penyakit terbanyak di ruang perinatologi

1. ASFIKSIA NEONATORUM

Diagnosa keperawatan yang timbul:

a. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli,

alveolar edema, alveoli-perfusi

d. Resiko sindrom kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ

e. Resiko cedera b.d hipoksia jaringan

Discharge planning

Ajarkan pada pasien dan keluarga dalam:

a. Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif

b. Memberikan lingkungan termonetral dan memertahankan suhu

tubuh

c. Mencegah cidera atau komplikasi

d. Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi

e. Beri asupan ASI sesering mungkin setelah keadaan memungkinkan

1

2

Patofisiologi

Paralisis pusat pernafasan

Persalinan lama, lilitan tali pusat, presentasi janin

abnormal

Factor lain: obat-obatan

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 & kadar CO2 meningkat

Paru-paru terisi cairan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gangguan metabolism & perubahan asam basa

Suplai O2 dalam darah menurun

Suplai O2 ke paru menurun

Asidosis respiratorik

Resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh

Gangguan perfusi ventilasi

Kerusakan otak

Nafas cepatNafas cuping hidung,

sianosis, hipoksia

Apneu Gangguan pertukaran gas

DJJ & tekanan darah menurun

Resiko cedera

Janin tidak bereaksi terhadap

rangsangan

Proses keluarga terhenti

Resiko sindrom kematian bayi mendadak

Ketidakefektifan pola nafas

Kematian bayi

3

Nursing Care Plan

No. Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan keperawatan

1 Resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh

Definisi: beresiko mengalami

kegagalan memertahankan

suhu tubuh dalam kisaran

normal.

Factor resiko

a. Perubahan laju

metabolisme

b. Dehidrasi

c. Pemajanan suhu

lingkungan yang ekstrim

d. Usia ekstrim

e. Berat badan ekstrim

f. Penyakit yang

memengaruhi regulasi

tubuh

g. Tidak beraktivitas

h. Pakaian yang tidak sesuai

untuk suhu lingkungan

i. Obat yang menyebabkan

vasokontriksi

j. Obat yang menyebabkan

vasodilatasi

k. Sedasi

l. Trauma yang

NOC

a. Termoregulasi

b. Termoregulasi:

Newborn

Kriteria hasil:

a. Suhu kulit normal

b. Suhu badan: 36°C –

37°C

c. TTV dalam batas

normal

d. Hidrasi adekuat

e. Tidak ada menggigil

f. Gula darah dalam

batas normal

g. Keseimbangan asam

basa dalam batas

normal

h. Bilirubin dalam batas

normal

NIC

Newborn Care

a. Pengaturan suhu: mencapai

dan atau memertahankan

suhu tubuh dalam range

normal

b. Pantau suhu bayi baru lahir

sampai stabil

c. Pantau tekanan darah, nadi,

dan pernafasan tepat

d. Pantau warna dan suhu kulit

e. Pantau dan laporkan tanda

dan gejala hipotermi dan

hipertermi

f. Tingkatkan keadekuatan

masukan cairan dan nutrisi

g. Tempatkan bayi baru lahir

pada ruangan isolasi atau

bawah pemanas

h. Pertahankan panas tubuh bayi

i. Gunakan matras panas dan

selimut hangat yang

disesuaikan dengan

kebutuhan

j. Berikan pengobatan dengan

tepat untuk mencegah atau

kontrol menggigil

4

memengaruhi

pengaturan suhu

m. Aktivitas yang berlebihan

k. Gunakan matras sejuk dan

mandi dengan air hangat

untuk menyesuaikan dengan

suhu tubuh yang tepat

Temperature regulation

(Pengaturan suhu)

a. Monitor suhu minimal tiap 2

jam

b. Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu

c. Monitor TD, nadi, dan RR

d. Monitor warna dan suhu kulit

e. Monitor tanda-tanda

hipotermi dan hipertermi

f. Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

g. Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

h. Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat

panas

i. Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negative

dari kedinginan

j. Beritahu tentang indikasi

terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang

diperlukan

k. Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang

5

diperlukan

l. Berikan antipiretik bila perlu

Temperature regulation:

intraoperative

a. Memertahankan suhu tubuh

intraoperative yang

diharapkan

2 Ketidakefektifan pola napas

Definisi: inspirasi dan atau

ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi

Batasan karakteristik:

a. Perubahan kedalaman

pernapasan

b. Perubahan ekskursi dada

c. Mengambil posisi tiga

titik

d. Bradipneu

e. Penurunan tekanan

ekspirasi

f. Penurunan ventilasi

semenit

g. Penurunan kapasitas

vital

h. Dispneu

i. Peningkatan diameter

anterior-posterior

j. Pernafasan cuping

hidung

k. Ortopneu

l. Fase ekspirasi

NOC

a. Respiratory status:

ventilation

b. Respiratory status:

Airway patency

Kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dispneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernapas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

b. Menunjukkan jalan

napas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama

napas, frekuensi

dalam rentang

normal, tidak ada

NIC

Airway Management

a. Buka jalan napas, gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan napas

buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada bila

perlu

f. Keluarkan secret dengan

batuk atau suction

g. Auskultasi suara napas, catat

adanya suara tambahan

h. Lakukan suction pada mayo

i. Berikan bronkodilator bila

perlu

j. Berikan pelembab udara

kassa basah NaCl lembab

k. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

6

memanjang

m. Pernapasan bibir

n. Takipneu

o. Penggunaan otot

aksesoris untuk bernapas

Factor yang berhubungan:

a. Ansietas

b. Posisi tubuh

c. Deformitas tulang

d. Deformitas dinding dada

e. Keletihan

f. Hiperventilasi

g. Sindrom hipoventilasi

h. Gangguan

musculoskeletal

i. Kerusakan neurologis

j. Imaturitas neuorologis

k. Disfungsi neuromuscular

l. Obesitas

m. Nyeri

n. Keletihan otot

pernapasan cedera

medulla spinalis

suara napas

abnormal)

