laporan kasus seridigilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/digital... · 2021. 2. 1. · 9...
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS SERI
PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA TUBERKULOSIS
Wilma Dian Marannu Toding
C 117214106
Dosen Pembimbing :
dr. Agussalim Bukhari, MMed. PhD, SpGK (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKAPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN ILMU GIZI KLINISFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR2017
1
LAPORAN KASUS SERI
PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA TUBERKULOSIS
Wilma Dian Marannu Toding
C 117214106
Dosen Pembimbing :
dr. Agussalim Bukhari, MMed. PhD, SpGK (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN ILMU GIZI KLINIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
2
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan bakteri
Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ, terutama
paru-paru (tuberkulosis paru)., namun bisa juga menyerang persyarafan, peredaran
darah, tulang, dan persendian. Tuberkulosis bisa berada dalam keadaan fase laten
dimana seseorang terinfeksi tetapi tdak memperlihatka adanya gejala. Pasien
dengan tuberculosis aktif akan memperlihatkan gejala-gejala seperti batuk, nyeri
dada, demam, keringat malam, kehilangan berat badan, mudah merasa lelah dan
kadang batuk darah. Pada orang-orang yang menderita tuberculosis, kemungkinan
akan menjadi aktif sekitar 5% sampai 10% pada mereka yang HIV negative dan
sekitar 50% pada mereka dengan HIV positif.( Abba K.dkk. 2010) Penyakit ini bila
tidak diobati atau pengobatannya tidak tuntas dapat menimbulkan komplikasi
berbahaya hingga kematian. TB diperkirakan sudah ada di dunia sejak 5000 tahun
sebelum Masehi, namun kemajuan dalam penemuan dan pengendalian penyakit
TB baru terjadi dalam dua abad terakhir. Tuberkulosis masih menjadi perhatian
dunia. Hingga saat ini belum ada satu negarapun yang bebas TB. Angka kematian
dan kesakitan akibat kuman Mycobacterium Tuberculosis ini pun tinggi. (Kemenkes
2016)
Berdasarkan laporan WHO dalam Global Report 2009, pada tahun 2008
Indonesia berada pada peringkat 5 dunia penderita TB terbanyak setelah India,
China, Afrika Selatan dan Nigeria. Peringkat ini turun dibandingkan tahun 2007
yang menempatkan Indonesia pada posisi ke-3 kasus TB terbanyak setelah India
dan China. Kasus TB diperkirakan ada 8,6 juta pada tahun 2012 dimana 1,1 juta
orang (13%) di antaranya adalah pasien dengan HIV positif. Sekitar 75% dari
pasien tersebut berada di wilayah afrika. Pada tahun 2012 diperkirakan terdapat
450.000 orang yang menderita TB MDR dan 170.000 diantaranya meninggal dunia.
(Kemenkes, 2016; WHO, 2013)
3
Sekitar 75 % pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secar
ekonomis (15- 50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan
kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada
kehilangan pendapatan tahunan rumah tangga sekitar 20 – 30%. Jika ia meninggal
akibat TB, maka akan kehilangan pendapatan 15 tahun. Selain merugika secara
ekonomi, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara social, seperti stigma
bahkan dikucilkan oleh masyarakat. (Dirjen PPPL,2014)
Dunia telah menempatkan TB sebagai salah satu indikator keberhasilan
pencapaian MDGs. Secara umum ada 4 indikator yang diukur, yaitu Prevalensi,
Mortalitas, Penemuan kasus dan Keberhasilan pengobatan. Dari ke-4 indikator
tersebut 3 indikator sudah dicapai oleh Indonesia, angka kematian yang harus turun
separuhnya pada tahun 2015 dibandingkan dengan data dasar (baseline data)
tahun 1990, dari 92/100.000 penduduk menjadi 46/100.000 penduduk. Indonesia
telah mencapai angka 39/100.000 penduduk pada tahun 2009. Angka Penemuan
kasus (case detection rate) kasus TB BTA positif mencapai lebih 70%. Indonesia
telah mencapai angka 73,1% pada tahun 2009 dan mencapai 77,3% pada tahun
2010. Angka ini akan terus ditingkatkan agar mencapai 90% pada tahun 2015
sesuai target RJPMN. Angka keberhasilan pengobatan (success rate) telah
mencapai lebih dari 85%, yaitu 91% pada tahun 2009. (Yoga T. 2011).
Hubungan antara TB dan gizi kurang telah diketahui sejak lama. TB dapat
memperberat kondisi gizi kurang, dan kondisi gizi kurang melemahkan sistem daya
tahan tubuh, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya perubahan dari TB
laten menjadi aktif TB. Pasien dengan TB harus mendapat penilaian tentang status
gizinya dan menerima perawatan dan dukungan nutrisi yang sama dengan populasi
dengan status gizi yang sama sesuai dengan rekomendasi WHO.
Tujuan penulisan kasus serial ini adalah untuk membahas dan menelaah
kasus pasien dengan Tuberkulosis paru yang telah diberikan penatalaksanaan gizi
selama perawatan di rumah sakit Wahidin Sudirohusodo dan menunjukkan hasil
adanya perbaikan klinis pada ketiga pasien.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
dari kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosa. Terdapat
beberapa spesies Mycobacterium , antara lain: M. tuberculosis, M. africanum, M.
bovis, M. leprae dsb. yang juga dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA).
Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium tuberculosis yang bisa
menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal sebagai MOTT (Mycobacterium
other than tuberculosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan diagnosis
dan pengobatan TB. Untuk itu pemeriksaan bakteriologis yang mampu melakukan
identifikasi terhadap Mycobacterium tuberculosa menjadi sarana diagnosis ideal
untuk TB (Ditjen PPPL, 2014).
Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit tertua yang saat ini masih
menjadi penyebab utama kesakitan dan kematian di dunia terutama Negara sedang
berkembang. Kurang lebih sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis walaupun mereka belum jatuh sakit. Penurunan
sistem imun, seperti pada orang yang terinfeksi Human Immunodeficiency
Virus(HIV), malnutrisi, diabetes mellitus dan perokok memiliki risiko terbesar untuk
menderita TB (WHO, 2012).
Tuberkulosis merupakan penyakit sistem respirasi dan menular. Bakteri
akan keluar dari sistem respirasi dan menginfeksi individu yang lain melalui
percikan (droplet) sputum yang dibatukkan atau dibersinkan yang dikeluarkan,
dapat melayang di udara Droplet selama beberapa menit sampai beberapa jam
karena partikelnya berukuran 1–5 µm. Resiko infeksi bergantung pada beberapa
faktor, seperti seberapa infeksiusnya sumber infeksi, kontak terhadap sumber
infeksi, jumlah basil yang terdapat pada droplet, dan yang paling penting adalah
imunitas penjamu. Jalur utama infeksi melalui paru-paru (Ahmad S. 2011).
Droplet yang terhirup dapat menghindari sistem pertahanan di bronkus
karena diameter droplet yang kecil, yang kemudian droplet akan masuk ke alveolus
5
terminalis (Ahmad S. 2011). Pada individu yang tidak dapat menghancurkan
seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian
besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat
dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya
menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat
tersebut, yang dinamakan fokus primer ghon (Rahajoe, 2013).
Dari fokus primer ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan
limfadenitis. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe
yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus
primer yang terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.
Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks
primer (Rahajoe, dkk.2013)
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB
bervariasi selama 212 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Setelah
imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan mengalami
resolusi secara sempurna, membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami
fibrosis dan enkapsulasi, tetapi biasanya penyembuhannya biasanya tidak
sempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap
selama bertahuntahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB
(Rahajoe, dkk.2013)
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu
specimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB
atau bukti klinis sesuai TB (kemenkes, 2013).
Hubungan malnutrisi dengan tuberkulosis terdapat dua hubungan yaitu efek
tuberkulosis terhadap status nutrisi dan efek malnutrisi terhadap manifestasi klinis
dari tuberkulosis sebagai akibat dari kelemahan sistem imun. Malnutrisi juga
merupakan faktor resiko utama dari onset aktif tuberkulosis dan juga malnutrisi
dapat memperburuk prognosis dari penyakit TB (Schaible, 2007).
5
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS KASUS 1 Nama : Tn. A. M. Umur : 57 Thn (31-12-1958) No Register : 549701 Alamat : BTN Mangga III blok D MRS : 19-08-2016 Konsul : 27-08-2016 Tanggal keluar : 21-09-2016 (lama dirawat 33
hari. Rawat gizi 26 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infection Centre Lt.2 Diagnosis masuk: Tuberculosis Paru BTA positif. Diagnosis keluar : Tuberkulosis Paru BTA positif kasus baru. Diagnosis sekunder (komplikasi+penyerta): DM tipe 2 non obes, Dispepsia, drug induce liver disease.
IDENTITAS KASUS 2 Nama : Tn. B Umur : 44 Thn (10-04-1972) No Register : 785987 Alamat : dusun III, Palu MRS : 11-01-2017 Konsul : 13-01-2017 Tanggal keluar : 31 -01-2017 (lama dirawat 21
hari. Rawat gizi 19 hari) RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infection Centre lt.2 Diagnosis masuk : febris proevaluasi, susp
imunodefisiensi syndrome, susp pneumonia.
Diagnosis keluar : Tuberkulosis Paru bakteriologis kasus baru dalam pengobatan.
Diagnosis sekunder (komplikasi+penyerta) : anemia e.c gastropati NSAID, hiponatremia, hipoalbuminemia, kontraktur.
IDENTITAS KASUS 3 Nama : Tn. S.S Umur : 68 Thn (04-01-1949) No Register : 786046 Alamat : Salutiwo, mamuju. MRS : 24 Januari 2017 Konsul : 26 Januari 2017 Tanggal keluar : 7 Februari 2017 (lama
dirawat 14 hari. Rawat gizi 9 hari)
RS : RS Wahidin Sudirohusodo Ruangan : Infectious Centre lantai 2 Diagnosis masuk :Tuberkulosis paru on treatment, general weakness, dyspepsia. Diagnosis keluar : Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru, hypoalbuminemia, hipokalemia
6
Gambar 1. Foto Pasien 1 (21 September 2016)
Gambar 2. Foto Pasien 2 (13 Januari 2017)
Gambar 3. Foto Pasien 3 (26 Januari 2017)
Gambar 4. Foto Pasien 1 (21 September 2016)
Gambar 5. Foto Pasien 2 (13 Januari 2017)
Gambar 6. Foto Pasien 3 (26 Januari 2017)
DATA SOAP SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang
DATA SOAP SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang
DATA SOAP SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang
7
Keluhan utama Pengaturan diet
Keluhan utama Asupan makan menurun.
Keluhan utama Asupan makan menurun.
Anamnesis Terpimpin
Asupan makan via oral sempat menurun sejak juli 2016 dan sudah membaik sejak 1 mgg ini. mual tidak ada, riwayat mual ada sejak ± 2 mgg. Muntah tidak, riwayat muntah ada sejak di RS Tadjuddin. Gangguan menelan tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada. Demam, kejang dan riwayatnya tidak ada. Batuk ada, lendir dan sesak tidak ada. BB turun sejak 5 th yang lalu, setahun lalu 43 kg, sekarang 40 kg. NGT belum terpasang. Bab diare 4x, ampas kuning (setelah minum sirup laktulosa). BAK kesan lancar.
Anamnesis Terpimpin
Keluhan dialami sejak 1,5 bulan karena tidak ada napsu makan. Keluhan memberat sejak 2 minggu, ada muntah dan nyeri ulu hati. Demam diakui sejak ± 2 minggu, hilang timbul dan batuk berlendir yang sulit dikeluarkan sejak 1 minggu. Ada sariawan sejak 1 bulan hilang timbul. Pasien juga mengeluh sendi lutut dan siku menjadi kaku dan sulit digerakkan. Adanya penurunan berat badan diakui, > 5 kg dalam 2 bulan. BAB belum sejak 1 minggu. BAK 300 cc/6 jam via kateter.
Anamnesis Terpimpin
Keluhan dialami sejak kurang lebih 3 bulan karena nafsu makan menurun, ada rasa mual kadang muntah. Ada batuk berlendir dan sesak. Ada demam hilang timbul disertai keringat malam. Riwayat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 2 bulan. Belum buang air besar sejak 4 hari. BAK kesan lancar via pispot.
Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak ½ bulan ini, berobat tidak teratur. DM sejak 5 tahun berobat teratur. TB ada (pasien baru minum obat OAT saat dirawat di RS tadjuddin,1,5 mgg yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit TB atau pengobatan TB sebelumnya. Hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mendapat pengobatan TB di RS Mamuju. Diabetes melitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Tdak ada
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga ada yang pernah menderita Tuberkulosis yaitu kemenakan.
