laporan kasus hnp-shinta
DESCRIPTION
hnp lapsusTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIENNama : Bp. SJenis Kelamin : Laki-LakiUsia : 36 thPekerjaan : Mekanik Mesin KapalAlamat : Gatak, SukoharjoAgama : IslamStatus : MenikahTanggal Pemeriksaan : 28 September 2015
B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama :
Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kanan dan kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang di rasakan hilang timbul di saat yang tidak menentu. Hal yang memperberat nyeri adalah di saat pasien berdiri lama, dan berjalan, pasien mengaku pada saat berjalan 10-20 m pasien sudah tidak kuat lagi dan harus beristirahat untuk melanjutkan berjalan. Pasien merasa lebih nyaman apabila dalam posisi tidur.
Awalnya pasien merasakan nyeri sejak tahun 2013 setelah mengangkat barang berat saat bekerja. Pasien memiliki pekerjaan sebagai mekanik di bagian mesin kapal. Namun setelah di obati nyeri nya hilang pasien tidak pernah memeriksakan diri lagi. Dalam kegiatan sehari-hari selama hampir sebulan ini pasien banyak menghabiskan waktu dirumah dan mengurangi aktivitas berat.
3. Riwayat Fungsionala. Mobilitas : Terganggu b. Aktifitas : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari yang bersifat
ringanc. Komunikasi : Baikd. Pekerjaan : Pasien adalah seorang mekanik mesin kapal, namun selama
sebulan ini istirahat dirumah4. Riwayat Psikososial
a. Dukungan keluarga : Baik b. Situasi lingkungan : Baik c. Pendidikan : Pendidikan terakhir adalah STMd. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
5. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Sakit Serupa : Tahun 2013 pernah mengalami keluhan yang
samab. Riwayat Hipertensi : disangkalc. Riwayat DM : disangkald. Riwayat Penyakit Jantung : disangkale. Riwayat Trauma : disangkalf. Riwayat Stroke : disangkal
6. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat Sakit Serupa : disangkalb. Riwayat Hipertensi : disangkalc. Riwayat DM : disangkald. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
7. Riwayat Kebiasaan Duduk/berdiri dalam waktu lama : diakui (frek: sering) Mengangkat benda berat : diakui (frek: jarang)Merokok : diakui (frek: jarang)Alkohol : disangkalOlahraga : disangkal
8. Riwayat Sosio-EkonomiPasien berobat menggunakan BPJS dan dalam satu bulan terakhir pasien
istirahat dirumah. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Secara umum keadaan sosial-ekonominya baik.
C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Cukupb. Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6c. Vital Sign
- TD : 110/70 mmHg- RR : 20 x/menit- HR : 80 x/menit- Suhu : 36,5 oC
d. Status Gizi- BB : 65 kg- TB : 165- IMT : 23,87 (normoweight)
e. VAS : 52. Status Interna
a. Kepala : simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+)
b. Leher : simetris (+), deviasi trakea (-), pembesaran limfe (-)
c. Thoraks
Inspeksi Statis : Normo chest, simetris
Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi Statis : Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,
fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.
Perkusi Kanan : Sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Inter Costale (SIC) V linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan : suara dasar vesikulernormal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).
d. Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis kuat angkat
Perkusi:
Batasjantung :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC Vlinea medioklavicularis sinistra
Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)
e. Abdomen
Inspeksi : Dinding dada simetris dengan dinding perut, distended (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus meningkat
Perkusi : Tympani, pekak beralih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ren tidak teraba, balotement ginjal
(-), nyeri ketok kostoetebrae (+)
f. Ekstremitas
Akral dingin Odem
_ _
_ _
_ _
_ _
Pitting udem
Sianotik Clubbing fingger
_ _
_ _
_ _
_ _
3. Status Neurologisa. Pemeriksaan Motorik
i. Gerak
ii. Kekuatan
b. Pemeriksaan SensorikRangsangan taktil pada dermatom L2-S1 : berkurangnya sensibilitas
B B
B B
555 555
444 444
c. Pemeriksaan Reflek Fisiologis
d. Pemeriksaan Reflek Patologis
Hoffman-Trommer - -Babinsky - -Oppenheim - -Chaddock - -Gordon - -Schaeffer - -
e. Provokasi Nyeri i. Laseque test : -/-ii. Patrick test : -/-iii. Kontra Patrick Test : -/-
