laporan askep perinatologi r.11

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Mona Novita T Tempat praktik : Ruang 11 RSSA

NIM : 0910720055 Tanggal Praktik :24-29 Juni ‘13

A. Identitas klien

Nama : By Ny. I No. Register : 1318486

Usia : 5 hari Tanggal Masuk : 19 Juni 2013

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2013

Alamat : Jl. Candirenggo Singosari Sumber informasi : Bude By Ny. I

Nama orang tua : Ny. I dan Tn. R (28 tahun)

Pekerjaan : Buruh pabrik rokok

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama : Berat bayi rendah, kelahiran premature

2. Lama keluhan : -

3. Kualitas keluhan : -

4. Faktor pencetus : -

5. Faktor pemberat : -

6. Upaya yang telah dilakukan: oleh bidan yang menolong persalinan dirujuk ke RSSA

7. Diagnose medis : BBLR, HMD Grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pada usia kehamilan 28 minggu. Ibu merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng lalu

oleh keluarga dibawa ke bidan langganan, kemudian bayi lahir ditolong bidan dan dirujuk ke

RSSA.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : -

2. Alergi : -

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal :

Semasa hamil Ibu rutin kontrol ke bidan kurang lebih 3 kali sampai usia kehamilan 28

minggu, rutin minum vitamin dan tablet Fe.

2. Natal :

Melahirkan ditolong bidan, melahiran spontan, air ketuban jernih, Usia kehamilan 28

minggu, berat bayi lahir 1100 gram.

3. Postnatal : -

4. Imunisasi : -

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan :

Berat bayi lahir = 1100 gram ; panjang badan = 30cm

2. Perkembangan : -

G. Riwayat keluarga

By Ny. I merupakan anak pertama pasangan Ny. I dan Tn. R, tidak ada keluarga yang

seperti By Ny. I

Genogram:

BY. Ny. I

H. Pola nutrisi

Selama di rumah sakit bayi mendapat ASI atau Susu Formula 8 kali 10-15 cc perhari

I. Pola eliminasi

1. BAB

2 kali per hari

2. BAK

3 kali per hari

J. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang

Bayi lebih banyak tidur daripada aktivitas

2. Tidur malam

Bayi lebih banyak menghabiskan waktunya untuk tidur

K. Pola kebersihan diri

Setiap pagi pukul 8.00 WIB bayi diseka menggunakan sabun dan air hangat, sore hari bayi

juga diseka menggunakan air hangat.

L. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Ayah (Tn. R)

2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: Tn. R dan Ny. I belum dapat

memenuhi perannya secara keseluruhan sebagai orang tua.

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: berdiskusi mencari solusi.

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: segera sehat dan dapat dibawa pulang.

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: setiap malam Tn. R berjaga di rumah

sakit menunggui anaknya.

M. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

o Nadi : 160x/ menit

o Suhu : 36.5o Celcius

o RR : 66x/ menit

Panjang badan: 30 cm Berat badan: 1248 gram

2. Kepala & leher

a. Kepala : persebaran rambut merata, caput hematom tidak ada, lingkar kepala

27cm, fontanel anterior lunak.

b. Mata : retinopati tidak ada, lensa mata jernih, tidak ikterik.

c. Hidung : terpasang O2 nasal kanul 2 liter per menit.

d. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering, terpasang OGT.

e. Telinga : simetris, warna telinga sama dengan kulit.

f. Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid.

3. Thorak dan dada

Inspeksi : tidak ada massa, gerakan dinding dada simetris, ada

retraksi dinding dada.

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Perkusi : -

Auskultasi : S1, S2 tunggal, tidak ada suara napas tambahan

4. Payudara dan ketiak : bentuk putting kecil seperti titik.

5. Punggung dan tulang belakang : normal

6. Abdomen

Inspeksi : tidak ada massa, perut tidak distensi

Palpasi : supel

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif

Umbilicus kering

7. Genetalia dan anus

Bayi perempuan normal, labia mayora belum menutupi labia minora, anus ada, tidak

ada tanda- tanda kemerahan.