Riwayat Pengobatan Sejak awal Juli 2016 pasien keluar masuk RS Tadjuddin dengan keluhan mual, muntah, demam hilang timbul dan batuk. Pasien masuk RSUH 1 minggu yang lalu karena pingsan, kemudian dirujuk ke RSWS 3 hari yang lalu.
Riwayat Pengobatan Dirawat di RS Palu selama 18 hari karena demam, sebelum di rujuk ke RS dr.Wahidin Sudirohusodo
Riwayat Pengobatan Riwayat mendapat pengobatan TB di RS Mamuju
Riwayat Psikososial Merokok sejak 23 tahun, 2 bungkus/ hari. Pasien peminum alcohol namun sudah berhenti 40 tahun yang lalu. Pasien seorang PNS.
Riwayat Psikososial Pasien merokok dan berhenti sejak 1 tahun. Pasien juga mengaku minum minuman beralkohol secara rutin tetapi sudah berhenti sejak 1 tahun. Pasien seorang pekerja wiraswasta.
Riwayat Psikososial Riwayat merokok 1 bungkus per hari dan
berhenti sejak 2 bulan. Tidak minum minuman beralkohol. Pasien seorang petani.
Riwayat Kebiasaan Makan Riwayat Kebiasaan Makan Riwayat Kebiasaan Makan
8
Sehat: makan 3x sehari. Nasi 2 porsi tiap kali makan + lauk bervariasi (terutama Ayam). Sayur sering, buah sering. Juli 2016: 6 sendok makan bubur perhari, telur. 1 minggu ini bisa habiskan porsi di RS. Pantangan dan alergi makanan: tidak ada. Alergi susu: tidak ada.
Makanan biasa, nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah. Mulai berkurang sejak 2 bulan dan selama 2 minggu terakhir makan bubur hanya 2-3 sendok makan setiap makan, lauk dan sayur 1/3 porsi dan susu indomilk kental manis.
Makanan nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah. Sejak 3 bulan makan bubur setengah porsi, 2 minggu terakhir makan hanya 1-2 sendok setiap makan. Tidak ada pantangan makanan dan tidak ada alergi makanan atau susu.
Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi Oral 970 kkal Protein 37,6 gram KH: 200g. L: 6 g
Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi via oral 330 kkal Protein 7,9 g. KH: 68 g. L: 2,5 g
Riwayat Asupan Makanan 24 Jam Terakhir Energi via oral 276 kkal Protein 5,1 g. KH: 64 g. L: 0.3 g
OBYEKTIF Keadaan umum
Sakit Sedang
OBYEKTIF Keadaan umum
Sakit Sedang
OBYEKTIF Keadaan umum
Sakit Sedang
Tanda Vital GCS : E4M6V5 T : 120/70 mmHg N : 87 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5 °C
Tanda Vital GCS : E4M6V5 T : 130/90 mmHg N : 81 x/menit P : 22 x/menit S : 37,8 °C
Tanda Vital GCS : E4M6V5 T : 120/80 mmHg N : 96 x/menit P : 28 x/menit S : 36,5 °C
Antropometri
PB : 170 cm BBA: 45 kg. LLA:20,2 cm BBI : 63 kg IMT: 15,5 kg/m2
Antropometri
PB : 176 cm LLA : 21,5 cm BBI : 68,4 kg BB LLA : 55.9 kg
Antropometri
TB: 148 kg LLA: 17 cm BBA : 35 kg BBI : 48 kg IMT: 15,9 kg/m2
Pemeriksaan Fisis Kepala
Konjungtiva : Tampak anemis
Sklera : Tidak tampak ikterik
Hidung : Tidak tampak kelainan.
Mulut : Tampak gigi geligi lengkap, papil lidah normal,mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada
Pemeriksaan Fisis Kepala
Konjungtiva : Tampak anemis
Sklera : Tidak tampak ikterik
Hidung : Tidak tampak kelainan.
Mulut : Tampak gigi geligi yang lengkap, papil lidah normal, mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada
Pemeriksaan Fisis Kepala
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Sklera : Tidak tampak ikterik
Hidung : Tidak tampak kelainan.
Mulut : Gigi geligi tidak lengkap, papil lidah normal, mukosa tidak hiperemis, gusi tampak normal, tidak ada perdarahan
9
perdarahan
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar submandibularis dan thyroid.
Thorax
Inspeksi : Terlihat simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas. Ada kehilangan lemak subkutan.
Palpasi : Sela iga kiri sama dengan kanan, tidak teraba massa tumor, tidak teraba krepitasi. Nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung setinggi ICS V kiri. Pekak hepar setinggi ICS VI kanan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Tidak ada rhonki ataupun wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, bunyi tambahan tidak ada
perdarahan, candidiasis oral.
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar submandibularis dan thyroid.
Thorax
Inspeksi : Terlihat simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas. Ada kehilangan lemak subkutan.
Palpasi : Sela iga kiri sama dengan kanan, tidak teraba massa tumor, tidak teraba krepitasi. Nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung setinggi ICS V kiri. Pekak hepar setinggi ICS VI kanan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Tidak ada rhonki maupun wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni,
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar submandibularis dan thyroid.
Thorax
Inspeksi : Terlihat simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas. Ada kehilangan lemak subkutan.
Palpasi : Sela iga kiri sama dengan kanan, tidak teraba massa tumor, tidak teraba krepitasi. Nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung setinggi ICS V kiri. Pekak hepar setinggi ICS VI kanan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. Ada rhonki. Tidak ada wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, bunyi tambahan tidak ada
Abdomen
10
Abdomen
Inspeksi : Datar ikut gerak napas.
Auskultasi : Bunyi peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen.
Ekstremitas
Superior : Tidak tampak adanya muscle wasting.
Inferior : Tidak tampak adanya edema pada dorsum pedis dan pretibia. Tampak muscle wasting.
Kulit : Kesan normal.
bunyi tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Datar ikut gerak napas
Auskultasi : Bunyi peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen.
Ekstremitas
Superior : Tidak tampak adanya muscle wasting.
Inferior : Tampak adanya edema pada kedua dorsal pedis inferior. Tidak tampak muscle wasting.
Kulit : Kesan normal.
Inspeksi : Datar ikut gerak napas
Auskultasi : Bunyi peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen.
Ekstremitas
Superior : Tampak adanya muscle wasting.
Inferior : Tidak tampak adanya edema pada kedua ekstremitas inferior. Tampak muscle wasting.
Kulit : Kesan kering.
LABORATORIUM WBC : 7.900/μL Hemoglobin : 9,4 g/dL MCV : 78,9 fL MCH : 27,3 pg MCHC : 34,6 g/dL Trombosit : 354.000 u/L TLC : 1230/μL Ureum : 11 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL Natrium : 121 mmol/L
LABORATORIUM WBC : 17.400/μL Hemoglobin : 8.8 g/dL MCV : 77.5 fL MCH : 24.8 pg MCHC : 32 g/dL Trombosit : 596.000 u/L TLC : 765,6/μL Ureum : 72 mg/dL Kreatinin : 2,39 mg/dL Natrium : 129 mmol/L
LABORATORIUM WBC : 17.800/μL Hemoglobin : 13,5 g/dL MCV : 93 fL MCH : 31.1 pg MCHC : 33.6 g/dL Trombosit : 487.000 u/L TLC : 1010/μL GDS : 94 mg/dL Ureum : 42 mg/dL Kreatinin : 1,05 mg/dL
11
Kalium : 4.2 mmol/L Klorida : 88 mmol/L GDS : 257 mg/dL SGOT : 45 mg/dL SGPT : 105 mg/dL
Kalium : 4.0 mmol/L Klorida : 97 mmol/L GDS : 67 mg/dL SGOT : 33 mg/dL SGPT : 27 mg/dL PT : 11.3 INR : 1.07 APTT : 30.9
SGOT : 117 mg/dL SGPT : 31 mg/dL Natrium : 135 mmol/L Kalium : 2,6 mmol/L Klorida : 102 mmol/L
Radiologi : Foto thoraks (14/8/2016): TB paru lama aktif lesi luas.
Radiologi : Foto thoraks (11/1/2017): TB paru aktif lesi minimal.
Foto thoraks AP (25/01/2017) TB paru lama aktif lesi luas. Efusi pleura dextra
ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Gizi buruk (IMT) Status Metabolik : Anemia
Deplesi sedang system imun
Peningkatan enzim transaminase.
Hiponatremia
Hapocloremia Status Gastrointestinal
: Fungsional
Diagnosis Medis
Bagian Pulmo Bagian : Endokrinogi
: - TB paru kasus baru on treatment.
- Diabetes Melitus tipe 2 non obes
ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Moderat PEM (LLA) Status Metabolik : Anemia
Lekositosis
Hiponatremia
Deplesi berat system imun.
Penurunan fungsi ginjal.
Status Gastrointestinal
:
Fungsional
Diagnosis Medis Bagian Interna : TB paru lesi minimal
ASSESSMENT Diagnosis Gizi Status Gizi : Gizi buruk (IMT) Status Metabolik : Deplesi sedang
sistem imun
Lekositosis
Hipokalemia
Peningkatan enzim transaminase.
Resiko sindrom Refeeding
Status Gastrointestinal
: Fungsional
Diagnosis Medis
Bagian Pulmologi
: Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru.
Sindrom
TUJUAN PENATALAKSANAAN GIZI
1. Mempertahankan asupan energi dan
TUJUAN PENATALAKSANAAN GIZI
1. Mempertahankan asupan energi dan
TUJUAN PENATALAKSANAAN GIZI
1. Mempertahankan asupan energi dan
12
nutrien yang adekuat 2. Memberikan dukungan nutrisi untuk
perbaikan kondisi metabolik 3. Memperbaiki hiponatremia dan
mempertahankan keseimbangan elektrolit.
4. Memperbaiki imunitas tubuh. 5. Mencapai dan mempertahankan status
gizi yang baik 6. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien
dan keluarga
nutrien yang adekuat 2. Memberikan dukungan nutrisi untuk
perbaikan kondisi metabolik 3. Memperbaiki hiponatremia dan
mempertahankan keseimbangan elektrolit. 4. Memperbaiki imunitas tubuh. 5. Mencapai dan mempertahankan status gizi
yang baik 6. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien
dan keluarga
nutrien yang adekuat 2. Mencegah terjadinya sindrom refeeding 3. Memberikan dukungan nutrisi untuk
perbaikan kondisi metabolik 4. Memperbaiki hipokalemia dan
mempertahankan keseimbangan elektrolit.
5. Memperbaiki imunitas tubuh. 6. Mencapai dan mempertahankan status
gizi yang baik 7. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien
dan keluarga
PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 1150 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 1150 kkal x 1,2 x 1,3 = 1800 kkal/hari Diet 1800 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,5 g/kgBBI/hari = 94,5 g = 21% Karbohidrat 50% = 225g dan lemak 29% = 58g.
PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 1413.13 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 1413.13 kkal x 1,2 x 1,3 = 2204 kkal ≈ 2200 kkal/hari Diet 2200 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,4 g/kgBBI/hari = 95.7 g = 17% Karbohidrat 55% = 302.5g dan lemak 28% = 68.4 g.
PLANNING Kebutuhan Energi Basal (KEB) = 823,6 kkal Kebutuhan Energi Total (KET) = KEB x Faktor Aktivitas x Faktor Stres = 823,6 kkal x 1,2 x 1,3 = 1284 kkal ≈ 1300 kkal/hari Diet 1300 kkal/hari dengan komposisi Protein 1,5 g/kgBBI/hari = 52.5 g = 16%. Karbohidrat 55% = 178 g dan lemak 29% = 58 g.
TERAPI 1. Diet direncanakan 80% kebutuhan total
(1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa: nasi 87,5 kkal-175kkal-
175kkal. Lauk hewani 3x50kkal. Lauk nabati 3x75kkal. Sayur 3x25kkal.
- Putih telur 4x37,5kkal. - Olive oil 2x80kkal. - Buah atau jus buah 50 kkal - Formula diabetasol 150 kkal
2. Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab
TERAPI 1. Diet direncanakan 30% kebutuhan total via
oral berupa: - Makanan lunak sesuai toleransi. - Buah atau jus buah 50 kkal - Susu peptisol 3x100 kkal
2. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 1 sendok teh per hari selama 3 hari.
3. Kebutuhan cairan 2000 ml/24 jam 4. Suplementasi via oral :
- zinc 20 mg/ 24 jam
TERAPI 1. Pasang NGT 2. Diet direncanakan hari ini dengan
manajemen resiko refeeding syndrome,
sebesar 350 kkal/hari via NGT berupa: formula peptisol 350 kkal.
