LAPORAN KASUS COMUDA

SEORANG PRIA 29 TAHUN DENGAN HEPATOMA

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei Andriyani 22010110120061

Fahreza Hanifa Akbar 22010110120062

Timothy Gunawan Susanto 22010110120063

Nurul Nisa Ulfa 22010110110077

Alexander Bramantyo Limpomo 22010110120078

Ajeng Puspitasari 22010110120179

Penguji :

dr. Fathur Nur Kholis, Sp. PD

KEPANITERAAN UMUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SC

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Karanggondang RT 1 RW 1, Pabelan, Semarang

Pekerjaan : Buruh pabrik

Agama : Islam

Suku : Jawa

No. CM : C502092

Tanggal Masuk : 16 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2014

II. DATA DASAR

II.A Data Subjektif

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 minggu ini pasien merasakan perutnya semakin lama semakin

membesar. Pasien merasa semakin lemas dan perut terasa nyeri (nyeri bernilai 2

menggunakan visual analog scale) sehingga pasien dibawa ke rumah sakit dr.

Kariadi. Semenjak menderita sakit ini, pasien tidak bekerja. Kedua kaki

bengkak (+), demam (-), mual (+), muntah darah (-), buang air besar hitam

seperti petis (+) 2-3x sehari sejak 2 minggu yang lalu, perut terasa penuh

apabila diberi makanan(+), dan berat badan turun drastis(+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya semakin lama

semakin membesar, terasa penuh, dan terasa nyeri yang hilang timbul. Pasien

dibawa ke rumah sakit Salatiga dan dilakukan pemeriksaan USG, hasilnya

menyatakan bahwa pasien menderita hepatoma. Pasien dirawat selama 11 hari

kemudian diperbolehkan pulang.

Riwayat sakit kuning (-)

1

Riwayat sakit tumor yang lain (-)

Informasi tambahan : Riwayat minum alkohol atau jamu-jamuan (-)

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat keluarga menderita tumor (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit, tidak

bekerja. Pembiayaan menggunakan JKN kelas III.

Kesan: sosial ekonomi kurang

II.B Data Objektif

Keadaan umum : Tampak lemah, pucat

Kesadaran : Composmentis, GCS = E4M6V5 ; total 15

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Respiratory rate : 18x/menit

Nadi : 89x/menit

Suhu : 36,4o C aksiler

Anthropometri

Tinggi badan : 1,69 m

Berat badan : 48 kg

Body mass index : 16,9 kg/m2

Kesan : Under weight

Kepala : Mesosefal

Rambut : Tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik ( -/- )

Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

Telinga : Discharge (-/-)

2

Mulut : Sianosis perioral (-), hipertrofi gingiva (-), atrofi papil

lidah(-), bibir kering (-)

Tenggorok : Hiperemis (-), discharge (-), T1-T1

Leher : Pembesaran limfonodi (-), deviasi trakhea (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Venektasi (+) 7 cm lateral linea mid clavicula dekstra,

bentuk dada normal, simetris, spider nevi (-), rash (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di spatium intercostal IV linea mid

clavicula sinistra, Ø 2 cm, thrill (-), kuat angkat seperti

tepukan ringan

Perkusi

Batas atas : Spatium intercostal II linea parasternal sinistra

Batas kanan : Linea parasternal dekstra

Batas kiri : Spatium intercostal IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo depan

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kanan sama dengan kiri di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Pulmo belakang

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kanan sama dengan kiri di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3

Abdomen

Inspeksi : Cembung ke atas dan ke samping, venektasi (-),

gambaran gerakan usus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Area Traube pekak, pekak sisi (+) meninggi

Palpasi : Teraba massa + 12 x 8 cm di regio hipokondriaka dekstra

meluas hingga regio umbilikus, konsistensi padat,

permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), hepar sulit

dinilai, lien tidak teraba

Ekstremitas

Temuan Superior Inferior

Mukosa kuku pucat +/+ +/+

Edema -/- +/+

(pitting)

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capilary refill <2"/<2" <2"/2"

Eritema palmaris -/- -/-

III.DAFTAR ABNORMALITAS

1. Massa intraabdomen hipokondriaka kanan dirasa semakin lama semakin

membesar sejak 1 bulan yang lalu

2. Perut terasa penuh bila makan

3. Nyeri hipokondriaka kanan

4. Mual

5. Melena sejak 2 minggu yang lalu, + 2-3 x sehari

6. Hasil USG dari rumah sakit Salatiga yang menyatakan pasien menderita

hepatoma

7. Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit pasien

tidak bekerja

8. Keadaan umum lemas

4

9. Pasien tampak pucat

10. Berat badan 48 kg dan tinggi badan 1,69 cm (BMI 16,9 kg/m2)

11. Konjungtiva palpebra anemis +/+

12. Venektasi (+) 7cm lateral dari linea mid clavicula dekstra

13. Perut tampak cembung ke atas

14. Perut tampak cembung ke samping

15. Teraba massa + 12 x 8 cm di regio hipokondriaka dekstra meluas hingga regio

umbilikus, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, dan nyeri tekan (+)

