LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 13 TAHUN DENGAN ERYSIPELAS, SCABIES, KRISIS HIPERTENSI, GLOMERULONEFRITIS AKUT, DAN OBESITAS

Oleh :dr. Amanda Arta M. Simanjuntak

Pembimbing :dr. Agnes Fitri Sari, Sp. A

PROGRAM INTERNSIP DOKTERRSUD UNGARAN / KABUPATEN SEMARANG2015BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS

Pada hari Kamis, tanggal 5 Maret 2015 telah dipresentasikan laporan kasus oleh:Nama peserta: dr. Amanda Arta M. SimanjuntakJudul kasus: Seorang Anak Laki-laki 13 Tahun dengan Erysepelas, Scabies, Krisis Hipertensi, Glomerulonefritis Akut, dan Obesitas Nama Wahana: RSU UngaranNo.Nama Daftar HadirTanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.Dokter Pedamping IDokter Pendamping II

dr. Windi Artanti dr. WiduriMengetahui,Dokter Pembimbing

dr. Agnes Fitri Sari, Sp. AHALAMAN PENGESAHAN

Nama: dr. Alessandro AlfieriJudul Porofolio : Seorang Anak Laki-laki 13 Tahun dengan Erysepelas, Scabies, Krisis Hipertensi, Glomerulonefritis Akut, dan Obesitas Topik: Ilmu Kesehatan Anak

Ungaran, 5 Maret 2015

Dokter Pedamping IDokter Pendamping II

dr. Windi Artanti dr. Widuri

Mengetahui,Dokter Pembimbing

dr. Agnes Fitri Sari, Sp. A

BAB 1STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITANama: An. MUmur: 13 tahun 0 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan : PelajarAlamat: Soko RT 6/4 Lerep Ungaran BaratTanggal masuk: 6 Januari 2015Tanggal Pemeriksaan : 6 Januari 2015No. CM:200008

B. ANAMNESISAnamnesis diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis (terhadap ayah pasien) di IGD RSUD Ungaran pada tanggal 6 Januari 20151. Keluhan Utama Kaki kanan bengkak

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSU Ungaran dengan keluhan kaki kanan bengkak sejak kurang lebih dua hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dikeluhkan muncul tiba-tiba, berwarna kemerahan, dan terasa panas. Otot dan sendi terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan gatal di seluruh tubuh. Gatal-gatal dikeluhkan kurang lebih sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit setelah pulang dari mondok di pesantren kilat. Gatal bertambah pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan demam sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi terus menerus, berkurang dengan obat penurun panas. Demam disertai nyeri kepala dan muntah. Nyeri kepala terasa berat dan tegang hingga ke leher, terasa nyut-nyut. Muntah frekuensi lebih dari 3 kali sehari, muntah berisi makanan. Nyeri perut di ulu hati. Batuk juga dirasakan pasien, batuk berdahak, terasa gatal. Batuk darah disangkal. Makan minum dikatakan normal. BAK mulai berkurang sedikit, frekuensi 2-3 kali sehari, berwarna pekat. BAB normal 1-2 kali sehari. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien mulai berat badan berlebih sejak kira-kira usia 7 tahun, dan setelah itu mulai mengidap penyakit hipertensi dan sempat kejang dan mondok di rumah sakit. Hingga sekarang pasien tidak rutin berobat kecuali jika ada penyakit penyerta.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat opname sebelumnya : (+) riwayat kejang karena hipertensiRiwayat hipertensi : (+) namun sudah tidak rutin berobat

4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkal5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan LingkunganAyah bekerja sebagai karyawan swasta, dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki rumah sendiri, berdinding tembok, berlantai keramik, sumber air dari PAM. Dalam satu rumah terdiri dari 4 orang. Jarak antar rumah tidak padat. Pencahayaan dan ventilasi dikatakan cukup. Pasien adalah pengguna BPJS. Pasien merupakanPasien sudah tidak bersekolah setelah lulus SD karena sakit-sakitan.

