, rekomendasi E).

Antikonvulsan

Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam

menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30%-60% kasus, begitu pula

dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5C (level

I, rekomendasi A).Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia,

iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus.Fenobarbital,

karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah

kejang demam (level II reko-mendasi E)

3. Pengobatan ProfilaksisKambuhnya kejang demam perlu dicegah, kerena serangan kejang merupakan

pengalaman yang menakutkan dan mencemaskan bagi keluarga. Bila kejang

demam berlangsung lama dan mengakibatkan kerusakan otak yang menetap

(cacat).

Pemberian obat rumat

Indikasi pemberian obat rumat


23/33

23

Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri

sebagai berikut (salah satu):

1. Kejang lama > 15 menit2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,

misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental,

hidrosefalus.

3. Kejang fokal

4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam. Kejangdemam terjadi pada bayi kurang dari 12bulan.

2. Kejang demam >4 kali per tahun.Penjelasan:

1. Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam >15 menitmerupakan indikasi pengobatan rumat.

2. Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatanperkembangan ringan bukan merupakan indikasi pengobatan

rumat.

3. Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkanbahwaanak mempunyai fokus organik.

Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumat. Pemberian obat fenobarbital

atau asam valproat setiap hariefektif dalam menurunkan risiko berulangnya

kejang (level I).Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak

berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samp-ing, maka

pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka

pendek (rekomendasi D).

Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku

dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat pilihan saat ini adalah asam

valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang berumur kurang dari 2

tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam


24/33

24

valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg per

hari dalam 1-2 dosis.

Lama Pengobatan Rumat

Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan

secara bertahap selama 1-2 bulan.

Edukasi pada orang tua

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada

saat kejang sebagian besar orang tua berang-gapan bahwa anaknya telah

meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya:

a. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosisbaik.

b. Memberitahukan cara penanganan kejangc. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembalid.

Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harusdiingat adanya efek samping obat.

Ada 3 upaya yang dapat dilakukan:

- Profilaksis intermitten, pada waktu demam.- Profilaksis terus-menerus, dengan obat antikonvulsan tiap hari- Mengatasi segera bila terjadi kejang.Profilaksis intermitten

Antikonvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan ketentuan

orangtua pasien atau pengasuh mengetahui dengan cepat adanya demam pada

pasien. Obat yang diberikan harus cepat diabsorpsi dan cepat masuk ke otak.

Diazepam intermittent memberikan hasil lebih baik kerena penyerapannya lebih

cepat. Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg untuk

pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan


25/33

25

berat badan lebih dari 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,5C atau lebih.

Diazepam dapat pula diberikan sacara oral dengan dosis 0,5 mg/kg BB/ hari

dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam. Efek samping diazepam adalah

ataksia, mengantuk, dan hipotonia (Soetomenggolo, 2000).

Profilaksis terus-menerus dengan antikonvulasan tiap hari. Pemberian fenobarbital

4-5 mg/kg BB/hari dengan kadar darah sebesar 16 mgug/ml dalam darh

menunjukkan hasil yang bermakna untuk mencegah berulanggnya kejang demam.

Obat lain yang dapat digunakan untuk profilaksis kejang demam adalah asam

valproat yang sama atau bahkan lebih baik dibandingkan efek fenobarbital tetapi

kadang-kadang menunjukkan efek samping hepatotoksik. Dosis asam valproat

adalah 15-40 mg/kg BB/hari. Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah

berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi

tidak dapat mencegah terjandinya epilepsi di kemudian hari (Soetomenggolo,

2000).

Consensus Statement di Amerika Serikat mengemukakan kriteria yang dapat

dipakai untuk pemberian terapi rumat. Profilaksis tiap hari dapat diberi pada

keadaan berikut:

1. Bila terdapat kelainan perkembangan neurologi misalnya (cerebral palsy,retardasi mental, mikrosefali).

2. Bila kejang demam berlangsung lama dari 15 menit, bersifat fokal, ataudiikuti kelainan neurologis sepintas atau menetap.

3. Terdapat riwayat kejang-tanpa-demam yang bersifat genetik pada orangtua atau saudara kandung.

Vaksinasi

1. Sejauh ini tidak ada kontraindikasi untuk melakukan vaksinasi terhadapanak yang mengalami kejang demam. Kejang setelah demam karena

vaksinasi sangat jarang. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT adalah 6-9

kasus per 100.000 anak yang divak-sinasi sedangkan setelah vaksinasi

MMR 25-34 per 100.000.


26/33

26

2. Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam,terutama setelah vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak

merekomendasikan parasetamol pada saat vaksinasi hingga 3 hari

kemudian.

Prognosis

Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologis. Kejadian kecacatan

sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental

dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal.

Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian

kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau

kejang berulang baik umum atau fokal.Kematian karena kejang demam tidak

pernah dilaporkan. Kemungkinan berulangnya kejang demam. Kejang demam

akan berulang kembali pada sebagian kasus.


27/33

27

ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?

