KASUS 1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Usia : 38 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Batulawang

Tanggal Berobat : 6 Juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pinggang terasa nyeri semenjak 3 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan : Kepala kadang-kadang terasa berat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan pinggang

terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, kadang timbul

saat aktivitas, kadang timbul saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan kepala sering

terasa agak berat. Perasaan berat dirasakan menetap, nyeri kepala dan pusing

disangkal. Keluhan nyeri menjalar sampai kaki disangkal, riwayat trauma disangkal,

nyeri dada disangkal, sesak disangkal, demam disangkal, mual muntah disangkal,

tidak ada gangguan saat BAK dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku jarang olahraga, makan teratur 3 kali sehari.

Riwayat Alergi

Alergi obat –obatan disangkal

Alergi makanan disangkal

Alergi cuaca disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular, kuat angkat

BB : 55 kg

TB : 156 cm

IMT : 22.6 kg/m2 (normoweight)

Pernapasan : 20x/menit, regular

Suhu : 36,5o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Hidung : Sekret -/-, septum deviasi (-)

Telinga : Normotia, otorhea -/-, sekret -/-

Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Paru I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, spider nevi -, sikatriks –

P : Krepitasi -, masa - , fremitus lapang paru kiri – kanan

P : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan –

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba pada IC V line midclavicularis sinistra, tidak kuat

angkat

P: kanan atas: IC II line parasternalis dextra, kanan bawah: IC IV linea

parasternalis dextra, kiri atas: IC II linea parasternalis sinistra, kiri

bawah: IC IV linea medioclavicularis sinistra.

A: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen I : Scar (-), spider nevi (-)

A : BU (+) normal

P : Timpani di seluruh kuadran abdomen

P : Supel

Ekstremitas

Atas : CRT <2 detik, akral hangat, udem -/-, turgor kulit normal

Bawah : CRT <2 detik, akral hangat, udem -/-, turgor kulit normal

RESUME

Wanita 38 tahun, keluhan pinggang terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri

dirasakan hilang timbul, kadang timbul saat aktivitas, kadang timbul saat istirahat.

Pasien juga mengeluhkan kepala sering terasa agak berat. Tidak ada gangguan saat

BAK dan BAB.

Pada pemeriksaan Fisik TD : 140/ 80 mmHg

S : 36,5o C

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Suspek Low Back Pain

2. Infeksi Saluran Kemih

RENCANA TERAPI

1. Parasetamol 500 mg 3 x 1

EDUKASI

1. Mengubah posisi duduk menjadi lebih ergonomis

2. Tidak membawa beban yang terlalu berat