3. Kebutuhan cairan 875 ml/ hari 4. Koreksi hipokalemia dengan KCl sesuai
TS pulmo. KCl 25 Meq/hari selama 2 hari. 5. Suplementasi :
Sohobion 1 amp/24 jam/ intravena
13
elektrolit terbaru. 3. Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi
protein. 4. Kebutuhan cairan 1800 ml/24 jam 5. Suplementasi via oral :
- zinc 20 mg/ 24 jam - vitamin A 6000 IU/24 jam - Cavit D3 1 tablet/24 jam - Curcuma 200mg/8 jam
6. Evaluasi / monitoring asupan harian 7. Edukasi gizi pada keluarga 8. Laboratorium : elektrolit
- vitamin B kompleks 2 tablet/8 jam - curcuma 200mg/8 jam
5. Evaluasi / monitoring asupan harian 6. Edukasi gizi pada keluarga 7. Laboratorium : albumin, protein total, profil
lipid, Fe, ferritin, TIBC.
Vitamin B1100 mg/12 jam/NGT Vitamin C 250 mg/12 jam/NGT Vitamin A 6000 IU/24 jam/NGT Zink 20 mg/24 jam/NGT Cavit D3 1 tab/24jam/NGT
6. Monitoring dan evaluasi: - residu lambung tiap 4 jam. Jika residu lambung < 250 cc, lanjutkan pemberian nutrisi. Jika residu > 250 cc tunda pemberian nutrisi - asupan harian
7. Edukasi gizi pada keluarga 8. Laboratorium: albumin, protein total.
TERAPI DARI SEJAWAT PULMO (18-08-2016)
1. Head up 20-30° 2. O2 kanul 3-4 liter/menit 3. IVFD NaCl 0,9% 500 ml/ hari 4. Neurobin 1 amp/24 jam/intravena 5. Maxilive 1 tab/12 jam/oral 6. Curcuma 1 tab/8 jam/oral 7. Ceftriaxon 2 gr/24 jam/intravena. 8. Cek ulang sputum BTA
TERAPI DARI SEJAWAT ENDOKRINOLOGI (20 – 08 2016)
1. Diet DM 1700 kkal 2. Levemir 0-0-10 IU/SC 3. Novorapid 12-10-10 IU/ SC 4. GDS premeal P-S-M
TERAPI DARI SEJAWAT INTERNA (11 -01-2016)
1. KAEN 1B 28 tetes/menit/intravena 2. Paracetamol 1g/8 jam/intravena 3. Ranitidin 50 mg/8 jam/intravena 4. Nistatin drop 10 tetes/8 jam/ oral 5. N. acetyl cystein 200 mg/ 8jam/oral.
TERAPI DARI SEJAWAT NEUROLOGI (12 -01-2016)
1. Metilprednisolon 125 mg / 8 jam/ intravena
2. Mecobalamin 1 ampul/24jam/ intravena 3. Amitriptilin 25 mg, ½ tab/12 jam/
intravena. 4. Foto polos cervical thoracal AP-Lateral.
TERAPI DARI SEJAWAT NEUROLOGI (26 -01-2016) 1. IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit 2. Omepazole 40mg/12 jam/ intravena 3. Ceftazidime 1 gr/8 jam/ intravena 4. Curcuma 1 tab /8 jam/ oral 5. HP pro 1 tab/ 8 jam/oral 6. KCl 25 meg/24 jam/intravena
14
Gambar 7. Pemantauan Asupan Energi/hari
Gambar 8.Pemantauan Asupan Energi/hari
Gambar 9.Pemantauan Asupan Energi/hari
Gambar 10.Asupan Protein/hari
Gambar 11.Asupan Protein/hari
Gambar 12.Asupan Protein/hari
0
500
1000
1500
2000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Ene
rgi (
Kka
l)
PN oral target
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819
Ener
gi (
Kka
l)
E oral E PN E total E target
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ene
rgi (
kkal
)
oral NGT target harian target
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
pro
tein
(gr
am)
PN oral target
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Pro
tein
(gr
am)
Hari perawatan
PN
oral
total
target
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pro
tein
(gr
am)
asupan harian target
15
Gambar 13.Asupan Karbohidrat /hari
Gambar 14.Asupan Karbohidrat /hari
Gambar 15.Asupan Karbohidrat /hari
Gambar 16. Asupan Lemak /hari
Gambar 17. Asupan Lemak /hari
Gambar 18.Asupan Lemak /hari PEMANTAUAN 17 HARI PERAWATAN
Hari 27 Agustus 2016/H1
S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam.
PEMANTAUAN 11 HARI PERAWATAN
Hari 13 Januari 2016 /H 1
S Asupan lewat oral, ada mual, tidak muntah, sesak dan batuk ada, nyeri pada persendian.
PEMANTAUAN 23 HARI PERAWATAN Hari 27 Januari 2017 / H2
S Asupan lewat oral. Mual/muntah:
tidak. Batuk ada, sesak ada,
demam tidak ada.
0
50
100
150
200
250
300
350
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
karb
oh
idra
t (g
ram
)
PN oral target
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Ka
rbo
hid
rat
(gra
m)
Hari perawatn
PN
oral
total
target
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
karb
oh
idra
t (g
ram
)
asupan harian target
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Lem
ak (
gram
)
oral target
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819
Lem
ak (
gram
)
hari perawatan
PN
oral
total
target0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lem
ak (
gram
)
asupan harian target
16
BAB diare 4x. BAK kesan lancar.
O Energi: 970 kkal Protein: 37,6 g Karbohidrat 200 g Lemak: 6 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Pengkatan enzim transaminase - Hiponatremia - Hipochloremia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 80% KET (1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 4x 35,75 kkal - Olive oil 2 x 80 kkal
BAB : belum 1 mgg BAK : kesan lancar
O Energi : 162,5 kkal Protein : 7,2 g Karbohidrat : 28 g Lemak : 2 g Anemis, LOSF (kehilangan lemak subkutan) ada, Peristaltik ada kesan normal. Ada wasting, dorsum pedis edema minimal.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 % Lemak 28 % Diet direncanakan 30% KET via oral berupa: -makanan lunak sesuai toleransi. -formula peptisol 3x100. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 1.5 sendok teh/ hari. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam
BAB : Belum 6 hari
BAK : kesan lancar
O Food Recall :
Energi : 375kkal
Protein : 21 g
Karbohidrat : 67.5g
Lemak : 4.5 g
Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada,
ronchi ada, peristaltik ada kesan
normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM
Status metabolisme :
Deplesi sedang sistim imun
Hipoalbuminemia
Hipokalemia
Hiponatremia
Status Gastrointernal : fungsional
dengan NGT
P Diet 1300 kkal
Protein 1,5 g = 54,5 g = 16%
Karbohidrat 55% = 178 g
Lemak 29 % = 58 g
Diet direncanakan 50 % KET (650
kkal) via NGT berupa:
-Bubur Sonde 3 x 100cc
-Jus Buah 100 kkal
-Formula peptisol 3 x 50kkal
Kebutuhan cairan 875 cc/24 jam
Koreksi hipoalbuminemia dengan
HA 25% 100 ml per hari selama 2
hari.
Koreksi hipokalemia dengan KCl 25
Meq/hari selama 1 hari.
Koreksi hponatremia dengan
asupan harian.
17
- Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 130 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein. Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Lab: tunggu hasil elektrolit.
Hari 29 Agustus 2016/H3
S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : 1x kesan biasa. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1288 kkal Protein: 69,7 g Karbohidrat: 155,5 g Lemak: 41,8 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi
Monitor asupan harian Edukasi gizi Tunggu hasil laboratorium albumin protein total, profil lipid. Usul pasang NGT.
Hari 14 Januari 2016/H 2
S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, batuk ada BAB : belum 8 hari BAK : kesan lancar
O Energi : 317,5 kkal Protein : 17,2 gr Karbohidrat : 54,4 g Lemak : 3,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia mikrositik hipokrom, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 50 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via oral berupa: -bubur saring 808,5 kkal.
Suplementasi via NGT :
Vitamin B1 100 mg/8 jam
Vitamin C 250 mg/12 jam
Zink 20 mg/24 jam
Evaluasi Gizi
Edukasi gizi
Hari 30 Januari 2017 / H4
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada
BAB : Belum 7 hari
BAK : kesan lancar
O Food Recall :
Energi : 300 kkal
Protein : 16,8 g
Karbohidrat : 50,4g
Lemak : 3.6 g
Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada,
ronchi ada, peristaltik ada kesan
normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM
Status metabolisme :
Deplesi sedang sistim imun
Hipoalbuminemia
Hipokalemia
Hiponatremia
Status Gastrointernal : fungsional
dengan NGT
P Diet 1300 kkal
Protein 1,5 g = 54,5 g = 16%
Karbohidrat 55% = 178 g
Lemak 29 % = 58 g
Diet direncanakan 50 % KET (650
kkal) via NGT berupa:
18
(KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 80% KET (1440 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 4x 35,75 kkal - Olive oil 2 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 130 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein dan HA 5% 100ml/ hari Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam
Hari 30 Agustus 2016/H4
S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. Batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : 1x kesan biasa tadi malam. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1845 kkal
-formula peptisol 2x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0.5 sendok teh/ hari, selama 5 hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Tunggu hasil laboratorium albumin protein total, profil lipid.
Hari 16 Januari 2016 / H 4
S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, kemari asupan masih susu dan jus buah, batuk ada, sesak ada, demam tidak. BAB : sudah tadi pagi BAK : kesan lancar via pispot
O (PN + enteral) Energi : 210 + 350 = 560 kkal Protein : 15 + 16,8 = 31,8 gr Karbohidrat : 37,5 + 62,4= 100 g Lemak : 3,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis :
-Bubur Sonde 3 x 100cc
-Jus Buah 100 kkal
-Formula peptisol 3 x 50kkal
Kebutuhan cairan 875 cc/24 jam
Koreksi hipoalbuminemia dengan
HA 25% 100 ml per hari selama 2
hari.
Koreksi hipokalemia dengan KCl 25
Meq/hari selama 1 hari.
Koreksi hponatremia dengan
asupan harian.
Suplementasi via NGT :
Vitamin B1 100 mg/8 jam
Vitamin C 250 mg/12 jam
Zink 20 mg/24 jam
Evaluasi Gizi
Edukasi gizi
Hari 31 Januari 2017 / H 5
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Ada batuk dan sesak. Tidak demam. BAB : Belum 8 hari BAK : kesan lancar
O Food Recall : Energi :469,5 kkal Protein : 28,4 g Karbohidrat : 59,9g Lemak : 12,6 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM
19
Protein: 90,2 g Karbohidrat: 210,5 g Lemak: 71 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 35,75 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein dan HA 5%
Anemia , leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via NGT berupa: -bubur saring 808,5 kkal. -formula peptisol 2x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0.5 sendok teh/ hari, selama 5 hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8 jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Cavit D3 1 tablet/24 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 17 Januari 2016 / H5
S Asupan lewat NGT, dan belajar oral, mual dan muntah tidak ada, batuk ada, sesak ada, demam tidak.
Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Hiponatremia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan HA 25% 100 ml per hari selama 2 hari. Koreksi hipokalemia setelah ada hasil lab post koreksi. Kebutuhan harian K dengan KSR 600mg/12jam/NGT Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin C 250 mg/12 jam
20
100ml/ hari Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jama -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 31 Agustus 2016/H5
S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : belum 2 hari. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1845 kkal Protein: 90,2 g Karbohidrat: 210,5 g Lemak: 71 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi Sedang sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g
BAB : terakhir kemarin BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 908,8 kkal Protein : 62,8 gr Karbohidrat : 136,5 g Lemak : 33 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis,deplesi berat sist imun, hiponatremia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) via oral berupa: -bubur saring 808,5 kkal. -formula peptisol 6x100 kkal. -jus buah 100 kkal Koreksi hipoalbumin dengan HA 25% 100ml per hari selama 2 hari dan diet tinggi protein. Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab terbaru. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: Zinc 20 mg/24 jam Vitamin B complex 2 tablet/8
Zink 20 mg/24 jam Lab: Albumin, elektrolit. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 1 Pebruari 2017/ H 6
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Ada batuk dan sesak. Tidak demam. BAB : Belum 9 hari BAK : kesan lancar
O Food Recall : Energi :654 kkal Protein : 34,2 g Karbohidrat : 88,2g Lemak : 17,1 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Hiponatremia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g
21
21 % Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 1 butir perhari. Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 1 September 2016 /H6
S Asupan via oral baik, sesuai target yang ditentukan, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1657,5 kkal
jam/oral. Curcuma 200 mg/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 18 Januari 2015 / H6
S Asupan lewat NGT, dan belajar oral, mual dan muntah tidak ada, kemarin pagi pasien tidak mendapat bubur, batuk sesekali, sesak berkurang, demam tidak. BAB : sudah, hitam BAK : kesan lancar via pispot
O (PN + NGT) Energi : 126+497,6=605,6 kkal Protein : 9 + 22,5 = 31,55 gr Karbohidrat : 22,5+74,95=97,45 g Lemak : 0 + 9,13 = 9,13 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema dorsum pedis
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipokalemia, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g
Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein. Koreksi hipokalemia dengan KCl 25 Meq/ 24 jam/intravena. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Zink 20 mg/24 jam Vitamin B kompleks 2 tab/8jam. Lab: Albumin, elektrolit. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 2 Pebruari 2017 / H 7
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Ada batuk dan sesak. Tidak demam. BAB : Belum 10 hari BAK : kesan lancar
O Food Recall : Energi :554,5 kkal Protein : 34,2 g Karbohidrat : 64,65g
22
Protein: 85,3 g Karbohidrat:184,5 g Lemak: 64,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui
Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 50% KET (1100 kkal) Tunda asupan via enteral. Pemberian diet via PN: Nutriflex lipid peri 1250 ml/24 jam/intravena. Koreksi hipoalbumin dengan diet tinggi protein. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: ditunda Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 19 Januari 2016 / H 7
S Asupan lewat NGT tidak ada, asupan via PN, pasien makan busar via oral, mual dan muntah tidak ada, batuk sesekali, sesak berkurang, demam tidak. BAB : belum sejak kemarin BAK : kesan lancar via pispot
O (PN + oral) Energi : 191 + 269,5 = 460,5 kkal Protein : 8 + 17,2 = 25,2 gr Karbohidrat : 16 + 26,3 = 42,3 g Lemak : 10 + 10,2 = 20,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia,
Lemak : 17,1 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 50 % KET (650 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 404,25 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KCl 25 Meq/ 24 jam/intravena. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT :
23
asupan tinggi protein, ekstra putih telur 1 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 2 September 2016 /H7
S Asupan via oral baik, tidak mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1636 kkal Protein: 86.5 g Karbohidrat:201,5 g Lemak: 58,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal
penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,4 g/kg BBI/hari = 95,76 gr = 17% Karborhidrat 55 %=302,5 g Lemak 28 %=68,4 g Diet direncanakan 60% KET (1300 kkal) via NGT dan PN. Via NGT full liquid diet berupa -formula peptisol 6x100 kkal. Via PN berupa: -Clinimix 1000 ml/24 jam/intravena Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 20 Januari 2016 / H 8
S Asupan lewat NGT, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: belum 3 hari.
Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Lab: elektrolit post koreksi. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 3 Pebruari 2017 / H 8
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Ada batuk dan sesak. Tidak demam. BAB : Belum 11 hari BAK : kesan lancar
O Food Recall : Energi :587,5 kkal Protein : 18,4 g Karbohidrat : 125g Lemak : 1,8 g Anemis, ada O2 kanul, LOSF ada, ronchi ada, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal
24
Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 6x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 3 September 2016 /H8
BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1446,4 kkal Protein : 71,2 gr Karbohidrat : 178,8 g Lemak : 47,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via NGT berupa: -bubur saring 808,5 kkal -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x250 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam
Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 60 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Koreksi hiponatremia dengan asupan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 4 hari Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 4 Pebruari 2017 / H 9
S Asupan lewat NGT, residu tidak ada. Batuk dan sesak berkurang. Tidak demam.
25
S Asupan via oral kurang, ada mual dan muntah. batuk sesekali, tidak sesak. Tidak demam. Sakit kepala BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1158,5 kkal Protein: 63 g Karbohidrat: 133,5 g Lemak: 40,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 6x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal
Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 21 Januari 2016 / H 9
S Asupan lewat NGT dan oral mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: belum 4 hari. BAK : kesan lancar via pispot
O (PN + enteral) Energi : 412+2236,5=2648,5 kkal Protein : 28+114,6= 142,6 gr Karbohidrat : 351,9 g Lemak : 73,6 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, deplesi berat system imun, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g
BAB : Belum 11 hari BAK : kesan lancar
O Food Recall : Energi :923,75 kkal Protein : 51,4 g Karbohidrat : 114,95g Lemak : 27,3 g Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz. Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 60 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus:
26
- Jus Buah 50 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan cairan 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 400mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 5 September 2016 /H10
S Asupan via oral baik, ada mual, tidak muntah. batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1743 kkal Protein: 73 g Karbohidrat:230,5 g Lemak: 57,5 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, tidak edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia
Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -bubur biasa + lauk + sayur -madu 3x64 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/24jam/NGT Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via NGT: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 23 Januari 2016/ H 11
S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk tidak BAB: terakhir kemarin. Warna kekuningan. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1888,25 kkal Protein : 76,1 gr Karbohidrat : 298,3 g Lemak : 43,2 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan
Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 6 Pebruari 2017 / H 11
S Asupan lewat NGTkemarin. Hari ini NGT terlepas. Pasien tidak mau makan pagi. Mual/muntah: tidak. BAB : Biasa BAK : kesan lancar.
O Food Recall : Energi : 856 kkal Protein : 47,1 gr Karbohidrat : 108 gr Lemak : 24,8 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Peningkatan enz.
27
- Gangguan metabolism karbohidrat.
Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 6x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam
normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via NGT berupa: - bubur biasa + lauk + sayur -madu 3x64 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan -KSR 600mg/ hari Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Transaminase Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Pasang ulang NGT Diet direncanakan 65 % KET (780 kkal) via NGT berupa: -Bubur Sonde 606 kkal -Jus Buah 100 kkal -Formula peptisol 3 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 7 Pebruari 2017/ H 12
S Asupan via oral. Pasien tidak mau
28
Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 7 September 2016 /H12
S Asupan via oral kurang, ada mual dan kadang-kadang muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 810 kkal Protein: 31,7 g Karbohidrat:107 g Lemak: 27,4 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal
Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr
Hari 24 Januari 2016/ H 12
S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk sesekali BAB: belum 2 hari. Warna kekuningan. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1900,75 kkal Protein : 78,85 gr Karbohidrat : 293,55 g Lemak : 45,45g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, deplesi berat system imun, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal.
pasang ulang NGT dan tidak mau makan busar dan jus. Mual/muntah: tidak. Sesak:tidak, batuk berkurang, demam: tidak. BAB : Belum hari ini BAK : kesan lancar.
O Food Recall : Energi : 856,375 kkal Protein : 47,1 gr Karbohidrat : 108 gr Lemak : 24,8 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Deplesi sedang sistim imun Hipoalbuminemia Hipokalemia Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 100 % KET (1300 kkal) via oral berupa: -makanan biasa sesuai toleransi -Jus Buah 50 kkal -Formula peptisol 2 x 50kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak
29
Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
PN: aminofluid 500ml/24 jam/i.v
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 8 September 2016 / H13
S Asupan via oral kurang, mual berkurang dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O (PN + oral) Energi: 210 +1497=1707,5 kkal Protein: 15+ 69,4 = 84,4 g Karbohidrat:37,5 + 206 = 243,5 g Lemak: 0 + 48,9 = 48,9 g
-putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia setelah ada lab kontrol. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr
Hari 25 Januari 2016/ H 13
S Asupan lewat 0ral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak.batuk sesekali BAB: belum 3 hari. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1585,15 kkal Protein : 67,55 gr Karbohidrat : 222,15 g Lemak : 41,85 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, edema ada.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hiponatremia, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Evaluasi Gizi Edukasi gizi
Hari 8 Pebruari 2017/ H 13
S Asupan via oral baik. Nafsu makan baik. Mual/muntah: tidak. Sesak:tidak, batuk berkurang, demam: tidak. BAB : Sudah hari ini, biasa BAK : kesan lancar.
O Food Recall : Energi : 886,8 kkal Protein : 47 gr Karbohidrat : 122 gr Lemak : 21,5 gr Anemis, LOSF ada, ronchi berkurang, peristaltik ada kesan normal, wasting ada, edema tidak.
A Status Gizi : Severe PEM Status metabolisme : Anemia Leukositosis Deplesi sedang sistim imun
30
Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Modera PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
PN: Pan amin G 500ml/24 jam/i.v
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia setelah ada lab control. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, profil lipid, Ur/Cr
Hari 26 Januari 2016/ H 14
S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, sakit perut tidak ada, sesak/demam: tidak. Batuk sesekali BAB: sudah hari ini.
Hipoalbuminemia Hipokalemia Resiko ref.syndrome Status Gastrointernal : fungsional dengan NGT
P Diet 1300 kkal Protein 1,5 g = 54,5 g = 16% Karbohidrat 55% = 178 g Lemak 29 % = 58 g Diet direncanakan 100 % KET (1300 kkal) via oral berupa: -makanan biasa sesuai toleransi -Jus Buah 50 kkal -Formula peptisol 2 x 100kkal Kebutuhan cairan 875 ml+ 280 ml = 1155≈1200ml/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan asupan tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: Pujimin 2 capsul/8jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/ 24 jam/NGT. Suplementasi via NGT : Vitamin B1 100 mg/8 jam Vitamin B komp 2 tab/8 jam Vitamin A 6000 IU/24 jam Zink 20 mg/24 jam Cavit D3 1 tab/24 jam. Omega 3. 1 kapsul/8 jam/oral Evaluasi Gizi Edukasi gizi
31
telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 9 September 2016 / H14
S Asupan via oral kurang, mual kurang dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O ( PN + oral) Energi: 50 + 915 = 965 kkal Protein: 6,8 + 45,05 = 51,85 g Karbohidrat: 25+ 191 = 216 g Lemak: 0 + 20,6 = 20,6 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET):
BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1700,75 kkal Protein : 71,35 gr Karbohidrat : 263,55 g Lemak : 44,45 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/NGT Koreksi hipokalemia dengan: -KSR 600 mg/24 jam/oral Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam
32
1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
PN: amiparen 500ml/24 jam/i.v
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 10 September 2016 / H 15
S Asupan via oral kurang, mual masih
-Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 27 Januari 2016/ H 15
S Asupan lewat oral, mual dan muntah tidak ada, nafsu makan membaik, sesak/demam: tidak. Batuk tidak. BAB: belum hari ini. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1875,75 kkal Protein : 75,85 gr Karbohidrat : 299,5 g Lemak : 43,45 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, leukositosis, hipoalbuminemia, hipokalemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal
33
ada dan tidak muntah. Batuk sesekali, ada sesak. Tidak demam. BAB : belum hari ini. BAK: kesan lancar.
O ( PN + oral) Energi: 50 + 1200 = 1250 kkal Protein: 6,8 + 40 = 46,8 g Karbohidrat: 25+ 139,4 = 164,4 g Lemak: 0 + 41,1 = 41,1 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal
-avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral Koreksi hipokalemia dengan: -KSR 600mg/24 jam/oral Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi Lab : elektrolit, albumin, protein total, darah rutin.
Hari 30 Januari 2017/ H 18
S Asupan lewat oral, nafsu makan membaik, sesak/demam: tidak. Batuk tidak. BAB: belum hari ini. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1725,75 kkal Protein : 74,85 gr Karbohidrat : 253,55 g Lemak : 45,45 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, hipoalbuminemia.
34
- Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
PN: amiparen 500ml/24 jam/i.v
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam dan HA 25% 100 ml/24 jam/ i.v
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 13 September 2016 / H18
S Asupan via oral kurang, ada mual, ada muntah. Batuk sesekali, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O ( PN + oral) Energi: 340 + 544 = 884 kkal Protein: 85 + 25,2 = 46,8 g Karbohidrat: 0 + 61,6 = 61,6 g Lemak: 0 + 21,4 = 21,4 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM
Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral -Kalbamin 20% 500ml/24jam/intravena Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam Monitor asupan harian Edukasi gizi
Hari 31 Januari 2017/ H 19
S Asupan lewat oral, nafsu makan membaik. BAB: terakhir kemarin. BAK : kesan lancar via pispot
O Energi : 1472 kkal
35
Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
PN: amiparen 500ml/24 jam/i.v
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Protein : 65,05 gr Karbohidrat : 206,05 g Lemak : 42,95 g Ada anemis, kehilangan lemak subkutan ada, Peristaltik ada kesan normal, ada wasting, tidak edema.
