laporan kasus dengue shock syndrome
DESCRIPTION
laporan kasus koas anakTRANSCRIPT
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NPA
Umur : 2 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Ngemplak, Semarang
Nama Ayah : Tn. PD
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : S1
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Bangsal : Irna 4 dan ICU
Masuk RS : 14 Februari 2015, masuk ICU tanggal 17 Februari 2015
No. CM : 262771
DATA DASAR
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015 pukul 15.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama : Kejang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 1
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Keluhan Tambahan : Demam, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang
30 menit sebelum masuk IGD RSUD Kota Semarang pasien mengeluh kejang saat demam tinggi. 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi yang timbul secara mendadak dan tidak berubah sepanjang siang maupun malam. Sudah diberikan obat penurun panas oleh ibu pasien, demam sempat turun sebentar namun naik lagi. Demam juga disertai adanya keluhan nyeri kepala. Demam tidak disertai batuk pilek, keringat dingin dan penurunan berat badan sejak pasien sakit disangkal, tidak disertai keluhan nyeri menelan, BAK lancar, BAB lancar, tidak ada riwayat gusi berdarah, perdarahan pada hidung, maupun munculnya bercak-bercak merah pada tubuh pasien. Makan jadi sulit semenjak pasien sakit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut di bagian epigastrium yang disertai mual namun tidak ada riwayat muntah.
30 menit SMRS pasien mengalami kejang dengan durasi lebih kurang 1 menit. Waktu kejang badan pasien kaku, mata mendelik ke atas, namun tidak keluar busa dari mulut pasien. Sehabis kejang pasien langsung menangis dan ibu pasien segera membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Riwayat adanya trauma pada kepala disangkal.
Setelah masuk RS : Hari Pertama
o Keluhan : Demam (+), kembung (+), mual (+), nafsu makan menurun, muntah (-), kejang (-)
o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda Vital : HR 126x/menit, RR 24x/menit, T 37,8’C, N : i/t cukup
Hari Keduao Keluhan : Demam (+), kembung (+), mual (+), nafsu makan belum membaik,
kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 96x/menit, RR 24x.menit, T 37,7’C, N : i/t cukup
Hari Ketigao Keluhan : Demam (+), kembung berkurang, mual (-), nafsu makan mulai
membaik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 92x/menit, RR 20x/menit, T 37,8’C, N : i/t cukup
Hari Keempato Keluhan : demam (+), kembung berkurang, nafsu makan membaik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 132x/menit, RR 24x/menit, T 38,0’C, N : i/t lemah, TD 80/60
mmHg, AD eks inf +/+ Hari Kelima
o Keluhan : demam (-), kembung (-), nafsu makan baik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 128x/menit, RR 28x/menit, T 36,5’C, N : i/t lemah, TD 90/60
mmHg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 2
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Hari Keenamo Keluhan : demam (-), kembung (-), nafsu makan berkurang, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 116x/menit, RR 24x/menit, T 36,5’C, N i/t cukup, TD 100/60
mmHg Hari Ketujuh
o Keluhan : demam (-), nafsu makan baik, kejang (-)o Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 104x/menit, RR 24x/menit, T 36,7’C, N i/t cukup, TD 100/70
mmHg Hari Kedelapan
o Keluhan : demam (-), nafsu makan baik, kejang (-), BAK dbno Keadaan umum dan kesadaran : TSS/CMo Tanda vital : HR 96x/menit, RR 20x/menit, T 36,5’C, N i/t cukup, TD 100/70
mmHgRiwayat Penyakit Dahulu
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Kejang Pernah ISK Disangkal
ISPA Disangkal Diare Disangkal
Otitis Disangkal Typhoid Disangkal
TBC Disangkal Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Campak Disangkal DBD Pernah
Jantung Disangkal Darah Disangkal
Menurut ibu pasien, ini adalah kali kedua pasien mengalami kejang. Dulunya waktu pasien berumur 1 tahun, pasien pernah mengalami keluhan serupa dan Kejangnya didahului demam. Saat demam tubuh pasien selalu kaku, mata mendelik ke atas, dan tidak pernah keluar busa dari mulut pasien dengan durasi kejang lebih kurang 1 menit.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu P1A0, usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir anak
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 3
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
langsung menangis. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Bayi dirawat bersama ibu, setelah 2 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.
Kesan : neonatus aterm, v.baby, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur ke bidan. Mulai usia 2 bulan kehamilan hingga usia 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x setiap bulan sampai bayi lahir.
Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat selain vitamin dan tablet penambah darah disangkal..
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
o Berat badan lahir 2900 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui
o Berat badan sekarang 14 kg. Tinggi badan sekarang 95cm.
