LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.PUmur : 59 tahunJenis kelamin : PriaAgama : IslamPekerjaan : Tukang BatuAlamat : Karangayu 3/2 CepiringNo. CM : 194651Tanggal masuk : 30 September 2009Tanggal pemeriksaan : 3 Oktober 2009

II. DATA DASARAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 3 Oktober 2009 di bangsal II laki-laki, ruang flamboyan RSUD Dr. Soewondo-Kendal.

Keluhan utama : Sesak nafas ±7 hari dan kaki bengkakRPS : Pasien datang ke RSUD soewondo dengan keluhan sesak

nafas (+) sejak ±7 hari yang lalu terutama pada saat aktivitas, disertai batuk (+) dan keringat dingin pada malam hari, dahak (+), berwarna kuning kental (+), darah (-) demam (-), ma-mi (+) BAK (+) kuning jernih, mencret (+) lendir (-) warna (N), perut kembung (+) badan lemas (+), kaki bengkak (+). Keluhan dirasakan semakin lama semakin berat kemudian pasien datang ke IGD RS. Soewondo Kendal, oleh dokter IGD disarankan untuk dirawat.

RPD : Pasien mengaku sudah pernah sakit seperti ini 4 bulan yang lalu (+)

Riwayat batuk lama (+) Riwayat oedem (+) Riwayat merokok lama (+) Riwayat penyakit jantung (+) Riwayat Hipertensi (+)

RPK : Riwayat Penyakit HipertensiR.Sosek : Sebelumnya pasien adalah bekerja sebagai tukang batu,

tapi karena sering sakit seperti ini pasien tidak bekerja lagi. Pasien tinggal bersama istri dan 3 anak, sedang seorang anak yang lain adalah TKW di hongkong. Biaya pengobatan RS ditanggung oleh asuransi JAMKESMAS.

Kesan : Sosial ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Oktober 20091. KU : Lemah, tampak sakit sedang, pucat (+)2. Kesadaran : compos mentis3. tanda vital : Tekanan darah : 180/110 mmHg

Nadi : 120/menitSuhu : 37,5’CRR : 28/menit

4. Status Generalisa. Kulit : pucat (+), puerpura ( - ), lembab ( - )b. Kepala : bentuk (N), rambut tidak mudah rontok Mata : CA (+/+), SI (-/- ) THT : Telinga : Bentuk (N), Discaj (-/-)

Hidung : Septum Deviasi(-), Discaj (-/-) Nafas cuping hidung(-/-)

Tenggorokan : Mukosa Hiperemis (-), Tonsil T2-T2Mulut : Bibir cyanosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-),

Lidah Kotor (-), Lidah Tremor (-)c. leher : Perbesaran Kelenjar Limfe Regional Preaurikuler (-),

Retroauricula (-), Submandibula (-), deviasi trachea (-)

d. Thorax : pulmoI : bentuk (N), simetris kanan=kiri

ICS melebar (-), gerak otot bantu nafas (-),Pa : NT (-), stem fremitus kanan=kiriPe : sonorAu : vesikuler, ST (+)

Ronchi (+), Wheezing (+)JantungI : ictus cordis bergeser kekananPa : ictus cordis tidak kuat angkat karena gemuk.Pe : batas-batas jantung

Basis : ICS II Linea Parasternal dextra Pinggang : ICS III Linea Parasternal sinistra Punggung : ICS IV Linea midclavicula dextra Apex : ICS V Linea midclavicula sinistra

Au : HR 120 x/menit, regular, bising (+) Suara jantung M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1

e. Abdomen : I : Bentuk perut cembung (+) striae (-), Spider navi (-)

Pa : NT (+), Nyeri epigastrium (+). H/L tak teraba, ginjal tak teraba

Pe : Pekak alih (-), Pekak sisi (-)Tes Undulasi (-)

Au : Sulit terdengarf. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

terpasang DCg.Anorektal : tidak dilakukan pemeriksaanh.Ekstremitas : superior inferior

pucat +/+ +/+oedem -/- +/+akral dingin -/- -/-puerpura -/- -/-kaku -/- -/-lemah -/- -/-hematom -/- -/-clubbing -/- -/-

i. Reflek Patologitonus otot : normotonussensorik : dbnreflek fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaanreflek patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

IV, PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi RutinWBC : 9,1 (4,0 - 11,0)LY : 2,1 (1,4 - 3,0)MO + : 0,4 (0,1 - 0,7)GR + : 5,8 (2,8 - 5,8)LY% - : 25 (25 - 45)MO% + : 6,4 (4 – 7)GR% : 65,4 (45 – 70)RBC - : 2,85 (3,5 -5,6)Hgb - : 6,1 (11 - 18)HCT - : 16,9 (32 - 54)MCV - : 59,2 (79 - 101)MCH + : 21,4 (26,0 – 36,0)MCHC : 36 (31,0 – 37,0)RDW : 49,8 (37,0 – 54,0)PLT : 401 (120 - 500)PCT + : 0,320 (0,130 – 0,280)MPV - : 8,0 (9,0 – 17,0)PDW - : 10,8 (11,5 – 14,5)

LaboratGDS 182 mg/dl < 110GDP 138 mg/dl < 100GD 2 jam PP 246 mg/dl < 140Acid.Ureum 6,1 mg/dl 3,4-7Trigliseride 67 mg/dl 0-200Kolesterol 137 mg/dl 0-200Ureum 32 mg/dl 10–50Creatinin 1,07 mg/dl 0,5- 1,2SGOT 25 mg/dl 15-35SGPT 12 mg/dl 12-40

V. DAFTAR ABNORMALITAS1. Sesak nafas2. Kaki bengkak3. Hipertensi4. Anemi5. Badan lemas

VI. DIAGNOSA- Decomp. Cordis

VII. DEFFERENTIAL DIAGNOSA- PPOK- Sindrom nefrotik - Sirrosis hepatic

VIII. USULAN PEMERIKSAAN- EKG- Pemeriksaan Laborat Feses- Urinalisa- Foto Rontgen dada

IX. TERAPI1. FarmakologisO2 : 3-5 lt/menitInf. D5% 10 tpmInj. Furosemid 1 ampCaptopril 3 x 25 grISDN 3 x 5 grDobutamine HCL 1 x 250 mg Pirantel pamoat 4x125 mg

2. Non FarmakologisDiet (Hindarkan Obesitas, rendah garam)Makan makanan bergizi dan menghindari makanan yang dapat memperburuk penyakit.Hentikan rokokKurangi aktivitas sosial, pekerjaan dan banyak istirahatOlah raga ringan/ latihan jasmani ringan (jalan kaki jarak dekat) 2-3X seminggu

X. MONITORING- Monitoring Keadaan Umum, Vital sign dan urin (Pasang DC)- Cek EKG- Cek GDS

XI EDUKASI- Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya.- Minum obat secara teratur- Kurangi aktifitas dan banyak istirahat-