A Status Gizi : Moderat PEM Status metabolis : Anemia, hipoalbuminemia. Status Gastrointernal : fungsional
P KEB : 1413.3 kkal KET : 2200 kkal Protein 1,7 g/kg BBI/hari = 116 gr = 21% Karborhidrat 60 %=330 g Lemak 28 %=46,4 g Diet direncanakan 100% KET (2200 kkal) via oral berupa: -makanan lunak+ lauk+sayur -madu 3x96 kkal -avcol 3x80 kkal -formula peptisol 3x200 kkal. -putel 4 butir/hari Koreksi hipoalbuminemia dengan diet tinggi protein dan ekstrak ikan gabus: -pujimin 2 kapsul/8 jam/oral -Amiparen 20% 500ml/ 24jam/ intravena. Kebutuhan cairan 2000cc/ 24 jam Suplementasi via oral: -Zamel syr 10 ml/8jam -Vitamin C 100mg/24 jam -Cavit D3 1 tab/24 jam
36
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 14 September 2016 / H 19
S Asupan via oral kurang, ada mual, tidak muntah. Batuk sesekali, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 951,25 kkal Protein: 35,7 g Karbohidrat: 157,6 g Lemak: 19,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral
Monitor asupan harian Edukasi gizi
37
berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 15 September 2016 / H 20
S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1429 kkal
38
Protein: 55,5 g Karbohidrat: 209,1 g Lemak: 41,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui
39
asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 16 September 2017 / H 21
S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, sesak berkurang. Tidak demam. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1230 kkal Protein: 47,7 g Karbohidrat: 197,1 g Lemak: 36,9 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
ada, edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET):
40
1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jam -cavit D3 1 tab/ 24 jam Lab: DR, ureum/kreatinin, elektrolit, alb, prot total, GOT/GPT. Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 17 September 2016 / H 22
41
S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1526,25 kkal Protein: 53,55 g Karbohidrat: 277,65 g Lemak: 22,11 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96) Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal
42
- Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Koreksi hiponatremia dengan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 3 hari.
Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/24 jam/oral
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 19 September 2016 / H 24
S Asupan via oral, mual berkurang, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1400 kkal Protein: 35,25 g Karbohidrat: 234,25 g Lemak: 36,75 g Anemis, loss of subcutaneus fat:
43
ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96) Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan
44
gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Koreksi hiponatremia dengan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 3 hari.
Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/24 jam/oral
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 20 September 2016 / H 25
S Asupan via oral,tidak mual, tidak muntah, tidak sesak. BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1439 kkal Protein: 48,8 g Karbohidrat: 221,25 g Lemak: 37 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96)
45
Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa: - Makanan biasa
Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Koreksi hiponatremia dengan garam dapur 0,5 sdt per hari selama 3 hari.
Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/24 jam/oral
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam.
46
Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
Hari 21 September 2016 / H 26
S Asupan via oral, napsu makan baik BAB : sudah hari ini. BAK: kesan lancar.
O Energi: 1539 kkal Protein: 43,375 g Karbohidrat: 251,25 g Lemak: 40,6 g Anemis, loss of subcutaneus fat: ada, ada edema, ada wasting
A Status Gizi : Severe PEM Status Metabolik: - Anemia - Deplesi berat sistim Imun - Hipoalbuminemia - Gangguan metabolism
karbohidrat. - Imbalans elektrolit (130/2,7/96) Status gastrointestinal: fungsional
P Kebutuhan Energi Basal (KEB): 1150 kkal Kebutuhan Energi Terkoreksi (KET): 1800 kkal Protein : 1,5 g/Kg BBI/Hari =94,5g 21 %. Karbohidrat 50 %=225g, Lemak 29% = 58g Diet 100% KET (1800 kkal) via oral berupa:
47
- Makanan biasa Nasi 87,5 kkal – 175 kkal – 175 kkal Hewani 3x50 kkal Nabati 3x 75 kkal Sayur 3x25 kkal
- Putih telur 5x 37,5 kkal - Olive oil 3 x 80 kkal - Jus Buah 100 kkal - Diabetasol 3x130 kkal
Distribusi energi: Pagi: 512 kkal. Siang:586 kkal. Malam:847 kkal
Koreksi hipoalbuminemia melalui asupan tinggi protein, ekstra putih telur 5 butir perhari, ekstrak ikan gabus: pujimin 2 capsul /8 jam.
Koreksi hiponatremia setelah ada hasil lab post koreksi.
Koreksi hipokalemia dengan KSR 600mg/24 jam/oral
Kebutuhan ciran 1800 ml/24 jam. Suplementasi: -Zinc 20 mg/24 jam/oral -curcuma 200mg/8 jam -vitamin A 6000 IU/24 jamm -cavit D3 1 tab/ 24 jam Evaluasi asupan harian Dietary counseling
48
MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN LINGKAR LENGAN ATAS
Gambar 19. Perkembangan LLA pasien 1
Gambar 20. Perkembangan LLA pasien 2
Gambar 21. Perkembangan LLA pasien 3
MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN KLINIS PASIEN
Gambar 22. Pasien 1 (20 Agustus 2016)
Gambar 23. Pasien 2 (30 Januari 2017)
Gambar 24. Pasien 3 (26 Januari 2017)
20.220
19.5
20
20.5
19
19.5
20
20.5
21
I VII XIV XXI XXVI
Cm
hari perawatan
LLA 1
21.5 21.5 21.5
10
15
20
25
1 7 14
Cm
hari perawatan
LLA 2
17 17
10
15
20
I VII
Cm
hari perawatan
LLA 3
49
BAB IV
PEMBAHASAN DAN DISKUSI
Karateristik Pasien
Kasus seri ini mencakup penatalaksanaan gizi pada 3 pasien yang
dilakukan pada kurun waktu Agustus 2016 sampai dengan Januari 2017 pada
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo di kota Makassar yang ditangani memiliki
diagnosis masuk yang sama yaitu ketiganya masuk dengan diagnosis Tuberkulosis
Paru kasus baru yang sementara dalam pengobatan. Ketiga pasien berjenis
kelamin laki-laki dengan umur 57 tahun (pasien pertama), 44 tahun (pasien kedua)
dan 68 tahun (pasien ketiga). Lama perawatan pasien oleh bagian Gizi Klinik
adalah 33 hari (pasien pertama), 21 hari (pasien kedua) dan 14 hari (pasien
ketiga).
Pemeriksaan subyektif menunjukkan bahwa hanya pasien pertama yang
juga menderita diabetes mellitus. Diabetes mellitus telah diderita oleh pasien
pertama selama 5 tahun dan menurut pengakuan pasien dan keluarga bahwa
pasien berobat teratur. Seperti yang telah diketahui bahwa Diabetes dan TB dapat
mempersulit satu sama lain dalam berbagai tingkatan. Penderita diabetes lebih
mudah terinfeksi TB dibandingkan non diabetes kemudian mereka lebih beresiko
menjadi TB laten, namun buktinya masih lemah. Infeksi TB dapat berkembang lebih
cepat, dapat memperlambat respon mikrobiologis terhadap pengobatan,
meningkatkan resiko kematian dan dapat mempercepat munculnya TB yang
resisten terhadap obat terutama TB MDR (Multi Drug Resisten). Sebaliknya TB
dapat memicu timbulnya diabetes dan memperburuk control glikemik (WHO,2011;
Stevenson, dkk. 2007; Fisher-Hoch, dkk. 2008). Dengan demikian diabetes pada
pasien pertama menjadi faktor yang mempersulit baik pengobatan maupun
penyembuhan penderita jika dibandingkan pasien ke maupun yang ketiga. Selain
diabetes, pasien pertama juga menderita hipertensi. Ketiga pasien mempunyai
riwayat merokok. Pasien pertama sudah berhenti merokok 40 tahun yang lalu.
Pasien ke 2 berhenti 1 tahun yang lalu sedangkan pasien ke 3 berhenti merokok
50
sejak 2 bulan. Merokok merupakan faktor resiko tuberculosis pada pasien yang
kedua dan ketiga namun faktor resiko pada pasien pertama karena telah berhenti
merokok 40 tahun yang lalu (Narasimhan, 2013).
Keluhan napsu makan kurang, kadang disertai mual atau muntah, kadang
demam dan batuk-batuk dirasakan sejak 2 sampai 3 bulan sebelum masuk RS,
yang dialami oleh ketiga pasien. Pasien pertama mengaku berat badan menurun
sejak menderita penyakit diabetes sedangkan pasien kedua dan ketiga mengaku
sejak timbul keluhan yaitu sekitar 2 sampai 3 bulan yang lalu.
Pasien pertama bekerja sebagai pegawai negeri sipil, pasien kedua
wiraswasta dan pasien ketiga seorang petani. Ketiga pasien memiliki kebiasaan
makan nasi 3 kali sehari, lauk dan sayur bervariasi, jarang makan buah-buahan.
Ketiganya tidak ada alergi makanan atau susu juga pantangan makanan. Asupan
makanan terakhir pasien pertama via oral 970 kkal, pasien kedua 330 kkal dan
asupan pasien ketiga 276 kkal.
Pemeriksaan obyektif ketiga pasien didapatkan keadaan umum yang sakit
sedang dengan GCS 15. Ketiganya didiagnosa dengan TB paru dan hasil
pemeriksaan foto thoraks didapatkan TB paru lama aktif lesi luas pada pasien
pertama, TB paru aktif lesi minimal pada pasien kedua dan TB paru lama aktif lesi
luas pada pasien ketiga. Tanda vital relatif normal pada ketiga pasien, kecuali
pasien kedua suhu subfebris. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, pada awal
masuk rumah sakit, lekositosis pada pasien kedua dan ketiga dan normal pada
pasien pertama. Ada ketidakseimbangan elektrolit berupa hiponatremia pada
pasien pertama dan kedua, sementara pasien ketiga hipokalemia. Deplesi system
imun terjadi pada ketiga pasien, pada pasien pertama dan ketiga deplesi sedang
system imun dan deplesi berat system imun pada pasien kedua. Anemia
didapatkan pada pasien kedua dan ketiga. Status gizi berdasarkan antropometri
yaitu indeks massa tubuh (IMT) termasuk gizi buruk pada pasien pertama dan
ketiga sedangkan pasien kedua dengan persentase lingkar lengan atas, termasuk
gizi kurang. Pasien kedua pada saat itu tidak dapat berdiri untuk ditimbang. Pasien
pertama dan ketiga mengalami peningkatan enzim transaminase, sedang pasien
51
kedua dalam batas normal. Pasien kedua mengalami penurunan fungsi ginjal
sedangkan pesien pertama dan ketiga dalam batas normal.
Untuk menghitung kebutuhan energi, sebagai bagian dari penatalaksanaan
gizi pada ketiga pasien ini, menggunakan rumus Harris Benedict yang dikalikan
dengan faktor aktivitas pasien dan faktor stress. Komposisi makronutrien pada
pasien pertama adalah protein 1,5 g/kgBBI/hari = 94,5 g = 21%, karbohidrat 50% =
225 g terutama karbohidrat kompleks dan lemak 29% = 58g. Komposisi
makronutrien pada pasien kedua adalah protein 1,4 g/kgBBI/hari = 95,7 g = 17%,
karbohidrat 55% = 302,5g dan lemak 28 % = 68,4g. Komposisi makronutrien pada
pasien ketiga adalah protein 1,5 g/kgBBI/hari = 52,5 g = 16%, karbohidrat 55% =
178 g dan lemak 29 % = 58g. Pemberian nutrisi pada pasien pertama dan kedua
per oral, sedangkan pada pasien ketiga menggunakan NGT. Pasien pertama
dengan diet DM diberikan makanan biasa berupa nasi, lauk hewani, lauk nabati dan
sayur. Putih telur sebagai sumber potein tambahan untuk mencukupi diet tinggi
protein. Olive oil sebagai sumber MUFA dan energi dari lemak. Buah atau jus buah
sebagai sumber serat selain sumber mikronutrien, dan formula diabetasol sebagai
tambahan untuk mencukupkan kebutuhan energi saat itu. Pasien kedua diberikan
makanan lunak berupa bubur, lauk, dan sayur sesuai toleransi pasien, dikombinasi
dengan jus buah dan susu peptisol. Perencanaan diet pasien ketiga mulai dengan
penanganan risiko refeeding syndrome berdasarkan IMT (15,9 kg/m2), asupan yang
sangat kurang kurang selama 2 minggu dan rendahnya kadar kalium (2,6 mmol/L).
Diet pasien ketiga dimulai dengan full liquid diet berupa formula peptisol. Pasien
pertama diberi suplemen zinc, vitamin A, cavit D3 (kalsium dan vitamin D3) dan
kurkuma. Pasien kedua diberikan suplemen sirup Zamel (vitamin A, vitamin B1,
vitamin B2, vitamin B3, vitamin B6, asam folat, vitamin B7, vitamin B12, cholin,
inositol, vitamin E, zinc, Fe, Mg, Cu, Se, lysine dan glutamine), vitamin C, dan cavit
D3. Pasien ketiga diberi suplemen vitamin B1 sebagai penanganan risiko refeeding,
vitamin B kompleks, vitamin A, zink dan cavit D3. Suplemen yang sama pada ketiga
pasien ini adalah zinc, vitamin A dan cavit D3.