Perkembangan o Tengkurap : 3 bulano Duduk : 7 bulano Mengoceh : 7 bulano Berdiri : 9 bulano Bicara : 1 tahuno Berjalan : 1 tahun
Kesan : Perkembangan anak sesuai umur
Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3 x sehari. Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur. Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x
sehari nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam, telur
Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 4
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Riwayat Imunisasi BCG : pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) setelah 6-8minggu di lengan kanan
atas Hepatitis B : pernah, 3x : usia 0,2,4,6 bulan Polio : pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan DPT : pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan Campak : pernah, 1x : usia 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak mengikuti program Keluarga Berencana.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup
Data Keluarga
Ayah Ibu Anak
Perkawinan ke 1 1 -
Umur 30 th 28 th 2 th
Pend. Terakhir S1 SMA -
Agama Islam Islam Islam
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015, pukul 15.00 WIB, di bangsal ICU RSUD Kota Semarang.
Anak perempuan, usia 2 tahun, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95 cm
Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital :
o Nadi : 132 x/menit, isi dan tegangan lemaho Pernafasan : 24 x/menit, regulero Suhu : 38,5 0C (suhu axila)o Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Status Internus :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 5
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
o Kepala : normocephaleo Mata : Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-)
Edema Palpebra(-/-)o Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)o Mulut : Mukosa kering(-), Perdarahan Gusi (-)o Hidung : Epistaksis (-/-), Sekret (-/-), Bekuan darah(-/-), NCH (-)o Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1o Thorax :
Jantung o Inspeksi : tidak terlihat pulsasi ictus cordiso Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavicula sinistra.o Perkusi
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra
o Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Kesan : Dalam batas normal
Paru-paru o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak
terlihat adanya retraksio Palpasi : vocal stem fremitus kiri sama dengan kanano Perkusi : sonor seluruh lapang paruo Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
o Abdomen Inspeksi : Datar, lingkar perut 56cm. Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri tekan epigastrium (+), defans muscular(-)o Kulit : Dalam batas normal, turgor baik, petekhie (-)o Genital : Dalam batas normal.o Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- +/+
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2” < 2”
Kesan : Tanda syok (+)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 6
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah Rutin :
Tgl Hari sakit
Hb (g/dL)
Ht (%) Leukosit (/nL)
Trombosit (/nL)
GDS (mg/dL)
Na (mmol/L)
K (mmol/L)
Ca (mmol/L
14/2 1 12.1 35.6 10.300 323.000
16/2 3 142 136 4.9 1.10
17/2 p
4 15.6 46.8 3.400 69.000
17/2 s 4 14.5 41.2 4.200 55.000 102
18/2 5 13.3 40.9 8.700 22.000
19/2 6 10,7 32.8 9.000 35.000
20/2 7 12.5 39.9 11.600 83.000
2. Foto thorax RLDCOR : Letak dan ukuran normalPulmo : corakan bronkhovaskuler meningkat
Tak tampak bercak – bercak di paruDiafragma dan sinus costophrenicus baikRLD : tampak sedikit kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan( PEI = sulit dinilai)
Kesan : Cor : normalPulmo : peningkatan vaskuer paruEfusi pleura (minimal)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Anak perempuan, usia 2 tahun 4 bulan, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95 cm
WAZ = ( BB- median) / SD = (14 – 12,6) / 1,40 = 1,00
HAZ = (TB – median ) / SD = ( 95-89,8) / 3,3 = 1,56
WHZ = (BB – median) / SD = (14-14,1) / 1.5 = - 0,07
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 7
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Kesan : Berat badan normal, perawakan normal dan keadaan gizi baik
RESUME
Telah diperiksa seorang anak permpuan usia 2 tahun dengan BB 14kg dan TB 95cm yang datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan kejang lebih kurang 30 menit SMRS yang didahului demam tinggi 1 hari SMRS. Demam tinggi yang timbul secara mendadak dan tidak berubah sepanjang siang maupun malam. Sudah diberikan obat penurun panas oleh ibu pasien, demam sempat turun sebentar namun naik lagi. Demam juga disertai adanya keluhan nyeri kepala. Demam tidak disertai batuk pilek, keringat dingin dan penurunan berat badan sejak pasien sakit disangkal, tidak disertai keluhan nyeri menelan, BAK lancar, BAB lancar, tidak ada riwayat gusi berdarah, perdarahan pada hidung, maupun munculnya bercak-bercak merah pada tubuh pasien. Makan jadi sulit semenjak pasien sakit. Pasien juga mengeluh adanya nyeri perut di bagian epigastrium yang disertai mual namun tidak ada riwayat muntah.
30 menit SMRS pasien mengalami kejang dengan durasi lebih kurang 1 menit. Waktu kejang badan pasien kaku, mata mendelik ke atas, namun tidak keluar busa dari mulut pasien. Sehabis kejang pasien langsung menangis dan ibu pasien segera membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang. Riwayat adanya trauma pada kepala disangkal.