8. Ekstremitas

Ekstremitas normal, bayi dapat bergerak aktif.

9. System neurologi

Reflek menghisap lemah, reflek menggenggam lemah.

10. Kulit dan kuku

Kulit

Mengkilap berwarna pucat, jaringan lemak masih sedikit, terdapat lanugo, tidak

sianosis, pada telapak tangan dan kaki garisnya masih belum jelas.

Kuku

CRT ≤ 2 detik

N. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 19 Juni 2013

Ballard score : neuromuscular 5

Physical 5

10 ~ usia kehamilan 28 minggu


Serum Elektrolit :

Natrium : 138mmol/L (Normal : 136-145)

Kalium : 4,67 mmol/L (Normal : 3,5-5,0)

Clorida : 118mmol/L (Normal : 98-106)

Faal Hati :

Bilirubin total : 11,40 mg/dl (Normal : < 1,0)

Bilirubin direk : 0,76mg/dl (Normal : < 0,25)

Bilirubin indirik : 10,64mg/dl (Normal : < 0,75)

Analisa Gas Darah :

pH : 7,10 (Normal : 7,35-7,45)

pCO2 : 55,6mmHg (Normal : 35-45)

pO2 : 33,7mmHg (Normal : 80-100)

HCO3 : 17,2 mmol/L (Normal : 21-28)

Kelebihan Basa : - 12,8mmol/L (Normal (-3) – (+3) )

Saturasi O2 : 50,2% (Normal : >95)


Faal Hati :

Bilirubin total : 9,58mg/dl

Bilirubin direk : 0,32mg/dl

Bilirubin indirek : 9,26mg/dl

Analisa Gas Darah :

pH : 7,27

pCO2 : 37,3mmHg

pO2 : 122,4mmHg

HCO3 : 17,2mmol/L

Kelebihan basa : -10,1mmol/L

Saturasi O2 : 98%


Bilirubin total :6,74mg/dl

Bilirubin direk : 0,60mg/dl

Bilirubin indirek : 6,14mg/dl

O. Terapi

20/6/2013

Ampicilin 2x75mg ; Gentamicin 1x5mg

Infus D10% 100cc/jam

O2 NCPAP modif 6 lpm

ASI 8x 1-2cc

21/6/2013

Injeksi Ampicilin 2x75mg; Gentamicin 1x5mg

ASI 8x 4-5cc

O2 NCPAP 6lpm siang hari O2 2lpm

Infus D10% 100cc/24jam

Transfusi FFP I 10cc selama 3 hari; Transfusi FFP II jam 08.30

Foto terapi

22/6/2013

Infus CN10% + KCl 7,4%+ Ca Glukonas 10% 100cc/24jam

Injeksi Ampicillin 2x75mg; Gentamicin 1x5mg; Aminophilin 3x2mg

ASI 8x 5-10cc

Transfusi FFP 3x (10cc)/ 12 jam

23/6/2013

Terapi tetap; transfusi FFP 10cc 3 hari; ASI 8x10-15cc; O2 5lpm; Aff foto terapi

24/6/2013

Terapi tetap

25/6/2013

O2 6lpm; transfusi FFP 10cc; ASI 8x20-25cc; terapi tetap

26/6/2013

Terapi tetap; NCPAP 6lpm

27/6/2013

Terapi tetap

CN 12,5% + KCl 7,4% + Ca Glukonas 10% = 100cc/24jam

ASI 8x25cc

O2 5 lpm

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1.

24/6

2.

24/6

3.