c. Tanda-tanda vital

dalam rentang

normal (tekanan

darah, nadi,

pernafasan)

keseimbangan

l. Monitor respirasi dan status

O2

Oxygen Therapy:

a. Bersihkan mulut, hidung, dan

secret trakea

b. Pertahankan jalan napas yang

paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e. Pertahankan posisi pasien

f. Observasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring:

a. Monitor TD, nadi, dan RR

b. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

c. Monitor vital sign saat pasien

berbaring, duduk, dan berdiri

d. Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

e. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah

beraktivitas

f. Monitor kualitas nadi

g. Monitor irama dan frekuensi

pernapasan

h. Monitor suara paru

i. Monitor pola pernapasan

7

abnormal

j. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

k. Monitor sianosis perifer

l. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan

sistolik)

m. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3 Gangguan pertukaran gas

Definisi: kelebihan atau

deficit pada oksigenasi dan

atau eliminasi

karbondioksida pada

membrane alveolar kapiler


a. pH darah arteri

abnormal

b. pH arteri abnormal

c. Pernapasan abnormal

(kecepatan, irama,

kedalaman)

d. Warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

e. Konfusi

f. Sianosis (pada neonatus

saja)

g. Penurunan

NOC

a. Respiratory status:

gas exchange

b. Respiratory status:

ventilation

c. Vital sign status

Kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan

peningkatan

ventilasi dan

oksigenasi yang

adekuat

b. Memelihara

kebersihan paru-

paru dan bebas dari

tanda-tanda distress

pernapasan

c. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

NIC

Airway Management:

a. Buka jalan napas, gunakan


bila perlu

b. Posisikan pasien untuk


c. Identifikasi pasien perlunya


buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada bila

perlu

f. Keluarkan secret dengan batuk

atau suction



h. Lakukan suction pada mayo

i. Berikan bronkodilator bila

perlu

8

karbondioksida

h. Diaphoresis

i. Dispneu

j. Sakit kepala saat bangun

k. Hiperkapnia

l. Hiposekmia

m. Hipoksia

n. Iritabilitas

o. Napas cuping hidung

p. Gelisah

q. Somnolen

r. Takikardi

s. Gangguan penglihatan

Factor-faktor yang

berhubungan:

a. Perubahan membrane

alveolar-kapiler

b. Ventilasi-perfusi

suara napas yang

bersih, tidak ada

sioanosis dan

dispneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernapas dengan

mudah, tidak pursed

lips)

d. Tanda-tanda vital

dalam rentang

normal

j. Berikan pelembab udara

k. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

l. Monitor respirasi dan status

O2

Respiratory Monitoring:

a. Monitor rata-rata, kedalaman,

irama, dan usaha respirasi

b. Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot

supraklavikular dan intercostal

c. Monitor suara napas, seperti

dengkur

d. Monitor pola napas:

bradipneu, takipneu, kusmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

e. Catat lokasi trakea

f. Monitor kelelahan otot

diafragma (gerakan

paradoksis)


area penurunan/ tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

h. Tentukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi

krakels dan ronkhi pada jalan

napas utama

i. Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui

9

hasilnya

4 Resiko sindrom kematian

bayi mendadak b.d

prematuritas organ

Definisi:

5 Resiko cedera b.d hipoksia

jaringan


cedera sebagai akibat

kondisi lingkungan yang

berinteraksi dengan sumber

defensive inidividu

Factor resiko:

a. Eksternal

Biologis (tingkat

imunisasi komunitas,

mikroorganisme)

Zat kimia (racun,

polutan, obat,

agenens farmasi,

alcohol, nikotin,

pengawet, kosmetik,

pewarna)

Manusia (agen

nosocomial, pola

ketegangan, atau

factor kognitif,

afektif, dan

NOC

a. Risk control

Kriteria hasil:

a. Klien terbebas dari

cedera

b. Klien mampu

menjelaskan cara/

metode untuk

mencegah cedera

c. Klien mampu

menjelaskan factor

resiko dari

lingkungan/ perilaku

personal

d. Mampu

memodifikasi gaya

hidup untuk

mencegah cedera

e. Menggunakan

fasilitas kesehatan

yang ada

f. Mampu mengenali

perubahan status

NIC

Environment Management

a. Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

b. Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat

penyakit terdahulu pasien

c. Menghindarkan lingkungan

yang berbahaya (missal

memindahkan perabotan)

d. Memasang side rail tempat

tidur

e. Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

f. Menempatkan saklar lampu di

tempat yang mudah dijangkau

pasien

g. Membatasi pengunjung

h. Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien

i. Mengontrol lingkungan dari

10

psikomotor)

Cara pemindahan/

transport

Nutrisi (desain,

struktur, dan

pengaturan

komunitas,

bangunan, dan atau

peralatan)

b. Internal

Profil darah yang

abnormal

(leukositosis,

leukopenia,

gangguan factor

koagulasi,

trombositopenia, sel

sabit, talasemia,

penurunan

hemoghlobin)

Disfungsi biokomia

Usia perkembangan

(fisiologis,

psikososial)

Disfungsi efektor

Disfungsi imun-

autoimun

Disfungsi integrative

Malnutrisi

Fisik (integritas kulit

tidak utuh, gangguan

kesehatan kebisingan

j. Memindahkan barang-barang

yang dapat membahayakan

k. Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya

perubahan status kesehatan

dan penyebab penyakit

11

mobilitas)

Psikologis (orientasi

afektif)

Disfungsi sensorik

Hipoksia jaringan

2. BBLR

12

Diagnose keperawatan yang timbul:

1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan

memertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan

2. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d prematuritas

3. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas

4. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d prematuritas,

ketidakadekuatan/ imatur aktivitas peristaltic di dalam system

gastrointestinal

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menerima nutrisi, imaturitas peristaltic

gastrointestinal

6. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas otot-otot pernapasan

dan penurunan ekspansi paru

7. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat

8. Icterus neonates b.d bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi

Discharge Planning

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali

selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda.