Diagnosa kerja pada pasien ini adalah kejang demam kompleks sudah

tepat karena kejang demam kompleks ditegakkan melalui anamnesa,

gejala klinik dan diperkuat dengan pemeriksaan penunjang. Adapun

definisi kejang demam adalah kejang yang disebabkan kenaikan suhu

tubuh lebih dari 38C tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat atau

gangguan elektrolit akut pada anak berusia di atas 1 bulan tanpa riwayat

kejang sebelumnya (IDAI, 2009). Kejang demam ialah bangkitan kejang

yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) yang

disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium(Konsensus Penatalaksaan

Kejang demam IDAI, 2006). Gejala klinikkejang demam kompleks

(Complex febrile seizure) salah satu ciri berikut ini:

a. Kejang lama > 15 menit, kejang yang berlangsung lebih dari 15menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan

kejang anak tidak sadar.Kejang lama terjadi pada 8% kejang

demam.

b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahuluikejang parsial.

c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam, kejang 2 kali ataulebih dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang

berulang terjadi pada 16% di antara anak yang mengalami kejang

demam.

Dalam laporan kasus ini pasien adalah anak perempuan usia 7tahun

dengan BB 23 kg datang dengan keluhan kejang 1 hari sebelum masuk


28/33

28

rumah sakit.Kejang diawali dengan demam. Kejang terjadi lebih dari lima

kali dan terjadi setiap 2 jam sekali. Kejang terjadi kira-kira 5 menit.

Kejang meliputi seluruh badan, mata melihat keatas dan lidah tergigit. Saat

kejang dan setelah kejang os tidak sadar. Demam terjadi sejak satu minggu

yang lalu disertai batuk pilek. Suhu saat demam tidak terlalu tinggi. Satu

hari SMRS os juga sempat muntah sebanyak 5 kali. Sebelum dibawa ke

RSAY os sempat dirawat selama 1 hari di RS Islam Metro, namun karena

kejang terus berulang maka os dirujuk ke RSAY. Riwayat sebelumnya

dengan keluhan yang sama disangkal,.Riwayat kejang pada anggota

keluarga disangkal.

Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan kejang. Kejang yang terjadi

dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

Intracranium seperti pendarahan atau sumbatan pada otak. Ektracranium seperti kejang demam, infeksi SSP, atau epilepsi.

Pada penyakit intracranium kejang biasanya timbulakibat adanya trauma

atau ada riwayat trauma sebelumnya termasuk trauma saat jalan lahir.

Kejang karena faktor intrakranium bisa timbul tanpa diawali demam

terlebih dahulu dan diikuti dengan pemeriksaan fisik reflek pupil yang

abormal anisokor ataupun pin point hingga terjadi penunurunan kesadaran.

Dari allonamnesa tidak ditemukan riwayat trauma, penurunan kesadaran

dan pemeriksaan fisik GCS dan reflek pupil yang abnormal sehingga

faktor kejang dari intracranium dapat disingkirkan. Kelainan akibat faktorekstracranium, dapat disebabkan oleh kejang demam, epilepsi dan infeksi

SSP. Pada pasien ini tidak ditemukan hasil yang positif pada pemeriksaan

rangsang meningeal sehingga infeksi SSP seperti meningitis dapat

disingkirkan. Untuk perbedaan kejang demam dan epilepsi dapat

dibandingkan dengan faktor resiko terbesar pada pasien. Pada pasien ini

kejang terjadi baru pertama kali dengan riwayat epilepsi pada keluarga


29/33

29

disangkal serta kejang diawali dengan demam. Oleh karena itu diagnosa

lebih mengarah pada kejang demam.

Berdasarkan kriteria pada kejang demam kompleks (Konsensus

Penatalaksaan Kejang demam IDAI, 2006), pasien pada kasus ini

mempunyai salah satu dari kriteria tersebut yakni: kejang berulang lebih

dari 1 kali dalam 24 jam, kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, diantara 2

bangkitan kejang anak sadar. Sehingga diagnosa yang kam tetapkan pada

pasien ini adalah kejang demam kompleks.

2. Apakah penatalaksaan pada kasus sudah tepat ?Pada awal masuk di UGD pasien ini diberikan penatalakasanaan:

Pemberian O2 diberikan untuk mengatasi hipoksemia yangdisebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen dan energi.O2

nasal 4 liter/menit diberikan pada pasien ini pada saat kejang.

Pemasangan infus RL dengan kebutuhan cairan BB >20 kg; 85-100cc/kgBB/hari. Berat badan pasien ini 23 kg, jadi diberikan

2070cc/hari. Sehingga pemberiannya XX tetes/menit.

Pemberian diazepam pada saat kejang digunakan dosis 0,3-0,5mg/kg perlahan-lahan. Sehingga pada pasien ini seharusnya

diberikan diazepam IV sebanyak 6,9 mg (1 ampul) dengan

kecepatan 1-2 mg per menit dalam waktu 3- 5menit. Setelah

pemberian diazepam sebanyak 2 kali pasien tetap masih kejang,sehingga dilanjutkan pembrian fenitoin dengan dosis 10-20

mg/kgBB IV perlahan dengan kecepatan 0,5- 1 mg/kgBB/menit.