24/6

DS: -

DO:

RR= 66x/menit

pO2= 33,7mmHg

pCO2= 55,6mmHg

Saturasi O2=

50,2%

Lahir pada usia

kehamilan 28

minggu, BBL=

1100gram

HMD grade II

DS: -

DO:

Suhu= 36,5oC

Lahir premature

usia kehamilan 28

minggu

BBL = 1100gram

DS: -

DO:

Usia kehamilan 28

minggu

BBL= 1100gram

Reflek menelan

dan menghisap

yang lemah

Faktor penyebab

BBLRprematuritasfungsi organ belum

baikimaturitas sentrum-sentrum

vitalpernapasan periodicpernapasan

Biotketidakefektifan pola napas

Faktor

penyeba

bprematuritasBBLRjaringan lemak

subcutan lebih tipiskehilangan panas

melalui kulitrisiko ketidakseimbangan

suhu tubuh

Faktor penyebab

BBLRprematuritasfungsi organ belum

baikimaturitas sentrum-sentrum

vitalreflek menghisap belum

sempurnaketidakefektifan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan imaturitas

sentrum-sentrum vital

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan dengan

berat badan lahir

rendah

Ketidakefektifan

nutrisi urang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

reflek menghisap

yang belum

sempurna

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas sentrum-sentrum vital2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan berat badan lahir rendah

3. Ketidakefektifan nutrisi urang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek

menghisap yang belum sempurna

Rencana Keperawatan

No.

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan pola

napas berhubungan

dengan imaturitas

sentrum-sentrum vital

Setelah diberi intervensi

keperawatan selama 3x24

jam status respirasi bayi

meningkat dengan Kriteria

Hasil :

- Kadar pO2 meningkat

dari 2 (substantial

deviation) menjadi 4

(mild deviation)

- Kadar pCO2 berubah

dari 3 (moderate


(mild deviation)

- Arterial pH berubah

dari 3 (moderate


(mild deviation)

- Saturasi oksigen

meningkat dari 1

(severe deviation)

menjadi 3 (moderate

deviation)

1. Monitor jumlah, irama,

kedalaman, dan usaha

dalam bernapas

2. Catat pergerakan dada,

kesimetrisan, dan

penggunaan otot bantu

napas

3. Monitor pola napas

4. Monitor suara napas

5. Monitor adanya perubahan

saturasi oksigen.

2 Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan dengan

berat badan lahir

rendah



jam termoregulasi bayi baru

lahir membaik dengan

Kriteria Hasil :

- Berat badan meningkat

dari 5(not

compromised) menjadi

3 (moderately

compromised)

- Hipotermia menurun

dari 2 (moderate)

m3njadi 3 (mild)

- Hyperbilirubinemia

menurun dari 1

(substantial) menjadi 3

(mild)

Perawatan hipotermia

1. Pindahkan pasien dari

tempat dingin dan tempatkan

di lingkungan yang hangat

2. Monitor temperature pasien

3. Monitor adanya tanda-tanda

hipotermia : kelemahan,

apatis, perubahan warna kulit

4. Bungkus bayi dengan selimut

jika diperlukan

Regulasi temperature

1. Monitor suhu bayi dengan

teratur

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor suhu bayi baru lahir

hingga stabil

4. Pertahankan suu bayi tetap

hangat

5. Cegah terjadiya hipotermia

6. Gunakan metode kangguru

3 Ketidakefektifan nutrisi

urang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan reflek

menghisap yang belum

sempurna



jam diharapkan berat badan

bayi tidak mengalami

penurunan dengan Kriteria

Hasil :

- Monitor berat badan

dari 2 (substantial


(mild deviation)

- Pemasukan nutrisi

meningkat dari 2

(substantial deviation)

menjadi 4 (mild

deviation)