Ibu hamil yang diduga beresiko, terutama factor resiko yang

mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau

dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan

janin dalam Rahim, tanda-tanda bahaya selama kehamilan dan

13

perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga

kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik

3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun

umur reproduksi sehat (20 – 34)

4. Beri asupan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat bayi

5. Perlu dukungan sector lain yang terkait untuk turut berperan dalam

meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar

mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan

pelayanan antenatal dan status gizi selama hamil

6. Menjaga bayi tetap hangat

7. Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan

8. Timbang berat badan secara umum setiap minggu hingga BB bayi

mencapai 2,5 kg

Patofisiologi

PrematuritasDismaturitas

14

Factor ibu: umur (<20 th), paritas, ras, infertilitas, riwayat kehamilan tak baik, Rahim abnormal dll.

Factor plasenta: penyakit vaskuler, kehamilan ganda, malformasi, tumor

Factor janin: kelainan kromosom, malformasi, torch, kehamilan ganda

Factor gangguan: pertukaran zat antara

ibu dan janin

Retardasi pertumbuhan intra uteri

Berat badan <2500 gram

Dinding otot Rahim bagian bawah Rahim lemah

Bayi lahir premature (BBLR/ BBLSR)

Permukaan tubuh relative lebih luas

Jaringan lemak subkutan lebih tipis

Prematuritas

Fungsi organ-organ belum baik

Penurunan daya tahan

Resiko infeksiPenguapan berlebih

Pemaparan dengan suhu luar

Kehilangan panas melalui

kulit

Kekurangan cadangan energi

Kehilangan cairan

Dehidrasi

Kehilangan panas

Resiko ketidakseimbang

an suhu tubuh

Malnutrisi

Hipoglikemi

Resiko icterus neonatorum

Hiperbilirubin Konjugasi bilirubin belum

baik

Hati

Sepsis Resiko infeksi peodermal

Halus mudah lecet

Kulit

Retinopati Retrolentral

fibroplasia

- Imaturitas organ mata

- Sekunder efek O2 Mata

15

Nursing Care Plan

Sekinder terapiImaturitas ginjal Ginjal

Penyakit membrane hialin

Insuf pernapasan

- Pertumbuhan dinding dada belum sempurna

- Vaskuler paru imatur

Paru

Ketidakefektifan pola napas Imaturitas sentrum-

sentrum vitalOtak

Regulasi pernapasan

Reflex menelan belum sempurna

Pernapasan periodic ->

pernapasan biot

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Diskontinuitas pemberian ASI

Usus

Peristaltic belum sempurna

Pengosongan lambung belum

baik

Dinding lambung lunak

Mudah kembung

Disfungsi motilitas

gastrointestinal

16

No. Diagnose KeperawatanTujuan dan Kriteria

HasilIntervensi

1. Resiko ketidakseimbangan suhu

tubuh


kegagalan mempertahankan suhu

tubuh dalam kisaran normal.

Faktor resiko:

1. Perubahan laju metabolism

2. Dehidrasi

3. Pemajanan suhu lingkungan yang

ekstrem

4. Usia ekstrem

5. Berat badan ekstrem

6. Penyakit yang mempengaruhi

regulasi tubuh

7. Tidak beraktivitas

8. Pakaian yang tidak sesuai untuk

suhu lingkungan

9. Obat yang menyebabkan

vasokontriksi

10. Obat yang menyebabkan

vasodilatasi

11. Sedasi

12. Trauma yang mempengaruhi

pengaturan suhu

13. Aktivitas yang berlebihan

NOC

1. Termoregulasi

2. Termoregulasi:

newborn

Kriteria hasil:

1. Suhu kulit normal

2. Suhu badan 36 - 37˚C

3. TTV dalam batas

normal

4. Hidrasi adekuat

5. Tidak hanya menggigil

6. Gula darah dbn

7. Keseimbangan asam

basa dbn

8. Bilirubin dbn

NIC

Newborn Care

1. Pengaturan suhu: mencapai

dan tau mempertahankan

suhu tubuh dalam range

normal

2. Pantau suhu tubuh bayi

baru lahir sampai stabil

3. Pantau tekanan darah, nadi,

dan pernafasan dengan

tepat

4. Pantau warna dan suhu

kulit

5. Pantau dan laporkan tanda

dan gejala hipotermi dan

hipertermi

6. Tingkatkan keadekuatan

cairan dan nutrisi

7. Tempatkan bayi baru lahir

di ruang isolasi atau bawah

pemanas

8. Pertahankan panas tubuh

bayi

9. Gunakan matras panas dan

selimut hangat yang

disesuaikan dengan

kebutuhan

10. Berikan pengobatan dengan

17

tepat untuk mencegah dan

control menggigil

11. Gunakan matras sejuk dan

mandi dengan air hangat

untuk menyesuaikan

dengan tepat

Temperature Regulation

(pengaturan suhu)

1. Monitor suhu minimal tiap

2 jam

2. Rencanakan monitoring

suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR

4. Monitor warna dan suhu

kulit

5. Monitor tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat

panas

9. Diskusikan tentang

pentingnya pengaturan

suhu dan kemungkinan

efek negatif dari

kedinginan

18

10. Beritahu tentang indikasi

terjadinya keletihan dan

penanganan emergency

yang diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

12. Berikan piretik jika perlu

Temperature Regulation:

Intraoperative

Mempertahankan suhu

tubuh intraoperatif yang

diharapkan

2. Ketidakefektifan pola makan

bayi

Definisi: Gangguan kemampuan

bayi untuk menghisap atau

mengkoordinasikan respon

menghisap/ menelan yang

mengakibatkan ketidakadekuatan

nutrisi oral untuk kebutuhan

metabolic.