16. Pekak sisi (+) meninggi

17. Area Traube pekak

18. Edema pitting ekstremitas inferior +/+

19. Mukosa kuku pucat

IV. ANALISA SINTESIS

1. Massa intraabdomen hipokondriaka kanan dirasa semakin lama semakin

membesar sejak 1 bulan yang lalu, perut terasa penuh bila makan, nyeri

hipokondriaka kanan, mual, hasil USG dari rumah sakit salatiga yang menyatakan

pasien menderita hepatoma, perut tampak cembung ke atas, teraba massa + 12 x 8

cm di regio hipokondriaka dekstra meluas hingga regio umbilikus, konsistensi

padat, permukaan berbenjol-benjol, dan nyeri tekan (+) Hepatoma

2. Melena sejak 2 minggu yang lalu + 2-3x sehari, keadaan umum lemas, pasien

tampak pucat, konjungtiva palpebra anemis +/+, mukosa kuku pucat

Perdarahan saluran cerna bagian atas

3. Perut tampak cembung ke samping, venektasi (+) 7 cm lateral dari linea mid

clavicula dekstra, pekak sisi (+) meninggi, area Traube pekak, edema pitting

ekstremitas inferior Ascites (curiga disebabkan oleh hipertensi portal)

4. Berat badan 48 kg dan tinggi badan 1,69 m Underweight (BMI : 16,9kg/m2)

5. Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit pasien

tidak bekerja Sosial ekonomi kurang

5

V. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah inaktif Tanggal

1. Hepatoma 21-10-14 1. Sosial ekonomi

kurang

21-10-14

2. Perdarahan saluran

cerna bagian atas

21-10-14

3. Ascites 21-10-14

4. Underweight 21-10-14

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Hepatoma

Assessment : Hepatoma

Tumor intra abdomen lain (Cholangiocarcinoma,

sistoadenocarcinoma, angiosarkoma, leiomiosarkoma, limfoma)

Sindrom hepatorenal

Diagnosis : MS-CT abdomen kontras 4 fase, ureum kreatinin

Reaksi : -

Monitoring : Tanda-tanda vital, derajat nyeri

Edukasi : Menjelaskan mengenai keadaan yang sedang dialami pasien

(Differential diagnosis : hepatoma atau tumor intra abdomen

lain)

Menjelaskan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan untuk

menegakkan diagnosis serta menjelaskan resikonya

2. Perdarahan saluran cerna bagian atas

Assessment : Ruptur varises esofagus

Gastropathy kongestif

Tukak peptik

Gastritis erosif

Diagnosis : Endoskopi (gastroskopi) elektif

6

Reaksi : Infus Ringer Laktat, Lavase lambung

Monitoring : Frekuensi dan jumlah melena, tanda-tanda vital

Edukasi : Menjelaskan mengenai keadaan yang sedang dialami pasien

(Differential diagnosis : ruptur varises esofagus, gastropathy

kongestif, tukak peptik, atau gastritis erosif)

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk menjaga

hemodinamik tetap stabil (infus)

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk penegakan

diagnosis serta resiko dari tindakan tersebut (gastroskopi)

3. Ascites

Assessment : Transudat

Eksudat

Gangguan elektrolit

Diagnosis : Pungsi diagnostik cairan ascites (pemeriksaan protein total,

albumin, gradien albumin serum-ascites, jumlah eritrosit, jumlah

leukosit, differential count eritrosit serta leukosit, glukosa,

amilase, kultur cairan, cat gram, cat jamur, cat ziehl-neelsen dan

sitologi)

Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Cl), gula darah sewaktu, enzim

laktat dehidrogenase dan albumin serum

Reaksi : -

Monitoring : Lingkar perut perhari, berat badan, dan nyeri

Edukasi : Menjelaskan keadaan yang sedang dialami pasien (Differential

diagnosis : ascites transudat atau eksudat)

Menjelaskan pentingnya pemeriksaan pungsi diagnostik cairan

ascites untuk menegakkan diagnosis beserta resiko tindakan

tersebut

7

4. Underweight

Assessment : Penyakit kronis

Intake nutrisi kurang

Diagnosis : -

Reaksi : Konsul gizi

Monitoring : Berat badan

Edukasi : Menjelaskan status gizi pasien saat ini

Menjelaskan pentingnya perbaikan status gizi dalam menunjang

pemulihan kondisi pasien

Menjelaskan tindakan yang akan diambil untuk memperbaiki

status gizi pasien

8