Dosis fenitoin yang diberikan pada pasien ini seharusnya 230 mg

(2 ampul). Untuk pemberian diazepam dapat diberikan jika

pasien demam suhu diatas (38,5C) dengan dosis oral 0,3

mg/kgBB/8jam dapat menurunkan resiko kejang berulang.


30/33

30

Sehingga diazepam oral tablet dapat diberikan 3 tablet (6mg) jika

pasien demam suhu diatas (38,5C).

AntipiretikUntuk mencegah timbulnya kejang akibat demam diberikan

parasetamol sirup dengan dosis 10-20 mg/kgBB, diberikan 230 mg,

sehingga diberikan 4x2cth. Jika keluhan demam telah hilang

pemberian obat ini dapat diberhentikan.

AntibiotikPemeberian antibiotika diberikan pada pasien yang observasi

kejang, terutama bila ada tanda-tanda infeksi.Pada pasien ini

didapatkan hasil lab peningkatan leukosit pada saat awal masuk RS

yakni 42.100/ul.Sehingga dapat diberikan antibiotik broad

spectrum terlebih dahulu yakni golongan beta lactam yang

dikombinasikan dengan aminoglikosida. Antibiotik yang diberikan

ceftriaxon dengan dosis 50-100mg/kgBB/hari sehingga diberikan

1050gr/hari (2x500 gr)ditambah dengan gentamisin dengan dosis

2-2.5mg/kgBB/hari sehingga diberikan 50mg/hari

seharusnya3x0,4cc (15mg).

Pengobatan rumat

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :

- Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam.- Kejang demam terjadi pada bayi usia 4 kali per tahun.

Pada kasus ini pengobatan rumat dapat dipertimbangkan karena os

mengalami kejang berulang > 2x dalam waktu 24 jam.

Pengobatan rumat dapat diberikan asam valpoat dosis 15-40

mg/kgbb/hari terbagi dalam 2-3 dosis, namun pemberian harus

diperhatikan karena obat tsb dapat menyebabkan gangguan fungsi

hati. Ditambah pemberian fenobarbital 3-4 mg /kgbb/hari terbagi


31/33

31

dalam 1-2 dosis. Lama pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas

kejang kemudian diberhentikan secara bertahap selama 1- 2 bulan.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ?Prognosis pada kasus ini dubia ad bonam, karena kemungkinan pasien

bisa mengalami kejang berulang lagi atau kecacatan atau kelainan

neurologis. Berdasarkan salah satu penelitian secara retrospektif laporan

kelainan neurologis terjadi pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini

biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik

umum atau fokal. Kematian karena kejang demam tidak pernah

dilaporkan.


32/33

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusponegoro DH, Widodo D P, Ismael S.Konsensus PenatalaksanaanKejang Demam. Unit Kerja Koordinasi Neurologi: Badan Penerbit IDAI.

Th; 2006.hal; 1-15.

2. Bahtera T. Kejang Demam. Semarang: Badan Penerbit UniversitasDipenogoro, Th; 2009. Hal; 22-67.

3. Deliana S. Tata Laksana Kejang Demam pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 4,No. 2, September 2002: 5962

4. Nelson. E. Waldo.Ilmu Kesehatan Anak. EGC. 20005. Pusponegoro, dkk. Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Kejang

Demam; Penerbit; IDAI; 2005, Hal 209-211


33/33

33

a. Kejang demam kompleks ialah kejang demam yang lebih lama dari 15 menit, fokal ataumultiple (lebih dari 1 kali kejang per episode demam).

b. Kejang demam sederhana ialah kejang demam yang bukan kompleks.c. Kejang demam berulang adalah kejang demam yang timbul pada lebih dari satu episode

demam. Epilepsi ialah kejang tanpa demam yang terjadi lebih dari satu kali


Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah

a. Riwayat kejang demam dalam keluarga;b. Usia kurang dari 18 bulan;c. Temperatur tubuh saat kejang. Makin rendah temperatur saat kejang makin sering berulang;d.

Lamanya demam.

Adapun faktor risiko terjadinya epilepsi di kemudian hari adalah

a. Adanya gangguan perkembangan neurologis;b. Kejang demam kompleks;c. Riwayat epilepsi dalam keluarga; dand. Lamanya demam (IDAI,2009)

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

1. Tetap tenang dan tidak panic2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher.3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,

jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.

4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.5. Tetap bersama pasien selama kejang6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.7. Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlang-sung 5 menit atau lebih

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang, hindarilah rasa panik dan lakukanlah

langkah-langkah pertolongan sebagai berikut:

1. Telungkupkan dan palingkan wajah ke samping2. Ganjal perut dengan bantal agar tidak tersedak3. Lepaskan seluruh pakaian dan basahi tubuhnya dengan air dingin. Langkah ini diperlukan

untuk membantu menurunkan suhu badannya.

4. Bila anak balita muntah, bersihkan mulutnya dengan jari.5. Walupun anak telah pulih kondisinya, sebaiknya tetap dibawa ke dokter agar dapat

ditangani lebih lanjut (Widjaja, 2001).

laporan kasus kdk

Documents