Batasan Karakteristik:

1. Ketidakmampuan untuk

mengkoordinasikan menghisap,

menelan, dan bernafas


menghisap yang efektif


NOC

Breastfeeding

Estabilishment:

infant

Knowledge:

breastfeeding

Breastfeeding

Maintenance

Kriteria Hasil:

1. Klien dapat menyusi

dengan efektif

2. Meverbalisasikan

teknik untuk

mengatasi masalah

menyusui

3. Bayi menandakan

kepuasan menyusu

NIC

Breastfeeding Assistance

1. Fasilitasi kontak ibu

dengan bayi seawal

mungkin (maksimal 2 jam

setelah lahir)

2. Monitor kemampuan bayi

untuk menghisap

3. Dorong orang tua untuk

meminta perawat untuk

menemani saat menyusui

sebanyak 8-10 kali/ hari

4. Sediakan kenyamanan dan

privasi selama menyusui

5. Monitor kemampuan bayi

untuk menggapai puting

6. Dorong ibu untuk tidak

19

memulai menghisap yang

efektif

Faktor yang Berhubungan:

1. Abnormalitas anatomic

2. Keterlambatan neurologis

3. Gangguan neurologis

4. Hipersensitifitas oral

5. Prematuritas

6. Status puasa yang lama

4. Ibu menunjukan

harga diri yang

positif dengan

menyusui

membatasi bayi menyusu

7. Monitor integritas kulit

sekitar puting

8. Instruksikan perawatan

puting untuk mencegah

lecet

9. Diskusikan pengunaan

pompa ASI kalau bayi

tidak mampu menyusu

10. Monitor peningkatan

pengisian ASI

11. Jelaskan penggunaan susu

formula jika hanya

diperlukan

12. Instruksikan ibu untuk

makan makanan yang

bergizi selama menyusui

13. Dorong ibu untuk minum

jika sudah merasa haus

14. Dorong ibu untuk

menghindari penggunaan

rokok dan pil KB selama

menyusui

15. Anjurkan ibu untuk

memakai bra yang nyaman,

terbuat dari cotton dan

menyokong payudara


melanjutkan laktasi setelah

pulang kerja/ sekolah

3. Discontinuitas pemberian ASI NOC NIC

20

Definisi: Penghentian kontinuitas

proses pemberian ASI akibat

ketidakmampuan atau kesalahan

dalam mengubah posisi bayi pada

payudara untuk menyusui

Batasan Karakteristik

1. Kurang pengetahuan tentang

cara pemberian ASI

2. Kurang pengetahuan tentang

cara penyimpanan ASI

3. Bayi tidak dmendapatkan nutrisi

dari payudara untuk beberapa

atau semua pemberian makanan

4. Keinginan ibu untuk pada

akhirnya memeberikan ASI

guna memenuhi kebutuhan

nutrisi anak

5. Keinginan ibu untuk

mempertahankan pemberian

ASI untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi anak

6. Perpisahan ibu dan anak

Faktor yang Berhubungan

1. Kontraindikasi terhadap

menyusui (misalnya agens

farmaseutik tertentu)

2. Penyakit bayi

3. Prematuritas

Breastfeeding

ineffective

Breathing Pattern

Inefective

Breastfeeding

interrupted

Kriteria Hasil:

