laporan ibs 19 agustus 2015

LAPORAN PRE OP IBS19 Agustus 2015

DPJP : dr. Deiby D. Wuisan, Sp.AnCoass : Geby, Lia, Fajrul

WN / L / 66 tahunDiagnosis : Wartins Tumor SinistraJenis tindakan : Eksisi Tumor• Jenis anestesi : GA• Status fisik : ASA III (Hipoalbumin, Hipokalemi,

Anemia)• Anamnesis : benjolan di belakang telinga kiri 8 tahun, makin

membesar menyebabkan telinga terangkat, permukaan tidak rata. Bau (+), nyeri seperti ditusuk-tusuk, gangguan pendengaran (+), keluar cairan dari telinga (-), sakit menelan (-), demam (-), nanah (+). BAB dan BAK t.a.k

• Alergi (-), Merokok 16 batang/hari 54 tahun berhenti 8 tahun, Alkohol 2 gelas/hari 44 tahun berhenti 8 tahun.

• RPD : Penyakit jantung, DM, Hipertensi, asma disangkal

• PF : Kes : CM, GCS E4V5M6

TD : 100/60mmHg, N : 75x/m, R : 20 x/m, SB :

36,6⁰C

BB : 70kg, TB : 164cm, IMT: 26.11 kg/m2

• Evaluasi Jalan Napas : bebas

Kemampuan buka mulut : 3 jari

Jarak Mentohyoid : 4 cm

Gigi Geligi : tanggal

Skor Mallampati : 2

Gerak Leher : terbatas87654321 12345678

87654321 12345678

• Kepala : conj. Anemis (+), sklera ikterik (-)

• Status lokalis: massa ukuran 12x9cm di regio auricular posterior sinistra, pus (+), nyeri (+), gangguan pendengaran auricular sinistra (+)

• Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : stem fremitus ki=ka

P erkusi : sonor ki=ka

Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo : sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen :

Inspeksi : cembung

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi : lemas, H/L ttb

Perkusi : timpani• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hemoglobin : 9.8 g/dL

Hematokrit : 30.0%

Trombosit : 403.000/uL

Leukosit : 7400/uL

Eritrosit : 3.720.000/uL

SGOT : 9 U/L

SGPT : 9 U/L

Ureum : 10 mg/dL

Kreatinin : 0.8 mg/dL

Klorida : 102.6 mEq/L

Kalium : 3.37 mEq/L

Natrium : 135 mEq/L

Albumin : 2.38 g/dL

GDS : 140mg/dL

Pemeriksaan penunjang lain:

Radiologi: Foto Thorax normal

EKG : dbn

CT-scan kepala : Tumor parotis suspek benigna dd suspek maligna.

FNAB : mengarah neoplasma kelenjar liur cenderung Warthin’s tumor dengan sel-sel atipik.

TV/ L / 11 tahunDiagnosis : Malunion Fraktur Tibia Fibula SinistraJenis tindakan : Osteomy + Orif• Jenis anestesi : GA• Status fisik : ASA I• Anamnesis : patah tulang kering akibat tertimpah besi 2

tahun yang lalu, jalan pincang, merasa kaki kanan lebih panjang daripada kaki kiri, pergerakkan terbatas, nyeri (-), tidak pernah kontrol ke dokter. BAB dan BAK t.a.k

• Alergi (-), merokok (-), alkohol (-)

• RPD : Penyakit jantung, asma disangkal


TD : 120/80mmHg, N : 100x/m, R : 24 x/m, SB :

36,6⁰C

BB : 30kg, TB : 134cm




Gigi Geligi : normal

Skor Mallampati : 2

Gerak Leher : bebas87654321 12345678

87654321 12345678

• Kepala : conj. Anemis (-), sklera ikterik (-)• Thorax :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris





• Abdomen :

Inspeksi : datar



Perkusi : timpani• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”• Status lokalis: shortening regio cruris sinistra, nyeri (-)


Laboratorium :


Hematokrit : 42.1%


Leukosit : 6754/uL

SGOT : 29 U/L

SGPT : 29 U/L

Radiologi: Foto Thorax dbn

Ekhokardiografi: dbn

Ureum : 20 mg/dL



Kalium : 3.31 mEq/L

Natrium : 135 mEq/L

MK / L / 30 tahun

Diagnosis : Karsinoma Kapiler TiroidJenis tindakan : Total Tiroidektomi• Jenis anestesi : GA• Status fisik : ASA III (Karsinoma)• Anamnesis : Benjolan dileher 1 tahun makin

membesar sehingga terjadi perubahan suara, sesak napas 6 bulan (+), nyeri menelan (+), nyeri tekan (-), rasa mengganjal (+). Ibu pasien menderita penyakit yang sama. BB menurun 1 tahun. BAK & BAB t.a.k.

• Alergi (-) Merokok (-) Alkohol (-)

• RPD : Penyakit jantung, DM, Hipertensi, asma disangkal


TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m R : 20 x/m, SB :

36,4⁰C

BB : 50kg, TB : 167cm, IMT: 17.92 kg/m2

• Evaluasi Jalan Napas : Bebas



Gigi Geligi : Normal

Skor Mallampati : 1 ?

Gerak Leher : terbatas bila menunduk87654321 12345678

87654321 12345678

• Kepala : conj. Anemis (-), sklera ikterik (-) • Status lokalis : regio colli anterior dextra, massa ukuran 8x8 cm,

padat, terfiksasi, mengikuti gerakan menelan.• Thorax :

I nspeksi : Pergerakan dinding dada simetris





• Abdomen :

Inspeksi : datar



Perkusi : timpani• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”


Laboratorium :


Hematokrit : 40.4%



Leukosit : 5700/uL

Elektrokardiografi: dbn

Ureum : 22 mg/dL



Kalium : 4.08 mEq/L

Natrium : 144 mEq/L

GDS : 104 mg/dL

MS / P / 50 tahun

Diagnosis : P3A1 50 tahun dengan Mioma Geburt + Hipertensi Grade II

Jenis tindakan : Eksterpasi mioma• Jenis anestesi : SAB• Status fisik : ASA III (Hipertensi)• Anamnesis : Keluar benjolan daging dari jalan lahir 2

tahun, benjolan tidak dapat di dorong masuk 7 hari SMRS akibat mengejan saat BAB. Awalnya benjolan sebesar bola golf lama-kelamaan membesar sebesar bola kasti. Keluar darah dari jalan lahir (+), riwayat keputihan (+), nyeri perut (-). BAB & BAK t.a.k

• Alergi (-) Merokok (-) Alkohol (-)

• RPD : Penyakit jantung, DM, Hipertensi 22 tahun TD 150-

200/100-170 mmHg obat herbal, Asma disangkal


TD : 130/90 mmHg N : 82 x/m R : 22 x/m, SB :

36,3⁰C

BB : 60kg, TB : 152cm, IMT: 26.07 kg/m2




Gigi Geligi : normal

Skor Mallampati : 1

Gerak Leher : Normal 87654321 12345678

87654321 12345678

• Kepala : conj. Anemis (-), sklera ikterik (-) • Thorax :

I nspeksi : Pergerakan dinding dada simetris





• Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), H/L ttb

Perkusi : timpani• Status lokalis : tidak dapat dievaluasi pakai pampers• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”


Laboratorium :


Hematokrit : 22.3%



Leukosit : 6900/uL

SGOT : 26 U/L

SGPT: 25 U/L

Ureum : 26 mg/dL



Kalium : 3.40 mEq/L

Natrium : 139 mEq/L

laporan ibs 19 agustus 2015

Documents