6. Riwayat ANC, NC, PNCANC: Ibu G1P0A0 rutin kontrol di bidan, tidak pernah ada keluhan, HT(-), DM (-), kejang (-), demam (-)NC:Ibu berusia 25 tahun P1A0 melahirkan di bidan. Bayi berat lahir 3400 g, uk 40 minggu, lahir spontan, menangis kuat.PNC: Kontrol teratur dan imunisasi di Puskesmas sesuai buku KMS. Ikterik (-). ASI ekslusif 6 bulan.Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan, dan postnatal baik

7. Riwayat ImunisasiMenurut ayah, anak mendapatkan imunisasi dasar program pemerintah sesuai jadwalBCG: usia 0 bulanHepatitis B: usia 0, 1, 6 bulanPolio: usia 0, 2, 4, 6, bulanDPT: usia 2, 4, 6 bulanPada saat sekolah, anak mendapatkan imunisasi 1 x saat PINKesan: Imunisasi sesuai jadwal

8. Riwayat MakanAnak mengkonsumsi ASI hingga usia 6 bulan. Setelah itu mulai mengkonsumsi makanan pendamping ASI. ASI tetap dilanjutkan hingga usia 2 tahun. Penggunaan susu formula disangkal.Saat ini anak biasa makan 3-4 kali sehari dengan porsi makan 2-3 piring, dan sering diselingi cemilan. Makan nasi dengan lauk yang tidak tentu (tempe, tahu, telur), jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.Kesan: riwayat makan kurang baik

9. Riwayat PerkembanganMotorik kasar: Berdiri dibantu (10 bulan), berdiri sendiri (1 tahun), berjaan (3-4 langkah) (1 tahun 6 bulan)Motorik halus: Mengambil mainan, lalu dimasukkan ke mulut ( 5 bulan), menulis dan menggambar (4 tahun)Bicara: dada mama secara spesifik (9 bulan), bicara lancar (3 tahun), membaca ( 5 tahun)Sosial: Melambaikan tangan (9 bulan), bermain dengan teman sebaya ( 3 tahun)Kesan: Perkembangan baik sesuai dengan milestone perkembangan anak

C. ANAMNESIS SISTEMIK1. Keluhan utama: kaki kanan bengkak2. Termoregulasi: demam (+)3. Kulit: kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (+), luka(-), kemerahan (+)4. Kepala: rambut mudah dicabut (-), rambut rontok (-), nyeri kepala (+)5. Mata: kelopak mata bengkak (+/+)6. Hidung: mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), 7. Telinga:pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-)8. Mulut: bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-)9. Tenggorokan: nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)10. Kardiovaskular: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)11. Respirasi:sesak napas (-), batuk berdahak (+), darah (-), mengi (-)12. Gastrointestinal: mual (+), muntah(+), perut sebah(-),nyeri ulu hati(+) , BAB sulit (-), BAB hitam (-), BAB darah (-) , diare (-)13. Genitourinaria: BAK berkurang (+), nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK pekat (+)14. Muskuloskeletal: lemah (-), kaku (-), bengkak (+) di kaki kanan15. EkstremitasAtas: luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-),bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-) , panas (-/-), berkeringat (-/-)Bawah: luka (-/-), nyeri (+/-), tremor (-/-),bengkak (+/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi(-/-) , panas (+/-).

D. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak kesakitan, gizi kesan cukup, E4V5M6Vital signTD: 180/110 mmHgNadi: 110 x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20x/ menitSuhu: 38,60C (per aksiler)Status gizi (menurut CDC percentiles)BB: 70 kgTB: 155 cmBB/U : 97th percentileTB/U: 75th percentileBMI: 29.1 (97th percentile)Simpulan : status gizi obeseKulit : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-), terdapat kelainan kulit (lihat status dermatologis)Kepala : bentuk normocephalMata : konjunctiva pucat (-/-), ikterik(-/-), oedem palpebra(+/+), lensa keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Hidung : simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah (+), papil lidah atrofi (-)Tenggorokan: uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP R+3 cmThorax : bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-) , retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-)

Cor Inspeksi : Iktus kordis tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, iktus cordis kuat angkat, thrill (-)Perkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)PulmoDepan

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga tidak melebar.

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar.

PalpasiStatisSimetris.

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan=kiri

PerkusiKananSonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra, batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra.

KiriSonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra.

AuskultasiKa / KiSuara dasar: vesikulerSuara tambahan :wheezing (-), ronki basah halus/kasar (-/-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga tidak melebar.

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri.

PerkusiKa / KiSonor / sonor.

AuskultasiKa / KiSuara dasar: vesikuler Suara tambahan :wheezing (-), ronki basah halus (-/-)

Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut costovertebrae (-)AbdomenInspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi: tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. EkstremitasSuperior (Ka / Ki)Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), selulitis (-/-), terdapat kelainan kulit (lihat status dermatologis)

Inferior (Ka / Ki)Pitting oedem(-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), selulitis (-/-)

CRT