1. Menyusui secara

mandiri

2. Tetap

mempertahankan

laktasi

3. Pertumbuhan dan

perkembangan bayi

dalam batas normal

4. Mengetahui tanda-

tanda penurunan

suplai ASI

5. Ibu mampu

mengumpulkan dan

menyimpan ASI

secara aman

6. Penyapihan

pemberian ASI

diskontinuitas

progresif pemberian

ASI

7. Kemampuan

penyadia perawatan

untuk mencairkan,

Bottle Feeding

1. Posisikan bayi semi fowler

2. Letakkan pentil dot di atas

lidah bayi

3. Monitor atau evaluasi

reflek menelan sebelum

memberikan susu

4. Tentukan sumber air yang

digunakan untuk

mengencerkan susu

formula yang kental atau

dalam bentuk bubuk

5. Tentukan kandungan

fluoride air yang digunakan

untuk mengencerkan

formula bubuk atau

konsentrat dan rujuk

penggunaan suplemen fluor

jika diindikasikan

6. Pantau berat badan bayi

jika diperlukan

7. Ingatkan orang tua atau

pengasuh bayi

8. Tentang penggunaan oven

microwave untuk

menghangatkan formula

9. Instruksikan dan

demonstrasikan kepada

orang tua teknik

21

4. Ibu bekerja

5. Penyakit ibu

6. Kebutuhan untuk segera

menyapih bayi

menghangatkan, dan

menyimpan ASI

secara aman

8. Menunjukkan teknik

dalam memompa

ASI

9. Berat badan bayi =

masa tubuh

10. Tidak ada respon

alergi sistemik

11. Respirasi status:

jalan nafas,

pertukaran gas, dan

ventilasi nafas bayi

adekuat

12. Tanda-tanda vital

bayi dalam batas

normal

membersihkan mulut bayi

setelah bayi diberikan susu

Lactation Supretion

1. Fasilitasi proses bantuan

interaktif untuk membantu

mempertahankan

keberhasilan proses

pemberian ASI

2. Sediakan informasi tentang

laktasi dan teknik meompa

ASI ( secara manual atau

dengan pompa elektrik ),

cara mengumpulkan dan

menyimpan ASI

3. Tunjukkan dan

demonstrasikan berbagai

jenis pompa payudara,

tentang biaya, keefektifan,

dan ketersediaan alat

tersebut

4. Ajarkan pengasuh bayi

mengenai topik-topik

seperti penyimpanan, dan

pencairan ASI dan

penghindaran memberi

susu botol pada dua jam

sebelum ibu pulang

5. Ajarkan orang tua

mempersiapkan,

menyimpan,

22

menghangatkan, dan

kemungkinan pemberian

tambahan susu formula

6. Apabila penyapihan

diperlukan, informasikan

ibu mengenai kembalinya

proses ovulasi dan seputar

alat kontrasepsi yang sesuai

Location Counseling

1. Menggunakan bantuan

interaktif untuk membentu

ibu mempertahankan

keberhasilan proses

pemberian ASI

2. Beri dorongan untuk tetap

melanjutkan menyusui

sepulang kerja atau sekolah

4. Disfungsi motilitas gastrointestinal

Definisi: Peningkatan, penurunan,

ketidakefektifan, atau kurang

aktivitas peristaltic di dalam system

gastrointestinal


1. Kram abdomen

2. Distensi abdomen

3. Nyeri abdomen

4. Tidak flaktus

5. Akselerasi pengosongan

lambung

NOC

Gastrointestinal

Function

Bowel Continence

Kriteria hasil:

1. Tidak ada distensi

abdomen

2. Tidak ada kram

abdomen

3. Tidak ada nyeri

abdomen

4. Peristaltic usus

NIC

Tube Care Gastrointestinal

1. Monitor TTV

2. Monitor status cairan dan

elektrolit

3. Monitor bising usus

4. Monitor irama jantung

5. Catat intake dan output

secara akurat

6. Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan

elektrolit (membrane

23

6. Residu lambung berwarna

empedu

7. Perubahan bising usus (misal:

tidak ada, hipoaktif, hiperaktif)

8. Diare

9. Kesulitan mengeluarkan feses

10. Feses kering

11. Feses keras

12. Peningkatan residu lambung

13. Mual

14. Regurgitas

15. Muntah


1. Penurunan

2. Ansietas

3. Pemberian makanan enteral

4. Intoleransi makanan (misal:

gluten, laktosa)

5. Imobilitas

6. Makanan kontamin (missal:

makanan air)

7. Malnutrisi

8. Mediaksil (missal: narkotik/

opiate, laksatif, antibiotic,

anestesi)

9. Prematuritas

10. Gaya hidup monoton

11. Pembedahan

12.

dalam batas normal

15 – 30 kali/ menit

5. Frekuensi, warna,

konsistensi,

banyaknya feses

dalam batas normal

6. Tidak ada darah di

feses

7. Tidak ada diare

8. Tidak ada mual dan

muntah

9. Nafsu makan

meningkat

mukosa kering, sianosis,

jaundice)

7. Kelola pemberian

suplemen elektrolit sesuai

instruksi dokter

8. Kolaborasi dengan ahli gizi

jumlah kalori dan jumlah

zat gizi yang dibutuhkan

9. Pasang NGT jika perlu

10. Monitor warna dan

konsistensi dari nasogastric

output

11. Monitor diare

Bowel Inkontinence Care

1. Perkirakan penyebab fisik

dan psikologi dari

inkontinensia fekal

2. Jelaskan penyebab

masalah dan rasional dari

tindakan

3. Jelaskan tujuan dari

manajemen bowel pada

pasien/ keluarga

4. Diskusikan prosedur dan

kriteria hasil yang

diharapkan bersama

pasien

5. Instrusikan pasien/

keluarga untuk mencatat

24

keluaran feses

6. Cuci area perianal dengan

sabun dan air lalu

keringkan

7. Jaga kebersihan baju dan

tempat tidur

8. Lakukan program latihan

BAB

9. Monitor efek samping

pengobatan

10. Bowel training

11. Rencanakan program BAB

dengan pasien dan pasien

lain

12. Konsul ke dokter jika

pasien memerlukan

suppositoria

13. Ajarkan pasien/ keluarga

tentang prinsip latihan BAB

14. Anjurkan pasien untuk

cukup minum

15. Jaga privasi pasien

16. Kolaborasi pemberian

suppositoria jika

memungkinkan

17. Evaluasi status BAB secara

rutin

18. Modifikasi program BAB

jika diperlukan

25

Bowel Irrigation

Gastrointestinal Tube

Medication Administration:

Enteral

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup

untuk memenuhi kebutuhan

metabolik


1. Kram abdomen

2. Nyeri abdomen

3. Menghindar makanan

4. Berat badan 20% atau lebih di

bawah berat badan ideal

5. Kerapuhan kapiler

6. Diare

7. Kehilangan rambut berlebihan

8. Bising usus hiperaktif

9. Kurang makanan

10. Kurang informasi

11. Kurang minat pada makanan

12. Penurunan berat badan dengan

asupan makanan adekuat

13. Kesalahan konsepsi

14. Kesalahan informasi

15. Membrane mukosa pucat

16. Ketidakmampuan menelan

NOC

Nutritional Status

Nutritional Status:

food and fluid intake

Nutritional Status:

nutrient intake

Weight Control

Kriteria Hasil:

1. Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

2. Berat badan ideal

sesuai dengan tinggi

badan

3. Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

5. Menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dan

menelan

6. Tidak terjadi

NIC

Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien


meningkatkan intake Fe


meningkatkan protein dan

vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan

makanan harian

26

makanan

17. Tonus otot menurun

18. Mengeluh gangguan sensasi

rasa

19. Mengeluh asupan makanan

kurang dari RDA

(recommended daily allowance)