52
Status Gizi
Penilaian awal ini memungkinkan dokter untuk merencanakan terapi nutrisi
medis yang tepat, resep gizi, mengalokasikan upaya klinis dan menetapkan tujuan
untuk monitoring dan evaluasi hasil perawatan gizi. Indeks massa tubuh (IMT)
(Allison,dkk. 2002) adalah indikator yang paling banyak digunakan dalam studi
epidemiologi, terkait atau tidak dengan variabel antropometrik lainnya untuk
identifikasi pasien yang berisiko gizi atau obesitas. Keuntungan besar dari indeks ini
adalah cara mudah untuk mengukur, biaya rendah, korelasi yang baik dengan
massa lemak dan hubungannya dengan morbiditas dan mortalitas (Deurenberg,
dkk. 1989). Diagnosis gizi pasien pertama dan ketiga ditegakkan berdasarkan IMT.
Kategori IMT kedua pasien ini termasuk gizi buruk.
Sedangkan status gizi pasien kedua berdasarkan lingkar lengan atas dan
termasuk kategori gizi sedang. Berbeda dengan pasien pertama dan ketiga, pasien
kedua ini tidak bisa berdiri untuk diukur berat badannya karena nyeri pada kedua
tungkai terutama persendian lutut.
Gizi buruk dapat semakin memperlemah kekebalan tubuh, sehingga meningkatkan
kemungkinan TB laten berkembang menjadi penyakit aktif dan sebaliknya, TB dapat
menyebabkan gizi buruk. Kebanyakan pasien TB aktif berada dalam kondisi katabolik,
mengalami penurunan berat badan dan memperlihatkan gejala kekurangan vitamin dan
mineral pada saat diagnosis. Penurunan berat badan dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, antara lain asupan makanan berkurang karena hilangnya nafsu makan, mual dan
sakit perut, kehilangan unsur hara karena muntah dan diare dan perubahan metabolik yang
disebabkan oleh penyakit (WHO, 2013; Gupta dkk, 2009).
Pada ketiga pasien ini, asupan makan pasien berkurang sejak 1,5 sampai 3 bulan
yang lalu karena tidak ada nafsu makan, mual, muntah dan demam yang hilang timbul.
Penurunan asupan terjadi melalui beberapa mekanisme antara lain peningkatan sitokin pro
inflamasi yang terjadi pada pasien TB dan saling berinteraksi dengan hormon dan
neurotransmiter yang menyebabkan penurunan asupan. Pada penderita TB
terjadipeningkatan sitokin pro inflamasiTNF-α, IL-1β, IL18, IL 6, TGFβ, IL10, IFNγ, IL17, IL22
(Fenton dan Vermeulen, 1996).
53
Sitokin pro inflamasi menghambat asupan makan dengan menyebabkan efek
langsung pada saluran cerna antara lain mual dan muntah, mengurangi motilitas lambung,
memperlambat pengosongan lambung, memodifikasi sekresi asam lambung, menurunkan
motilitas usus, atau dengan efek tidak langsung melalui susunan saraf pusat yang dimediasi
oleh IL-1β, IL-2, IFN-γ,TNFα (Yeh et al, 2008).
Interaksi sitokin dengan prostaglandin dan corticotrophinreleasing faktor (CRF) akan
menghambat pengosongan lambung. Interaksi antara IL-1 dan TNFα juga menghambat
pengosongan lambung. IL-1βmenstimulasi pelepasan serotonin, norepinephrine,dopamine,
dan metabolitnya ke dalam plasma, yang akan menekan asupan melalui sistem
melanocortin. Nukleus arkuata di hipotalamusyang termasuk dalam sistem melanocortin,
mensintesis prekursor propeptide proopiomelanocortin (POMC). Neuron hipotalamus
berinteraksi dengan NPY, leptin dan melanocortin endogenantagonis-Agouti-related
protein(AgRP) untuk mengatur asupan makanan. Neuron POMC mengikat reseptor leptin
untuk meningkatkan aktivitas leptin. Kadar leptin yang rendah menurunkan aktivitas POMC
dan sebaliknya. Neuron POMC menghambat asupan makanan dan penyimpanan energi
melalui produksi α-melanocyte-stimulating hormone (α-MSH), yang berasal dari prekursor
propeptide POMC. α-MSH bekerja pada reseptor melanocortin (Melanocortin-3 reseptor
[MC3-R] dan MC4-R). Aktivasi reseptor-reseptortersebut akan mengurangi asupan
makanan dan meningkatkan pengeluaran energi. Aktivasi neuron POMC yang lain oleh
serotonin melaluireseptor serotonin 2C (5-HT 2C-R), memicu pelepasan α-MSH, yang
mengaktifkan reseptor MC3-R dan MC4-R dan akhirnya mengarah pada penekanan asupan
makanan dan peningkatan pengeluaran energi(Yeh, dkk. 2008).
Ikatan IL-1α, IL-1β pada IL-1ra menginduksi berbagai efek dalam saraf sistem pusat
dan hati, antara lain anoreksia, lesu, lelah, sintesis protein fase akut, menurunkan produksi
hepar seperti albumin. Efek anoreksigenik dari IL-1 yaitu merangsang pelepasan hormon
leptin, menekan nafsu makan melalui reseptor melanocortin. IL-6 adalah mediator utama
yang menginduksi protein fase akut di hati dan berkontribusi terhadap anoreksia (Yeh, dkk.
2008).
54
Sitokin dapat mempengaruhi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). IL-1 dapat
merangsang pelepasan dan produksi pusat CRF bawah rangsangan endotoksin. Stres dan
peradangan kronis dapat merangsang pelepasan kortisol dan katekolamin, yang kemudian
merangsang pelepasan IL-6 dan TNFα (Yeh, dkk, 2008).
Kebutuhan energi harian yang diberikan pada ketiga pasien desesuaikan dengan
kebutuhan masing masing pasien berdasarkan rumus Harris Benedict dengan
memperhitungkan faktor aktifitas dan faktor stress. Pasien pertama kebutuhan energi
terkoreksinya 1800 kkal, pasien kedua 2200 kkal dan pasien ketiga 1300 kkal. Perencanaan
pemberian diet pada pasien pertama 80% kebutuhan energi total dengan pertimbangan
bahwa toleransi terhadap makanan sudah mulai membaik yang dapat dilihat dari food
recall 24 jam sebesar 970 kkal, tidak mual atau muntah dan tidak sakit perut. Pasien kedua
dimulai 30% (660 kkal) karena pasien masih mengeluh mual muntah dan nyeri perut. Pada
pasien ketiga dilakukan penatalaksanaan risiko refeeding sindrom dan mulai dengan 350
kkal berupa pemberian makanan cair melalui nasogastric tube (NGT). Dalam pemenuhan
perencanaan pemberian energi atau makronutrien, kadang kala pasien diberikan
parenteral nutrisi sesuai yang dibutuhkan saat itu.
Mengacu pada pedoman NICE tentang risiko sindroma refeeding, maka pasien
ketiga masuk kategori risiko tinggi berdasarkan indeks massa tubuh kurang dari 16 kg/m2
(15,9 kg/m2), asupan yang sedikit lebih dari 10 hari (2 bulan) dan kadar kalium yang rendah
(2,6 mmol/L). Penatalaksanaan gizi dimulai dengan pemberian energi sebesar 10
kkal/kgBB/hari (NICE, 2008). Pemberian karbohidrat dilakukan secara bertahap. Pada
kondisi kelaparan biasanya akan mengakibatkan defisiensi beberapa vitamin. Defisiensi
vitamin paling penting yang berhubungan dengan proses pemberian makanan kembali
tiamin, karena merupakan koenzim penting dalam metabolisme karbohidrat. Defisiensi
dapat terjadi kurang dari 28 hari. Dikarenakan waktu paruhnya antara 9.5-18.5 hari (Crook
et al,2001; Mehanna et al, 2009; Stanga et al, 2008). Tiamin dikonsumsi secara cepat pada
proses glikolisis saat pemberian makan kembali. Tiamin, dikonversi menjadi thiamin
pirofosfat (TPP), memiliki peran utama dalam metabolisme karbohidrat. Thiamin
pyrophosphatase diperlukan untuk dekarboksilasi oksidatif asam α-keto dan transketolase
55
di jalur pentosa fosfatase. Tiamin juga berfungsi sebagai kofaktor dalam kondensasi
glioksilat dan α-ketoglutarate untuk membentuk 2-hydroxy-3-ketoadipate (Gibson, 2005).
Pada defisiensi tiamin, konversi dari piruvat ke acetyl coenzyme-A (CoA) diblok sehingga
terjadi akumulasi piruvat yang kemudian dikonversi menjadi laktat. Keadaan ini akan
menyebabkan produksi laktat meningkat yang akan diikuti dengan asidosis laktat
(McCray,dkk. 2005; Mehanna,dkk. 2009). Pemberian karbohidrat pada intervensi gizi
menyebabkan penggunaan tiamin selular meningkat karena merupakan kofaktor untuk
berbagai kegiatan enzimatik, misalnya, transketolase. Pemberian tiamin harus dimulai
langsung pada saat mulai pemberian makanan dengan tiamin 200-300 mg sehari via oral,
dan 1-2 tablet vitamin B potensi tinggi 3 kali sehari, suplemen multivitamin atau mineral
sekali sehari dan harus dilanjutkan selama minimal 10 hari. Pemberian vitamin B dosis
tinggi dapat mengurangi gejala defisiensi tiamin yaitu ensefalopati Wernicke's dengan
gejala ataksia, bingung, hipotennia, abnormalitas okular, dan koma. Sementara sindroma
Korsakoff's dihubungkan dengan amnesia (Crook et al,2001; Mehanna et al, 2009).Pasien
ketiga diberikan tiamin 100 mg/8 jam.
Vitamin B6 (piridoksin) dalam makanan terutama dalam bentuk piridoksal,
piridoksin dan piridoxamine, yang semuanya dikonversi setelah diserap usus halus
menjadi piridoxamine 5’ phosphate. Ada 2 koenzim aktif dari vitamin B6 sebagai
katalisator dalam metabolisme protein dan asam amino, dan sedikit pada
karbohidrat dan lemak., piridoksin juga berperan dalam sistem imun selular dan
humoral. Mekanismenya belum jelas, tapi mungkin melalui enzim serine
transhydroxymethyltransferase yang bergantung pada pyridoxal 5 phosphate yang
terlibat dalam pembentukan 1 unit karbon pada pembentukan asam nukleat. Selain
itu INH membentuk ikatan kompleks dengah piridoksin dan dapat menyebabkan
neuritis perifer sehingga diperlukan suplementasi piridoksin (Gibson, 2005). Dosis
piridoksin yang disarankan untuk pada penderita TB adalah 100 mg /hari
(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (n.d)). Pasien pertama mendapat piridoxin
200 mg/hari, pasien kedua 30 mg/hari dan pasien ketiga 12 mg/ hari.
Anemia
56
Anemia pada infeksi TB terjadi karena penekanan pada proses eritropoiesis oleh
mediator inflamasi (Lee,dkk. 2006). Mekanisme yang mungkin untuk terjadinya anemia
pada infeksi TB yaitu kekurangan gizi, gangguan dalam pemanfaatan zat besi, gangguan
penyerapan zat gizi,granuloma tulang sumsum dan umur RBC yang singkat. Invasi bakteri
TB menyebabkan aktivasi T-limfositdan makrofag, yang menginduksi produksi
sitokinseperti IFN-γ, TNF-α, IL-1 dan IL-6, IL10, menyebabkan pengalihan zat besi ke dalam
sistem retikulo-endotel,mengakibatkan konsentrasi besi menurun dalam plasma sehingga
membatasi ketersediaan zat besi bagi sel darah merah untuk sintesis hemoglobin,
penghambatan proliferasi sel progenitor erithroid, dan produksi serta aktivitas
erythropoietin berkurang sehingga dapat menyebabkan anemia dan respon suboptimal
dari sumsum tulang untuk anemia (Fenton dan Vermeulen, 1996; Weiss dan Goodnough,
2005; Kassa,dkk. 2016).