1. Beri nutrisi sesuai berat

badan bayi

2. Monitor pemasukan nutrisi

baik ASI maupun susu

formula khusus BBLR

3. Pasang OGT pada bayi jika

reflek menghisap dan

menelan belum adekuat

4. Anjurkan ibu untuk memerah

ASI dan mengirim ASI untuk

bayinya

5. Lakukan oral hygine untuk

mencegah timbulnya jamur di

sekitar mulut bayi

IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Klien TTD

25/6/13

pukul

12.00

WIB

Ketidakefektifan

pola napas

berhubungan

dengan imaturitas

sentrum-sentrum

vital

1. Memonitor jumlah,

irama dan usaha

bernapas By.Ny. I

2. Mencatat pergerakan

dinding dada

3. Memonitor suara

napas

4. Memonitor adanya

perubahan saturasi O2

1. RR= 66x/menit,

tidak teratur,

terdapat retraksi

dada

2. Pergerakan dinding

dada simetris

3. Tidak ada suara

napas tambahan

4. Tidak dilakukan

BGA ulang

25/6/’13

12.00

WIB

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan

dengan berat

badan lahir rendah

1. Mempertahankan suhu

tubuh tetap hangat,

monitor suhu tubuh

bayi

2. Monitor warna dan

suhu kulit bayi

1. Suhu=36,5oC

2. Akral hangat,

warna kulit merah

muda

25/6/’13

11.30WIB

Ketidakefektifan

nutrisi urang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan reflek

menghisap yang

belum sempurna

1. Memasang OGT pada

bayi

1. OGT terpasang,

mengecek dengan

retensi, OGT tepat

berada di lambung

bayi

26/6/’13

09.00

WIB

Ketidakefektifan

pola napas

berhubungan

dengan imaturitas

sentrum-sentrum

vital

1. Memonitor jumlah,

irama dan usaha

bernapas By.Ny. I

2. Mencatat pergerakan

dinding dada

3. Memonitor suara

napas

4. Memonitor adanya

perubahan saturasi O2

1. RR=60x/menit,

tidak teratur, ada

retraksi dinding

dada.

2. Tidak ada suara

napas tambahan

3. Saturasi O2 92-

94%

12.00

WIB

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan

dengan berat

badan lahir rendah

1. Monitor warna dan

suhu kulit bayi

2. Monitor suhu bayi


tubuh bayi tetap

hangat

1. Warna kulit merah

muda, akral hangat

2. Suhu= 36,5oC

3. Bayi ditempatkan

di infant warmer

08.00

WIB

Ketidakefektifan

nutrisi urang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan reflek

menghisap yang

belum sempurna

1. Memonitor pemasukan

nutrisi bayi

2. Menganjurkan ibu

memeras dan

mengirim ASI untuk

bayinya

3. Memonitor berat badan

bayi

1. Minum ASI melalui

OGT sebanyak

25cc/3 jam

2. Ibu rutin mengirim

ASI untuk bayinya

3. Berat badan =

1180gram

27/6/’13

08.00

WIB

Ketidakefektifan

pola napas

berhubungan

dengan imaturitas

sentrum-sentrum

vital

1. Memonitor pergerakan

dinding dada

2. Mencatat jumlah,

irama, dan usaha

bernapas

3. Gerakan dinding

dada simetris

4. RR= 68x/menit,

irama tidak teratur,

ada retraksi dinding

dada

12.00

WIB

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan

dengan berat

badan lahir rendah


tubuh bayi tetap

hangat

2. Mengukur suhu tubuh

3. Memonitor adanya

tanda-tanda hipotermia

1. Suhu tubuh bayi =

36,4oC

2. Tidak ada tanda-

tanda hipotermia

09.00

WIB

Ketidakefektifan

nutrisi urang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan reflek

menghisap yang

belum sempurna

1. Memonitor pemasukan

nutrisi bayi

2. Memonitor berat badan

bayi

1. Bayi minum ASI

melalui OGT

sejumlah 25cc/ 3

jam

2. Berat badan

sekarang =

1180gram

28/6/’13

18.00

WIB

Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan

dengan berat

badan lahir rendah

1. Mengukur suhu tubuh

bayi


tubuh bayi tetap hangat,

meletakkan bayi di

infant warmer dan

mengolesi tubuh bayi

dengan minyak telon

1. Suhu tubuh pukul

18.00 WIB= 34,8oC

2. Suhu tubuh 18.20

WIB = 36,5oC

29/6/’13 Risiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh

berhubungan

1. Mengukur suhu bayi

2. Mengompres bayi

dengan air hangat

1. Suhu pukul 12.30

WIB = 40,2oC

2. Suhu pukul 13.15

WIB = 36,5oC

dengan berat

badan lahir rendah

laporan askep perinatologi r.11

Documents