20. Cepat kenyang setelah makan

21. Sariawan rongga mulut

22. Steatorea

23. Kelemahan otot pengunyah

24. Kelemahan otot untuk menelan

Factor-faktor yang berhubungan

1. Factor biologis

2. Factor ekonomi


mengabsorbsi nutrient


mencerna makanan

5. Ketidakmampuan menelan

makanan

6. Factor psikologis

penurunan berat

badan yang berarti

9. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas

normal

2. Monitor adanya

penurunan berat badan

3. Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakukan

4. Monitor interaksi anak

atau orang tua selama

makan

5. Monitor lingkungan selama

makan

6. Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

makan

7. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

8. Monitor turgor kulit

9. Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan mudah

patah

27

10. Monitor mual dan muntah

11. Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan

kadar Ht

12. Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

13. Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

14. Monitor kalori dan intake

nutrisi

15. Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papilla lidah dan cavitas

oral

16. Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

6. Ketidakefektifan pola napas

Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi

yang tidak memberi ventilasi


1. Perubahan kedalaman pernapasan

2. Perubahan ekskursi dada

3. Mengambil posisi tiga titik

4. Bradipneu

5. Penurunan tekanan ekspirasi

6. Penurunan ventilasi semenit

NOC

Respiratory status:

ventilation

Respiratory status:

Airway patency

Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dispneu

NIC

Airway Management

1. Buka jalan napas, gunakan


bila perlu

2. Posisikan pasien untuk


3. Identifikasi pasien perlunya


buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada bila

28

7. Penurunan kapasitas vital

8. Dispneu

9. Peningkatan diameter anterior-

posterior

10. Pernafasan cuping hidung

11. Ortopneu

12. Fase ekspirasi memanjang

13. Pernapasan bibir

14. Takipneu

15. Penggunaan otot aksesoris untuk

bernapas


1. Ansietas

2. Posisi tubuh

3. Deformitas tulang

4. Deformitas dinding dada

5. Keletihan

6. Hiperventilasi

7. Sindrom hipoventilasi

8. Gangguan musculoskeletal

9. Kerusakan neurologis

10. Imaturitas neuorologis

11. Disfungsi neuromuscular

12. Obesitas

13. Nyeri

14. Keletihan otot pernapasan cedera

medulla spinalis

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernapas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

2. Menunjukkan jalan

napas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama napas,

frekuensi dalam

rentang normal, tidak

ada suara napas

abnormal)


dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

perlu

6. Keluarkan secret dengan

batuk atau suction

7. Auskultasi suara napas, catat


8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila

perlu

10. Berikan pelembab udara

kassa basah NaCl lembab

11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

12. Monitor respirasi dan status

O2

Oxygen Therapy:

1. Bersihkan mulut, hidung, dan

secret trakea

2. Pertahankan jalan napas yang

paten

3. Atur peralatan oksigenasi

4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien

6. Observasi adanya tanda-

tanda hipoventilasi

7. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring:

1. Monitor TD, nadi, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi

29

tekanan darah

3. Monitor vital sign saat pasien

berbaring, duduk, dan berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah

beraktivitas

6. Monitor kualitas nadi

7. Monitor irama dan frekuensi

pernapasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernapasan

abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan

sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

7. Resiko infeksi

Definisi: Mengalami peningkatan

resiko terserang organisme

patogenik

Factor-faktor resiko:

1. Penyakit kronis (Diabetes

mellitus, obesitas)

NOC

Immune Status

Knowledge:

Infection Control

Risk Control

Kriteria hasil:

1. Klien bebas dari

NIC

Infection Control

1. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila

perlu

30

2. Pengetahuan yang tidak cukup

untuk menghindari pemajanan

pathogen

3. Pertahanan tubuh primer yang

tidak adekuat (Gangguan

peristalsis, kerusakan integritas

kulit, perubahan sekresi pH,

perubahan kerja siliaris, pecah

ketuban dini, pecah ketuban

lama, merokok, stasis cairan

tubuh, trauma jaringan)

4. Ketidakadekuatan pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

imunosupresi, supresi respon

inflamasi)

5. Vaksinasi tidak adekuat

6. Pemajanan terhadap pathogen

lingkungan meningkat (wabah)

7. Prosedur invasive

8. Malnutrisi

tanda dan gejalan

infeksi

2. Mendeskripsikan

proses penularan

penyakit, factor

yang memengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya

3. Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

4. Jumlah leukost

dalam batas normal

5. Menunjukkan

perilaku hidup sehat

4. Instrusikan pada

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung

meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun

antimikroba untuk cuci

tangan

6. Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

keperawatan

7. Gunakan baju, sarung

tangan sebagai pelindung

8. Pertahankan lingkungan

aseptic selama

pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk

umum

10. Gunakan kateter

intermiten untuk

menurunkan infeksi

kandung kencing

11. Tingkatkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotic

bila perlu

Infection Protection

1. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

31

2. Monitor hitung granulosit,

WBC

3. Monitor kerentanan

terhadap infeksi

4. Batasi pengunjung

5. Saring pengunjung

terhadap penyakit menular

6. Pertahankan teknik asepsis

terhadap pasien yang

beresiko

7. Pertahankan teknik isolasi

kalau perlu

8. Berikan perawatan kulit

pada area epidema

9. Inspeksi kulit dan

membrane mukosa

terhadap kemerahan,

panas, drainase

10. Inspeksi kondisi luka/ insisi

bedah

11. Dorong masukan nutrisi

yang cukup

12. Dorong masukan cairan

13. Dorong istirahat

14. Instrusikan pasien untuk

minum antibiotic sesuai

resep

15. Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

32

infeksi

16. Ajarkan cara menghindari

infeksi

17. Laporkan kecurigaan

infeksi

18. Laporkan kultur positif

8. Icterus neonates

Definisi: Kulit dan membrane

mukosa neonates berwarna kuning

yang terjadi setelah 24 jam

kehidupan sebagai akibat bilirubin

tak terkonjugasi ada di dalam

sirkulasi


1. Profil darah abnormal

(hemolysis, bilirubin serum

total > 2 mg/dl, bilirubin serum

total pada rentang resiko tinggi

menurut usia pada homogram

spesifik-waktu)