9.3
8.7
8.1
8.9
8.5
8.9
7.5
8
8.5
9
9.5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
HB
(m
g/d
L)
Hemoglobin Pasien 1
P1
8.88.4
3.2
8 8.5 8.6
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
HB
(m
g/d
L)
Hemoglobin Pasien 2
P2
melena
57
Gambar 25. Monitoring dan evaluasi perkembangan hemoglobin
Pengobatan penyakit yang mendasari adalah pendekatan terapi pilihan untuk
anemia penyakit kronis (Weiss dan Goodnough, 2005). Intervensi gizi yang dilakukan
pada pasien ini untuk mengatasi anemia adalah dengan memberikan asupan
makronutrien dan mikronutrien yang adekuat. Kurang energi dan protein dapat
menurunkan sistem kekebalan tubuh sehingga rentan terhadap infeksi yang akan
meningkatkan sitokin proinflamasi yang menyebabkan anemia (Schaible and
Kaufmann, 2007; Bianchi, 2016). Asupan energi dan protein yang memadai diperlukan
untuk mengurangi peradangan dan meningkatkan penyerapan zat besi. Minimal 1.700
kkal / hari dan 1,7 gr / kg / hari asupan protein yang diperlukan untuk
mempertahankan anabolisme pada pasien dengan penyakit kronis untuk mencegah
dan mengobati anemia (Bianchi, 2016). Pada ketiga pasien diberikan energi
berdasarkan perhitungan Harris Benedict sehingga pasien pertama, kedua dan ketiga
mendapatkan masing-masing 1800 kkal, 2200 kkal dan 1300 kkal. sedangkan
pemberian protein pada pasien petama, kedua, dan ketiga masing-masing 1,5 g/kg
BB/hari, 1,4g/kgBB/hari (kemudian ditingkatkan menjadi 1,7g/kgBB/hari pada
perawatan hari ke 8) dan 1,5g/kgBB/hari.
Vitamin D memodulasi tingkat produksi sitokin sistemik sehingga mengurangi
inflamasi yang menyebabkan anemia penyakit kronis. Calcitriol (1,25 hydroxyvitamin
D) mengurangi produksi sitokin. Pasien dengan calcitriol yang normal memiliki kadar
feritin rendah dibandingkan dengan pasien yang defisiensi calcitriol. Inflamasi sistemik
kronis berkurang pada kadar calcitriol normal atau eritropoiesis tidak efektif pada
13.5
9.2 9.9 9
0
5
10
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HB
(m
g/d
L)
Hemoglobin Pasien 3
P3
58
defisiensi calcitriol. Vitamin D secara langsung merangsang prekursor eritroid.
Reseptor vitamin D dtemukan dalam berbagai jaringan target selain ginjal termasuk
sumsum tulang. Kadar calcitriol yang normal pada jaringan dapat memberikan substrat
yang memadai pada jaringan untuk memproduksi 1,25 hydroxyvitamin D melalui
aktivitas jaringan di luar ginjal melalui enzim 1-alphahydroxylase. Hematon (sumsum
tulang mengandung prekursor eritroid, fibroblast, sel endotel, sel-sel lemak, dan
makrofag) mengandung D25 dan 1,25-hydroxyvitamin lebih tinggi dari plasma sumsum
tulang. Kadar 1,25 hydroxyvitamin D dalam jaringan hematopoietik yang tinggi
mungkin langsung mengaktifkan sel prekursor eritroid (Sim dkk, 2010).
Mekanisme vitamin A dalam hubungannya dengan anemia adalah memodulasi
eritropoiesis, kekebalan terhadap penyakit menular dan infeksi, dan metabolisme besi.
TNF-α, IL-1, dan IFN-γ mengganggu eritropoiesis, menyebabkan hypoferremia dan
meningkatkan produksi ferritin, memperpendek umur RBC, mengganggu produksi
erythropoietin dalam menanggapi anemia, menghambat progenitor eritroid untuk
erythropoietin, dan peningkatan apoptosis progenitor eritroid. Menghambat mobilisasi
zat besi dari retikuloendotelial menyebabkan penurunan zat besi serum. Vitamin A
memainkan peran penting dalam fungsi kekebalan tubuh. Dengan demikian, potensi
mekanisme vitamin A dapat dalam mengurangi anemia adalah melalui dampaknya
pada infeksi (Semba dan Bloem, 2002). Ketiga pasien diberikan vitamin A 6000 IU tiap
hari.
Zinc memiliki peran penting dalam metabolisme vitamin A. Studi pada manusia
dan hewan telah menunjukkan bahwa kekurangan zinc mengganggu sintesis retinol
binding protein dan mengurangi konsentrasi retinol plasma. Oleh karena itu,
tampaknya bahwa suplementasi zinc memiliki efek yang menguntungkan pada
metabolisme vitamin A yang memiliki peran penting dalam TBC. Zinc juga dapat
membatasi kerusakan membran radikal bebas selama inflamasi (Gupta dkk, 2009).
Ketiga pasien mendapatkan zinc 20 mg tiap hari.
Kurkumin dapat menginduksi kematian makrofag dengan menginduksi
apoptosis. 19-kDa lipoprotein (P19) merupakan faktor yang dapat menyebabkan
59
apoptosis pada makrofag manusia yang terinfeksi Micobacterium tuberkulosis. Dosis
tinggi kurkumin dapat menurunkan viabilitas makrofag manusia menunjukkan bahwa
kurkumin dapat digunakan sebagai agen terapi untuk pengobatan tuberculosis (Li,dkk.
2014). Peranan lain curcuma sebagai antiinflamasi yaitu dengan menghambat
sejumlah molekul yang berperan dalam proses inflamasi. Penelitian telah
mengidentifikasi peranan curcuma pada molekul yang terlibat dalam proses inflamasi
salah satunya adalah TNFα, dan interleukin-12 (IL-12). Dosis curcuma pada penelitian
manusia antara 1125 mg/hari sampai 2500 mg/hari (Wu, 2003).
Pemeriksaan terakhir hemoglobin pasien kedua dan ketiga menunjukkan
adanya perbaikan tetapi tidak mencapai nilai normal. Sedangkan pasien ketiga
menunjukkan penurunan hemoglobin. Hal tersebut menunjukkan bahwa proses
inflamasi dalam tubuh pasien masih berlangsung. Sebelum pulang pasien diedukasi
untuk tetap minum OAT secara teratur, menjaga asupan makanan yang tinggi protein
dan cukup energi dan suplemen tetap diminum sesuai dosis yang dianjurkan. Dengan
pola makan dan suplemen yang cukup diharapkan kadar Hb dan berat badan akan
meningkat.
Lekositosis dan Deplesi Sistem Imun
Hasil pemeriksaan darah rutin pasien pertama menunjukkan kadar lekosit
yang normal sebesar 7.900/μL dan Total Lymphocyte Count (TLC ) sebesar
1230/μL menandakan deplesi sedang system imun. Data laboratorium ini telah
menunjukkan penurunan leukosit dimana sebelumnya sebesar 15.600/μL (saat
pasien mulai dirawat). Pasien kedua dan ketiga kadar lekosit menunjukkan
lekositosis, masing- masing sebesar 17.400/μL dan 17.800/μL. Sedangkan
kadar TLC pasien kedua menunjukkan deplesi berat system imun yaitu sebesar
765,6/μL dan pasien ketiga menunjukkan deplesi sedang system imun dengan
kadar TLC sebesar 1010/μL. Respon imun fisiologis dari leukosit terhadap
berbagai stres ditandai oleh peningkatan jumlah neutrofil dan penurunan jumlah
limfosit. Peningkatan total WBC dan neutrofil merupakan reaksi inflamasi,
terutama ketika yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Lymphocytopenia juga
telah digambarkan sebagai penanda diagnostik infeksi bakteri (Yoon,dkk.
60
2013). Peningkatan kadar lekosit dan kadar prokalsitonin menandakan adanya
infeksi bakteri (Koncoro dan Suta, 2015).
Gambar 26. Monitoring dan evaluasi perkembangan leukosit.
Intervensi gizi untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein serta
mikronutrien yang berperan dalam peningkatan sitem imun. Pemberian
suplementasi zinc, vitamin C dan vitamin A, vitamin D berperan dalam fungsi
7500
4600
8740
4200
6600 6270
0
2000
4000
6000
8000
10000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
jum
lah
leu
kosi
t/u
L
hari perawatan
p1
1230 900330 770
1744017730
26000
19630
14700
9600
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
jum
lah
leu
kosi
t/u
L
hari perawatan
P2
520 750550 1140
17800
1450012600 13300
0
5000
10000
15000
20000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
jum
lah
leu
kosi
t/u
L
hari perawatan
P31010 1050 1320 1050
61
makrofag, faktor kunci pertahanan tubuh terhadap TB dan vitamin C sebagai
anti oksidan, dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Pada pemantauan
pemeriksaan laboratorium, kadar TLC meningkat bertahap. Pada pasien
pertama kadar TLC menurun pada awal perawatan gizi namun segera setelah
itu kadar TLC mulai naik bertahap dari 330/uL menjadi 900 /uL. Pasien kedua
kadar TLC 520/μL naik bertahap menjadi 1140/μL. Sedangkan pasien ketiga
kadar TLC dari 1010/μL menjadi 1320/μL namun pada pemeriksaan selanjutnya
turun menjadi 1050/μL.
Ketidakseimbangan Elektrolit
TB merupakan penyakit kronis dimana terjadi peningkatan katabolisme
protein yang menyebabkan pergerakan K+ dari kompartemen intraseluler ke
plasma dan diekskresikan dalam urin, keringat dan muntah tanpa kompensasi
pengganti melalui makanan karena anoreksia (Olalekan,dkk. 2015). Untuk
memelihara kadar K+dalam batas normal, maka ginjal akan mengekskresikan H+
sebagai penggantian terhadap K+. Meskipun mungkin terjadi peningkatan K+,
namun kehilangan H+akan meningkatkan produksi HCO3-yang berkontribusi
terhadap terjadinya alkalosis (Nelms,dkk. 2014).
Intervensi gizi yang dilakukan untuk menangani hiponatremia,
hipokalemia dan hipokloremia pada pasien adalah memperbaiki asupan,
memberikan garam dapur pada pasien kedua dan pemberian KCl 25 Meg pada
pasien ketiga. Selain itu, diberikan juga suplementasi yang menekan inflamasi
(vitamin A, B, C, D, zinc dan curcuma). Ketiga pasien juga selalu diberikan
buah-buahan sebagai salah satu sumber vitamin dan mineral.
i ii iv v vi vii viii
Pasien
1
Na 121 135 130 137
K 4.2 4.6 2.7 3.4
Cl 88 101 96 99
Pasien Na 129 142 137 140
62
2 K 4.0 2.8 2.7 3.6
Cl 97 108 106 103
Pasien
3
Na 135 128 129 133 136 132 143
K 2.6 2.3 2.0 2.1 2.3 2.7 3.0
Cl 102 102 106 105 106 107 108
Gambar 27. Monitoring dan evaluasi perkembangan elektrolit
Intervensi gizi yang diberikan berhasil memperbaiki kadar elektrolit masing-
masing pasien walaupun kalium pasien pertama (3.4 mmol/L) dan ketiga (3.0 mmol/L)
belum mencapai normal. Namun dengan edukasi gizi dan toleransi serta nafsu makan
yang baik diharapkan kadar kalium akan kembali normal.
Hipoalbuminemia
Ketiga pasien mengalami hipoalbuminemia karena asupan yang kurang,
inflamasi dan blok anabolik. Sebelum di rawat di rumah sakit, asupan pasien
sudah berkurang sejak 1,5 bulan pada pasien pertama dan kedua, 2 bulan pada
pasien ketiga karena tidak ada nafsu makan, mual muntah, nyeri ulu hati (hanya
pada pasien kedua) dan luka-luka dalam mulut (hanya pada pasien kedua).
Proses inflamasi meningkatkan produksi TNF-α yang menginduksi pemecahan
protein otot, mengaktifkan NFкβ yang menurunkan sintesis protein
otot.Interferon (IFN)γ memperkuat efek IL1 dan TNFα dalam menghambat
sintesis otot dan menyebabkan kerusakan otot (Yeh,dkk. 2008).Ikatan IL-1α, IL-
1β pada IL-1ra menginduksi berbagai efek dalam saraf sistem pusat dan hati,
antara lain anoreksia, lesu, lelah, sintesis protein fase akut, menurunkan
produksi albumin di hepar (Yeh,dkk 2008).
Pasien TB menggunakan protein yang berasal dari makanan proporsi
lebih banyak untuk oksidasi sehingga proporsi protein dari makanan lebih besar
digunakan sebagai sumber energi. Kegagalan sintesis protein makanan menjadi
protein endogen disebut “blok Anabolik” yang merupakan salah satu mekanisme
terjadinya wasting pada tuberkulosis dan inflamasi lainnya (Gupta, dkk. 2009).
63
Pada pasien kedua, hipoalbumin yang paling berat terjadi setelah pasien
mengalami melena, pada saat melena maka terjadi kehilangan albumin melalui
perdarahan tersebut. Hal ini memperberat hipoalbumin pada pasien kedua.