Hari ke empat dirawat di rumah sakit, kondisi pasien memburuk. Pasien masih demam, dengan frekuensi nadi yang cepat, dengan isi dan tegangan kurang. Tekanan darah di bawah nilai normal, dan dengan frekuensi nafas yang cepat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Anak perempuan, usia 4 tahun, berat badan = 14 kg, tinggi badan = 95cm
Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak sesak, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital :
o Nadi : 132 x/menit, isi dan tegangan lemaho Pernafasan : 24 x/menit, regulero Suhu : 38,5 0C (suhu axila)o Tekanan Darah : 80 / 60 mmHg
Status Internus :o Kepala : Normocephaleo Mata : Dalam batas normal o Telinga : Dalam batas normal o Mulut : Dalam batas normal, perdarahan gusi (-)
o Hidung : Bekuan darah (-/-), epistaksis (-) o Tenggorokan : Dalam batas normalo Thorax :
Jantung : Dalam batas normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 8
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Paru-paru : Dalam batas normalo Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium(+), lingkar perut 56 cmo Kulit : Dalam batas normal, turgor baik, petekhie (-)o Genital : Dalam batas normal o Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- +/+
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2” < 2”
Kesan : Tanda syok (-)
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan :
Tgl Hari sakit
Hb (g/dL)
Ht (%)
Leukosit (/nL)
Trombosit (/nL)
GDS (mg/dL)
Na (mmol/L)
K (mmol/L)
Ca (mmol/L
14/2 1 12.1 35.6 10.300 323.000
16/2 3 142 136 4.9 1.10
17/2p 4 15.6 46.8 3.400 69.000
17/2 s 4 14.5 41.2 4.200 55.000 102
18/2 5 13.3 40.9 8.700 22.000
19/2 6 10,7 32.8 9.000 35.000
20/2 7 12.5 39.9 11.600 83.000
Kesan : leukopenia, trombositopenia
Foto thorax RLDCOR : Letak dan ukuran normalPulmo : corakan bronkhovaskuler meningkat
Tak tampak bercak – bercak di paruDiafragma dan sinus costophrenicus baikRLD : tampak sedikit kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan( PEI = sulit dinilai)
Kesan : Cor : normalPulmo : peningkatan vaskuer paru
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 9
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Efusi pleura (minimal)
Dari pemeriksaan khusus ditemukan : Berat badan normal, perawakan normal dan status gizi baik.
DIAGNOSA BANDING
1. Demam < 7 hari- Demam Dengue- Demam berdarah dengue - Chikungunya- ISPA
2. Syok- DSS - Syok hipovolemik- Syok septik- Syok kardiogenik
3. Kejang- Kejang demam simpleks- Kejang demam kompleks- Epilepsi
4. Status gizi- Status gizi kurang- Status gizi baik- Status gizi lebih
DIAGNOSA KERJA Dengue Shock Syndrome Kejang Demam Simpleks Gizi baik
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :O2 2 LpmInfus RL 10cc/kgbb dalam 10 menit diulang 2 kali = 140 cc/ 10 menit
Apabila TTV tidak membaik, resusitasi dengan Koloid 10cc/kgBB dalma 10 menit diulang 2 kali = 140 cc/ 10 menit
Lanjut dengan RL dosis maintenance : 1200cc/24 jam = 50cc/jam Injeksi Ranitidine 3 x 15mg(k/p)Injeksi Paracetamol 3 x 150mg(≥39 0C)Injeksi Vit C 1 x 100mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 10
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
Injeksi Cefotaxime 3 x 250mgDiazepam per-rektal 0,5mg/kgBB = 7mg (p.r.n kejang)
PO/ Paracetamol syr 3 x 1 1/4cth(k/p)
Diet :o BB : 14 kgo Kalori : 1400 kkal/hari o Protein : 28 gram/hari
PROGRAM : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan, tanda syok, dan
kejang Evaluasi lingkar perut Darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) tiap 12 jam
PROGNOSA : Quo ad vitam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam
EDUKASI :
Saat di rumah sakit :
o Orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.
o Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda – tanda syok berupa nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit dibangunkan. BAK berkurang, kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.
o Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda kejang.
o Bila anak tampak sesak segera laporkan perawat
o Perbanyak minum air
Di rumah : o Jika anak panas, kompres air suhu kamar, beri obat penurun panas. Jika
panas tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.o Proteksi diri agar tidak digigit nyamuk (tidur menggunakan kelambu,
menggunakan lotion anti nyamuk)o Sedia stezolid, dan disimpan di dalam kulkas. Dipakai apabila anak kejang.o 3 M + :
Menguras tempat penampungan air Menutup tempat penampungan air Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 11
Laporan KasusSeorang Anak dengan DSS teratasi, Efusi Pleura Dextra
dan Kejang Demam Simpleks dengan Status Gizi Baik
o Tidak menggantung pakaian terlalu banyako Abatisasi untuk memberantas jentik – jentik nyamuko Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumaho Jika kejang lagi diberikan antikolvulsan diazepam per rektal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Februari – 11 April 2015 Page 12