2. Membrane kulit abnormal

3. Membrane mukosa kuning

4. Kulit kuning sampai orange

5. Sclera kuning


1. Penurunan berat badan

abnormal (> 7 – 8 % pada bayi

baru lahir yang menyusu ASI, 15

NOC

Breastfeeding

Inefektif

Breastfeeding

interrupted

Liver Function, Risk

of Impaired

Blood Glucose, Risk

for Unstable

Kriteria hasil:

1. Menyusui secara

mandiri

2. Tetap

memertahankan

laktasi

3. Pertumbuhan dan

perkembangan bayi

dalam batas normal

4. Mengetahui tanda-

tanda penurunan

suplai ASI

5. Ibu mampu

NIC

Phototerapy: Neonate

1. Meninjau sejarah ibu dan

bayi untuk factor resiko

untuk hiperbilirubinemia

(ketidakcocokan Rh atau

ABO, polisitemia, sepsis,

prematuritas,

malpresentasi)

2. Amati tanda-tanda icterus

3. Agar serum bilirubin

tingkat sebagai protocol

per yang sesuai atau

permintaan praktisi primer

4. Melaporkan nilai

laboratorium untuk praktisi

primer

5. Tempatkan bayi di isolasi

6. Instrusikan keluarga untuk

prosedur foto terapi dan

33

% pada bayi cukup bulan)

2. Pola makan tidak ditetapkan

dengan baik

3. Bayi menunjukkan kesulitan

dalam transisi ke kehidupan

ekstra uteri

4. Usia neonates 1 – 7 hari

5. Feses (meconium) terlambat

keluar

mengumpulkan dan

menyimpan ASI

secara aman

6. Penyapihan

pemberian ASI

diskontinuitas

progresif pemberian

ASI

7. Kemampuan

penyedia perawatan

untuk mencairkan,

menghangatkan,

dan menyimpan ASI

secara aman

8. Menunjukkan teknik

dalam memompa

ASI

9. Berat badan bayi =

masa tubuh

10. Tidak ada respon

alergi sistemik

11. Respirasi status:

jalan napas,

pertukaran gas, dan

ventilasi napas

adekuat


bayi dalam batas

normal

perawatan

7. Terapkan tambalan untuk

menutup kedua mata,

menghindari tekanan yang

berlebihan

8. Hapus tambalan mata

setiap 4 jam atau ketika

lampu mati untuk kontak

orang tua dan makan

9. Memantau mata untuk

edema, drainase, dan

warna

10. Tempatkan lampu

fototerapi di atas bayi pada

ketinggian yang sesuai

11. Periksa intensitas lampu

setiap hari

12. Monitor tanda-tanda vital

sesuai program

13. Ubah posisi bayi per 4 jam

atau sesuai protocol

14. Pantau tingkat bilirubin

serum per protocol atau

permintaan praktisi

15. Evaluasi status neurologis

34

13. Penerimaan kondisi

kesehatan

14. Dapat mengontrol

kadar glukosa darah

15. Dapat

memanajemen dan

mencegah penyakit

semakin parah

16. Tingkat pemahaman

untuk pencegahan

komplikasi

17. Dapat meningkatkan

istirahat

18. Status nutrisi

adekuat

19. Control resiko

proses infeksi

setiap 4 jam atau sesuai

protocol

16. Amati tanda-tanda

dehidrasi

17. Timbang badan setiap hari


menyusui 8 kali sehari

19. Dorong keluarga untuk

berpartisipasi dalam terapi

sinar

20. Instrusikan keluarga untuk

fototerapi di rumah yang

sesuai

35

3.

4.

5.

6.

7.

8.

36

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.ATRESIA ANI

Diagnosa keperawatan yang muncul:

1. Ansietas b.d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak

sempurna

2. Inkontinensia defekasi b.d abnormalitas sfingter rektal

3. Kerusakan integritas kulit b.d kolostomi

4. Nyeri b.d trauma jaringan

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan mencerna makanan

37

6. Resiko infeksi b.d perawatan tidak adekuat, trauma jaringan post

operasi

7. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit, vistel

retrovaginal, dysuria, trauma jaringan post operasi

8. Gangguan eliminas urin b.d obstruksi anatomic, dysuria

Discharge planning:

1. Berikan pujian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan

secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga

2. Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di

daerah luka, terasa panas)

3. Ajarkan mengenai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi

anal

4. Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat-alat yang

dibutuhkan untuk perawatan di rumah

5. Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport

tumbuh kembang

Patofisiologi

- Gangguan pertumbuhan- Fusi- Pembentukan anus dari

tonjolan embriogenik

Kelainan kongenital

Atresia Ani

Feses tidak keluar Vistel rektovaginal

Ansietas Feses menumpuk Feses masuk ke uretra

Peningkatan tekanan intraabdominal

Operasi Anoplasti

Reabsorbsi sisa metabolism oleh tubuh

Keracunan

Mikoroorganisme masuk ke saluran

kemih

DysuriaPerubahan defekasi- Pengeluaran tak

terkontrol- Iritasi mukosa

Resiko kerusakan integritas kulitPerawatan tidak adekuatResiko infeksi Gangguan rasa nyamanNyeriMual, muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuhTrauma jaringanGangguan rasa nyaman

Gangguan eliminasi urinNyeri

Abnormalitas sfingter rektal

Inkontinensia defekasi

38

Nursing Care Plan

No. Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

1 Ansietas b.d pembedahan dan

mempunyai anak yang tidak

sempurna

NOC NIC

2 Inkontinensia defekasi b.d

abnormalitas sfingter rektal

Definisi: perubahan pada

kebiasaan defekasi normal

yang dikarakteristikkan dengan

NOC

a. Bowel continence

b. Bowel elimination

Kriteria hasil:

