CONTOH FORMAT LAPORAN KEDOKTERAN KELUARGA DENGAN KASUS

KELUARGA BAPAK PARDI DENGAN SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 11 TAHUN DENGAN ASMA SERANGAN SEDANG EPISODIK JARANG

Oleh :Dr. Yanuar ArdaniTim Dokter ManajemenKLINIKITA GROUP INDONESIA

2013

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

1. IDENTITAS PENDERITA DAN KELUARGAA. Identitas PenderitaNama: An. Andre KurniawanUmur: 11 tahun 5 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jalan Brotojoyo Barat 4 RT 004 RW 003, Panggung Kidul, SemarangStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan: SD Kelas 5Pekerjaan: tidak bekerja

B. Identitas KeluargaNama KK: Tn. PardiUmur: 55 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahAlamat: Jalan Brotojoyo Barat 4 RT 004 RW 003, Panggung Kidul, SemarangAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan: Tidak sekolahPekerjaan: Buruh bangunan

2. PROFIL KELUARGA

Tabel 1. Daftar Anggota KeluargaNo.NamaKedudukan dalam keluargaUmur(th)Sex(L/P)PendidikanPekerjaanKeterangan

1.PardiAyah55LTidak sekolahBuruh bangunanSehat

2.SadinahIbu48PTidak sekolahBuruh cuciSehat

3.Dwi SantosoAnak27LSMABuruh bengkelSehat

4. Nova AdiputraAnak21LSMABuruh bengkelSehat

5.Andre KurniawanAnak11LSDTidak bekerjaSakit

432

1

6

5

12

1110978

Diagram 1. Gambaran Keluarga Kandung PenderitaKeterangan1. Kakek dari ayah: meninggal2. Nenek dari ayah: meninggal3. Kakek dari ibu: meninggal4. Nenek dari ibu: meninggal5. Ayah: sehat6. Ibu: sehat7. Kakak laki-laki ke-1: sehat8. Kakak laki-laki ke-2: meninggal saat lahir ec asfiksia berat di RSDK9. Kakak laki-laki ke-3: sehat10. Kakak laki-laki ke-4: sehat11. Kakak laki-laki ke-5: sehat12. Penderita: sakit

3. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

A. Riwayat Penyakit Saat dirawat di RSDK (Alloanamnesia dengan ibu penderita dan autoanamnesis dengan penderita tanggal 24 Juni 2011)Keluhan utama : Sesak napas1. Riwayat Penyakit Sekarang2 hari SMRS, pasien mengalami sesak napas setelah kecapekan mengejar layang-layang. Batuk (+) , dahak (+) encer jernih, grok-grok (-), ngik-ngik (+), pilek (+), ingus encer (+), kebiruan (-), demam (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Anak lalu dibawa ke bidan dan diberi obat (ibu tidak tahu nama obatnya) namun tidak ada perbaikan. 12 jam SMRS, batuk (+), dahak (+) encer jernih, grok-grok (-), ngik-ngik (+), saat tidur malam anak terbangun karena sesak napas (+), pasien berbicara dengan kalimat terpenggal, lebih suka duduk, dan terlihat gelisah, sesak dirasakan semakin memberat ketika dalam posisi berbaring. 2 jam SMRS, sesak kembali memberat, batuk (+), dahak (+) encer jernih, grok-grok (-), ngik-ngik (+), pilek (-), demam (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sesak memberat ketika pasien berbaring, bicara, atau beraktivitas. Sesak berkurang bila pasien dalam posisi duduk. Pasien kemudian dibawa ke UGD RSDK. Di UGD, pasien dilakukan nebulisasi 2x dengan fenoterol. Orang tua pasien tetap khawatir dan meminta untuk mondok karena sesak masih ada.

2. Riwayat Penyakit DahuluPernah sakit seperti ini 5 tahun yang lalu, dibawa ke UGD RSDK, dikatakan asma, dilakukan nebulisasi, sembuh. Tiap minggu sampai 10x anak dibawa ke UGD RSDK karena sesaknya kambuh. Riwayat serangan asma 4 tahun terakhir disangkal. Faktor pencetus: kecapekan, cuaca dingin, debu.Riwayat alergi: (+) udangRiwayat atopi: disangkal

3. Riwayat Penyakit KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang menderita asma, hanya ayah pasien dan kakak pasien sering batuk, bersin-bersin, dan pilek keluar ingus encer saat pagi hari.Riwayat Sosial EkonomiAyah bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu buruh cuci pakaian. Penghasilan keduanya perbulan Rp. 1.000.000,- untuk menanggung biaya kebutuhan 3 orang anaknya yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Hasil Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 24 Juni 2011)Anak laki-laki, usia 11 tahun 4 bulan, berat badan 39 kg, panjang badan 139 cm.Kesan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan inadekuat, takipneu, ekspiratorium diperpanjang.Tanda vital: Nadi : 110x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupFrekuensi napas: 40x/menit, regulerSuhu : 37 CKepala:UUB datar.Rambut:hitam, tidak mudah dicabut.Kulit:anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-)turgor kembali cepat.Mata: anemis (-), sklera ikterik (-), kelopak mata edema (-), Hidung: nafas cuping (+), epistaksis (-)Telinga: discharge (-)Mulut: bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis () gusi berdarah (-), bercak perdarahan (-)Tenggorok: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: pembesaran nnll (-)Toraks:Paru-paruDepanInspeksi:Simetris statis dinamis, retraksi (-), takipneu (-).Palpasi:Stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi:Sonor seluruh lapangan paru.Auskultasi:Suara dasar vesikulerSuara tambahanHantaran +/+Ronki -/-Wheezing +/+BelakangInspeksi:Simetris statis dinamis, retraksi (-), takipneu (-).Palpasi:Stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi:Sonor seluruh lapangan paru.Auskultasi:Suara dasar vesikulerSuara tambahanHantaran +/+Ronki -/-Wheezing +/+

SD: vesikulerSD: vesikuler

Depan Belakang

Jantung: Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.Perkusi: batas kiri : SIC V, 2 cm medial linea midklavikula sinistra batas kanan : SIC IV linea parasternalis dekstra batas atas : SIC II linea para sternal sinistra.Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-), M1>M2, A1