Kombinasi faktor-faktor di atas di duga sebagai penyebab terjadinya
hipoalbuminemia pada ketiga pasien ini. Intervensi gizi yang diberikan pada
pasien untuk mengatasi hipoalbuminemia dan hipoproteinemia adalah dengan
pemberian energi dan protein yang adekuat untuk menjamin sintesa albumin di
hati. Energi dan protein merupakan salah satu faktor yang diperlukan untuk
sintesa albumin di hepar (Throop dkk, 2004). Dengan asupan energi dan protein
yang adekuat, mengakibatkan sintesis albumin di hepar tidak terganggu.
Kecukupan energi adakalanya dibantu dengan pemberian parenteral nutrisi.
Asupan protein yang diberikan adalah 1,5 g / kgBBI /hari pada pasien pertama
dan ketiga, 1,4 g/kgBB/hari pada pasien kedua. Protein ditingkatkan sampai 1,7
g/kgBB/hari pada pasien kedua pada perawatan gizi hari ke 7.
Selain itu penanganan terhadap inflamasi juga diberikan dengan
suplementasi vitamin dan mineral. Curcuma dan ekstrak ikan gabus yang
berperan sebagai antiinflamasi diharapkan dapat menekan proses inflamasi
yang terjadi pada pasien. Asupan protein pada pasien ini diperoleh dari
makanan nasi dengan lauk hewani dan nabati, susu formula tinggi protein serta
putih telur.
Pasien pertama
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526
pro
tein
(gr
am)
PN oral target
64
Pasien kedua
Pasien ketiga
2.2 2.22.5 2.3
2.7
0
1
2
3
4
II XV XVII XXI XXVII
alb
um
in (
g/d
L)
target
albuminP1
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Pro
tein
(gr
am)
Hari perawatan
PN
oral
total
target
2.4 2.3 2.4 2.52.9
2.5
0
1
2
3
4
III VI VII VIII IX XVII
alb
um
in (
g/d
L)
albumin P2
target
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pro
tein
(gr
am)
asupan harian target
2.22.6 2.6
0
1
2
3
4
II V VII
alb
um
in (
g/d
L)
target
albumin P3
65
Gambar 28. Monitoring dan evaluasi perkembangan albumin dibandingkan
dengan asupan protein
Peningkatan Enzim Transaminase
Pada pasien pertama (SGOT 203 U/L, SGPT = 157 U/L) dan ketiga
(SGOT 117 U/L) terjadi peningkatan enzim transaminase. Peningkatan enzim
transaminase pada kedua pasien ini pada awal rawat gizi bisa diakibatkan oleh
masa starvasi yang berlangsung sudah sejak 2 bulan yang lalu. Masa starvasi
ini mengakibatkan penurunan berat badan yang cukup besar dengan status gizi
buruk. Malnutrisi kronis yang berhubungan dengan perfusi sistemik yang
menurun bisa menjadi penyebab kerusakan multiorgan termasuk liver (Urso dkk,
2013). Peneliti lain berhasil mengungkapkan bahwa starvasi berat dapat
mengakibatkan kerusakan liver dengan terinduksinya autofagi hepatosit
(Restellini dkk, 2013; Rautou dkk, 2008). Dengan intervensi gizi berupa
pemberian energi yang bertahap, suplementasi (vitamin B kompleks, curcuma,
zink) dan kecukupan cairan pada pasien-pasien ini, memberikan dampak pada
perbaikan pada fungsi hepar yang ditandai dengan menurunnya enzim
transaminase.
Pada pasien pertama terjadi kenaikan kembali enzim transaminase setelah 2
minggu pada kadar yang normal. Kurang lebih 5 hari sebelum pemeriksaan
kadar enzim transaminase, pasien selalu mengeluh mual dan muntah sehingga
asupan harian menurun kembali dibanding hari-hari sebelumnya. Peningkatan
enzim ini dicurigai akibat pemberian obat anti tuberkulosa (OAT) yang saat itu
masih berada dalam bulan pertama inisiasi pemberian obat, peningkatan enzim
lebih dari 2 kali lipat (Khalili, dkk. 2009) dan dipertegas lagi ketika penghentian
OAT dilakukan maka terjadi penurunan kadar enzim ini. Pada saat itu
pemberian energi tetap dilakukan seoptimal mungkin dengan pemberian makan
porsi kecil tapi sering. Juga tambahan asupan dilakukan melalui parenteral
namun setelah beberapa hari, pasien menolak pemasangan infuse kembali
karena riwayat phlebitis. Suplementasi tetap dilanjutkan. Asupam kembali
66
membaik setelah penghentian OAT oleh teman sejawat dari bagian pulmologi
dan direncanakan manajemen medikamentosa dengan OAT akan dilanjutkan
setelah 2 minggu.
Pasien
pertama
SGOT
(U/L) 157 45 32 266 43 46
SGPT
(U/L) 203 105 49 186 104 72
Pasien
kedua
SGOT
(U/L) 117 24 26
SGPT
(U/L) 31 19 7
Gambar 30. Monitoring dan evaluasi perkembangan enzim transaminase.
67
BAB V
KESIMPULAN
- Indonesia masih menjadi peringkat ke 5 penderita TB terbanyak. Hal ini akan
berdampak buruk bagi perekonomian dan status sosial dimana 75% penderitanya
adalah penderita usia produktif.
- Malnutrisi dan tuberkulosis merupakan dua hal yang sangat erat kaitannya. Malnutrisi
dapat meningkatkan risiko reaktivasi kuman TB dan kematian pada TB, sedang TB itu
sendiri bisa mengakibatkan malnutrisi.
- Penatalaksanaan gizi pada tuberculosis harus sejalan dengan pengobatan
medikamentosa.
- Penatalaksanaan gizi pada tuberculosis dengan memberikan kecukupan energi, tinggi
protein dan suplementasi yang mendukung perbaikan imunitas.
- Lama perawatan pasien TB dipengaruhi oleh komplikasi atau penyakit penyerta yang
terjadi.
68
DAFTAR PUSTAKA
Abba K.dkk. 2010. Nutritional supplements for people being treated for active
tuberculosis. Cochrane Collaboration. John Wiley & Son, Ltd. Available from:
http://www.thecochranelibrary.com
Ahmad S. 2011. Pathogenesis , Immunology, and Diagnosis of Latent
Mycobacterium tuberculosis Infection. Kuwait Univ. 2011;1–17.
Allison DB, Zhu SK, Plankey M, Faith MS, Heo M.2002. Differential associations of
body mass index and adiposity with all-cause mortality among men in the
first and second National Health and Nutrition Examination Surveys
(NHANES I and NHANES II) follow-up studies. Int J Obesity. 2002;26:410-6.
Crook MA, Hally V, Panteli JV.2001. The importance of the refeeding syndrome.
Nutrition.;17:632–7.
Deurenberg P, Kooy K, Hulshof T, Evers P.1989. Body mass index as a measure of
body fatness in the elderly. Eur J Clin Nutr. 1989;43:231-6.
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2014.
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia. Jakarta
Fenton, M.J and Vermeulen, M.W., 1996. Immunopathology of Tuberculosis: Roles
of Macrophages and Monocytes. Infection and immunity
Fisher-Hoch SP,dkk.2008. Type 2 diabetes and multidrug-resistant tuberculosis.
Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008, 40:888–893.
Global tuberculosis report 2013. Geneva: World Health Organization; 2013.
Gupta, K. B., Gupta, R., Atreja, A., Verma, M., & Vishvkarma, S. 2009. Tuberculosis
and nutrition. Lung India : Official Organ of Indian Chest Society, 26(1), 9–16.
http://doi.org/10.4103/0970-2113.45198
Khalili L, Dashti-Khavidaki S, Rasoolinejad M, Rezaie L and Atmiani M. 2009. Anti-
tuberculosis drugs related hepatotoxicity; incidence, risk factor, pattern of
changes in liver enzyme and outcomes. DARU, 2009; 3:163-67
Koncoro, H dan Suta, I.B., 2015. Peranan Prokalsitonin Dalam Bidang
Pulmonologi. J Respir Indo Vol. 35 No. 3. [Online] available at :
http://jurnalrespirologi.org/wp-content/uploads/2015/08/JRI-Jul-2015-35-3-
193-202.pdf
69
Lee, S.W., Y.A. Kang, Y.S. Yoon. 2006. The prevalence and evolution of anemia
associated with tuberculosis. J Korean Med Sci 2006; 21: 1028-32. ISSN
1011-8934. [Online]. Available: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17179681
Li, M., , Wu. Z., , Niu, W., Wan, Y., dkk., 2014. The protective effect of curcumin
against the 19‑ kDa Mycobacterium tuberculosis protein-induced
inflammation and apoptosis in human macrophages. Molecular medicine
reports. Online available at : http://www.spandidos-
publications.com/mmr/10/6/3261
Mehanna,H., Paul, C. N., Jamil, M., Jane, T., 2009. Refeeding syndrome –
awareness, prevention and management. BioMed Central. [Online] available
at :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2654033/pdf/1758-3284-1-
4.pdf
Narasimhan P, dkk. 2013. Review article: Risk Factors for Tuberculosis. Pulmonary
Medicine. Hindawi Publishing Corporation. Available from:
http://dx.doi.org/10.1155/2013/828939
National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006. Nutrition support in
adults. Clinical guideline CG32. Available :
www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032
Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2016.
Tuberkulosis: Temukan Obati sampai sembuh. infoDATIN Kemenkes RI.
Jakarta.
Rahajoe N, Setyanto DB.editor. 2013.Patogenesis dan Perjalanan Alamiah. Dalam:
Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Raotou PE, dkk. 2008. Acute liver cell damage in patients with anorexia nervosa: a
possible role of starvation-induced hepatocyte autophagy. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18644371
Restellini S,dkk. 2013. Severe Starvation-Induced Hepatocyte Autophagy as a
Cause of Acute Liver Injury in Anorexia Nervosa: A Case Report. Available:
http://dx.doi.org/10.1155/2013/749169
Schaible U, Kaufmann S. Malnutrition and infection: Complex mechanisms and
global impacts. PLoS Med. 2007;4(5):115
Schaible, U.E., Kaufmann, S.H.E., 2007. Malnutrition and Infection: Complex
Mechanisms and Global Impacts. PLoS Medicine. [Online]. Available:
70
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1858706/pdf/pmed.0040115.p
df
Sim,J.J, dkk. 2010. Vitamin D deficiency and anemia: a cross-sectional study. Ann
Hematol 89:447–452. [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2840674/pdf/277_2009_Articl
e_850.pdf
Stanga, Z., Brunner,A., Leuenberger, M., Grimble, R.F., Shenkin,A., Allison, S.P,.
2008. Nutritional in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative and
guidelines for prevention and treatment. Eur J of Clin Nutr. 62:687-94.
Online] available at :
http://www.nature.com/ejcn/journal/v62/n6/pdf/1602854a.pdf
Stevenson CR, dkk.2007. Diabetes and the risk of tuberculosis: a neglected threat
to public health? Chronic Illness, 2007, 3:228–245.
Throop JL., dkk., 2004. Albumin in health and disease: Causes and Treatment of
Hypoalbuminemia. Online, available at : www.VetLearn.com
Urso C, Brucculeri S,Caimi G. 2013. Marked elevation of transaminases and
pancreatic enzymes in severe malnourished male with eating disorder.
Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217841
Weiss G., Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease. The New England
Journal of Medicine. N Engl J Med;352:1011-23.
World Health Organization, 2013. Guideline: nutritional care and support for patients
with tuberculosis. Geneva: World Health Organization
World Health Organization. Global tuberculosis report 2012 [Internet]. 2013 [cited
2013 May 15]. Available from:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf.
World heatlh organitation. 2011. International Union against Tuberculosis and Lung
disease : Collaborative Framework for care and control of Tuberculosis and
Diabetes. Stop TB Department and Department of Chronic Diseases and
Health Promotion World Health Organization, Geneva, Switzerland
Wu, N.C., 2003. Safety and Anti-Inflammatory Activity of Curcumin: A Component of
Tumeric (Curcuma longa). The journal of alternative and complementary
medicine Volume 9
71
Yeh,S.S., Blackwood,K., Schuster, M.W., 2008. The Cytokine Basis of Cachexia
and its Treatment: Are They Ready for Prime Time? American Medical
Directors Association. DOI: 10.1016/j.jamda.2008.01.003
Yoga T. 2011. TBC masalah kesehatan dunia. Kementrian Kesehatan RI. Bakti
Husada. Jakarta.
Yoon, N.-B., Son, C., & Um, S.-J. 2013. Role of the Neutrophil-Lymphocyte Count
Ratio in the Differential Diagnosis between Pulmonary Tuberculosis and
Bacterial Community-Acquired Pneumonia. Annals of Laboratory Medicine,
33(2), 105–110.