NIC

Bowel Inkontinance Care

a. Perkirakan penyebab fisik

dan psikologi dari

39

pasase feses involunter


a. Rembesan konstan feses

lunak

b. Bau fekal

c. Warna fekal di tempat tidur

d. Warna fekal pada pakaian

e. Ketidakmampuan menunda

defekasi

f. Ketidakmampuan untuk

mengenali dorongan

defekasi

g. Tidak perhatian terhadap

dorongan defekasi

h. Mengenal fekal penuh

tetapi menyatakan tidak

mampu mengeluarkan

feses padat

i. Kulit perianal kemerahan

j. Menyatakan sendiri

ketidakmampuan

mengenali kepenuhan

rektal

k. Dorongan


a. Tekanan abdominal

abnormal tinggi

b. Tekanan khusus abnormal

tinggi

c. Diare kronik

a. BAB teratur, mulai dari

setiap hari sampai 3 –

5 hari

b. Defekasi lunak, feses

berbentuk

c. Penurunan insiden

inkontinensia usus

d. Perawatan diri

toileting

e. Perawatan diri

ostonomi

f. Perawatan diri

hygiene

g. Fungsi gastrointestinal

adekuat

h. Pengetahuan tentang

perawatan ostonomi

i. Status nutrisi makanan

dan minuman adekuat

j. Integritas jaringan

kulit dan membrane

mukosa baik

inkontinensia fekal

b. Jelaskan penyebab masalah

dan rasional dari tindakan

c. Jelaskan tujuan dari

manajemen bowel pada

pasien atau keluarga

d. Diskusikan prosedur dan

kriteria hasil yang

diharapkan bersama pasien

e. Instrusikan pasien/ keluarga

untuk mencatat keluaran

feses

f. Cuci area perianal dengan

sabun dan air lalu keringkan

g. Jaga kebersihan baju dan

tempat tidur

h. Lakukan program latihan

BAB

i. Monitor efek samping

pengobatan

j. Bowel training

k. Rencanakan program BAB

dengan pasien dan pasien

lain

l. Konsul ke dokter jika pasien

perlu suppositoria

m. Ajarkan pada pasien/

keluarga tentang prinsip

latihan BAB

n. Anjurkan pasien untuk

cukup minum

o. Dorong pasien untuk cukup

40

d. Lesi kolorektal

e. Kebiasaan diet

f. Factor lingkungan (missal:

tidak dapat mengakses

kamar mandi)

g. Penurunan umum tonus

otot

h. Imobilisasi, impaksi

i. Gangguan koknisi

j. Gangguan kapasitas

reservoir

k. Pengosongan usus tidak

tuntas

l. Penyalahgunaan laksatif

m. Penurunan control sfingter

rektal

n. Kerusakan saraf motoric

bawah

o. Medikasi

p. Abnormalitas sfingter rektal

q. Stress, deficit perawatan

diri dalam toileting

r. Kerusakan saraf motoric

atas

latihan

p. Jaga privasi klien

q. Kolaborasi pemberian

suppositoria jika

memungkinkan

r. Evaluasi status BAB secara

rutin

s. Modifikasi program BAB jika

diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b.d

kolostomi

Definisi: perubahan/ gangguan

epidermis dan atau dermis


a. Kerusakan lapisan kulit

(dermis)

NOC

a. Tissue integrity: skin

and mucous

membranes

b. Hemodyalis akses

Kriteria hasil:

a. Integritas kulit yang

NIC

Pressure Management

a. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

b. Hindari kerutan pada

tempat tidur

41

b. Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

c. Invasi struktur tubuh


a. Eksternal

Zat kimia, radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban

Hipertermia,

hipotermia

Factor mekanik (misal:

gaya gunting)

Medikasi

Lembab

Imobilisasi fisik

b. Internal

Perubahan status

cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

Factor perkembangan

Kondisi

ketidakseimbangan

nutrisi

Penurunan imunologis

Penurunan sirkulasi

Kondisi gangguan

metabolic

Gangguan sensasi

Tonjolan tulang

baik bias

dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatus, hidrasi,

pigmentasi)

b. Tidak ada luka/ lesi

pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

d. Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya cedera

berulang

e. Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

c. Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien setiap

dua jam sekali

e. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

f. Oleskan lotion atau

minyak/ baby oil pada

daerah yang tertekan

g. Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

h. Monitor status nutrisi

pasien

i. Memandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

Insision site care

a. Membersihkan, memantau,

dan meningkatkan proses

penyembuhan pada luka

yang ditutup dengan

jahitan, klip, atau strapless

b. Monitor proses

kesembuhan area insisi

c. Monitor tanda dan gejala

infeksi pada area insisi

d. Bersihkan area sekitar

jahitan atau strapless,

menggunakan lidi kapas

steril

e. Gunakan preparat

42

antiseptic sesuai program

f. Ganti balutan pada interval

waktu yang sesuai atau

biarkan luka tetap terbuka

sesuai program

Dialysis Access Maintenance

4 Nyeri b.d trauma jaringan NOC NIC

5 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b.d ketidakmampuan

mencerna makanan

NOC NIC

6 Resiko infeksi b.d perawatan

tidak adekuat, trauma jaringan

post operasi

NOC NIC

7 Gangguan rasa nyaman b.d

gejala terkait penyakit, vistel

retrovaginal, dysuria, trauma

jaringan post operasi

NOC NIC

8 Gangguan eliminas urin b.d

obstruksi anatomic, dysuria

NOC NIC

penyakit terbanyak di ruang perinatologi

Documents