4. Status LokalisRegio Lumbosacrala. Look : deformitas (-), edema (-), luka (-)b. Feel : nyeri tekan (-) hangat (-) c. Move :ROM terbatas ketika hip ekstensi (d) (s) dan ankle dorsofleksi (d)
Range Of Motion
Ektremitas InferiorROM AKTIF
Dextra SinistraHIP
KNEE
ANKLE
FleksiEkstensiAdduksi AbduksiEndorotasiEksorotasiFleksiEkstensiDorsofleksiPlantarfleksi
0-110o
0-10o
0-30o
0-45o
0-35o
0-45o
0-120o
00-10o
0-30o
0-110o
0-10o
0-30o
0-45o
0-35o
0-45o
0-120o
00-20o
0-30o
Manual Muscle Testing (MMT) pada Ekstremitas Inferior
PemeriksaanEkstremitas Inferior
Dextra SinistraL2 (Fleksi hip)L3 (Ekstensi knee)L4 (Dorsofleksi ankle)L5 (Ekstensi ibu jari kaki)
5534
5555
+2 +2
+2 +2
S1 (Plantar fleksi ankle) 4 5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANGMRI vetebra lumbosacral
E. DIAGNOSIS KERJA
LBP e.c Hernia Nukleus Pulposus
F. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa : Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1 post coenam
2. Non-medikamentoa (Rehabilitasi Medik)
Problem Rehabilitasi Medik
a. Nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki
Spame otot bagian punggung
VAS 5
Fisioterapi
- IR (infra red) pada regio lumbosacral
- TENS (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation) pada regio
lumbosacral
b. Keterbatasan dalam aktifitas kehidupan sehari-hari
Fisioterapi
- GE (general Exercise) : latihan pengutan otot-otot pinggang dan perut
Okupasi Tepi
- Latihan PBM
- Latihan ADL
Pekerja Sosial Medik
- Konsultasi mengenai kelangsungan pekerjaan pasien
Kesan :
- Degeneratif disc desiases grade 4 pada DIV L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1
- Gambaran anular tear L3-4 dan l5-S1
- Moderate stenosis canalis spinalis DIV L1-2 e.c central paracentral protusio disc
G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : ad bonam
2. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
PROYEKSI KASUS
Seorang laki-laki berusia 34 tahun, bekerja sebagai mekanik mesin kapal datang ke
RSOP Dr. Soeharso untuk memeriksakan diri, mengeluh Pasien datang dengan keluhan nyeri
di bagian punggung bawah yang menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang
lalu. Nyeri yang di rasakan hilang timbul di saat yang tidak menentu. Hal yang memperberat
nyeri adalah di saat pasien berdiri lama, dan berjalan, pasien mengaku pada saat berjalan 10-
20 m pasien sudah tidak kuat lagi dan harus beristirahat untuk melanjutkan berjalan. Pasien
merasa lebih nyaman apabila dalam posisi tidur.
Dari hasil anamnesis diatas dapat menunjukan gejala Low Back Pain yaitu nyeri yang
dirasakan daerah punggung bawah dapat lokal ataupun nyeri radikuler. LBP pada pasien ini
bersifat kronik karena nyeri pertama kali dirasakan 2 tahun yang lalu, kemudian nyeri muncul
kembali lebih dari 1 bulan dengan rasa nyeri yang hilang timbul. LBP pada pasien ini
disebabkan oleh Hernia Nucleosus Pulposus yang merupakan keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis
atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.Pasien juga
mempunyai riwayat mengangkat beban yang berat saat bekerja yang merupakan etiologi dan faktor
resiko dan HNP.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran CM, dengan gambaran
skor nyeri Visual Analog Scale (VAS) adalah 5 dimana nyeri bersifat sedang. Vital Sign didapatkan
TD: 110/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu” 36,5oC dan status gizi kesannya normal.
Pada status lokalis didapatkan adanya ROM terbatas pada hip extensi (d) (s) dan ankle dorsofleksi (d)
Terapi yang diberikan kepada pasien yaitu analgesik untuk mngurangi rasa nyeri pada pasien.
Untuk fisioterapi diberikan terapi panas infra merah yang dapat meningkatkan temperatur pada daerah
yang mendapat pemanasan sehingga menyebabkan vasodilatasi arteri dan kapiler yang akan
memperlancar aliran darah sehingga akan meningkatkan sirkulasi oksigen dan mengurangi rasa nyeri
selain itu pasien di berikan terapi TENS menggunakan listrik secara transcutaneus yang akan
merangsang saraf sehingga akan menyebabkan kontraksi otot yang distimulasi sehinggga dapat
melatih otot dan mengutangi spasme otot. General exercise dapat diberikan untuk melatih ketahanan
otot. Terapi okupasi juga dapat diberikan yaitu latihan PBM dan ADL untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pekerja Sosial Medik dapat dilibatkan untuk
mengetahui apakah pasien dapat melanjutkan kembali pekerjaan sebelumnya.