ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURATRSUP DR SARDJITO

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :Dita Utamiati(P07120112052)Maizan Rahmatina(P07120112064)Vinda Astri Permatasari(P07120112080)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN EFUSI PLEURA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh :Dita Utamiati(P07120112052)Maizan Rahmatina(P07120112064)Vinda Astri Permatasari(P07120112080)

TINGKAT III REGULER B

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015Oleh :

Mengetahui,Pembimbing KlinikPembimbing Pendidikan

( )( )

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIANEfusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain itu, dapat juga terjadi penumpukan pus atau darah. Efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang mengancam jiwa penderita (Wijaya dan Yessie, 2013).Efusi pleura adalah suatu akumulasi cairan yanga abnormal dalam rongga pleura (Grabber, 2006)Efusi pleura adalah suatu keadaandi mana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura (Soemantri, 2007)Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Bare, 2002).

B. Peningkatan Tekanan Osmotik KoloidSirosis HatiAdanya transudatPembentukan cairan berlebih (transudat, eksudat, hemoragis)Peningkatan Tekanan HidrostatikGangguan GinjalTumor mediastinumSindroma MeigInfeksiSindroma vena cava superiorTubercolosisPneumoniaBronkiektasisAbses amoeba subfrenik yang menembus rongga pleuraGagal JantungAdanya transudatHambatan reabsorbsi cairan di rongga pleuraAdanya eksudatEFUSI PLEURA(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)AnsietasWSD, torasentesis / torakosentesisRisiko InfeksiNyeri Kurang PengetahuanPenurunan ekspansi paruPeradangan pada rongga pleura NyeriSesak nafasFebrisDemamPenurunan Suplai O2Kelemahan, KelelahanPenekanan Struktur AbdomenAnoreksiaGangguan Pola Tidur Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKetidakefektifan pola nafas HipertermiaIntoleransi AktivitasGangguan Pertukaran GasPATHWAY

BAB IITINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA UMUMTanggal Pengkajian: Kamis, 21 Mei 2015Jam: 09.00 WIBOleh: Dita, Maizan dan VindaSumber Data : Pasien, keluarga pasien, tenaga kesehatan,status pasienMetode: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik

A. IdentitasPasienNama: Tn.RTanggal Lahir/ Usia: 16 Maret 1970/ 45 tahunStatus Perkawinan: KawinAgama/ Suku: Islam/JawaWarga Negara: IndonesiaPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaDx. Medis: Efusi pleura dextraNo.RM: 01.72.97.83

B. PenanggungJawabNama: Tn. MHubungan dengan pasien : AyahAlamat: Tegal Ijo, Ngestiharjo, Kasihan, Bantul Pekerjaan: Petani

II. PENGKAJIAN DATA DASARA. Primary Assessment1. AirwayTidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut, pasien terlihat susah nafas, pasien mengatakan sesak nafas berkurang ketika duduk.2. BreathingSpontan, RR: 32 kali/menit, SpO2 94%, pernapasan bibir, nafas dangkal pendek, tampak pemakaian otot pernafasan tambahan, ekspansi dada simetris, tidak terdapat tanda-tanda cidera lainnya. Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3 sonor, 4 6 redup. 3. CirculationTidak tampak perdarahan eksternal dan tidak terdapat tanda-tanda yang menunjukan perdarahan internal, Nadi 112 kali/menit di vena radialis kanan kuat dan teratur. Warna kulit tidak sianosis, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik. TD 170/100 mmHg tangan kanan.B. Focus AssessmentKeadaan umum: LemahKesadaran: Composmentis (GCS E:4, V:5, M:6)Tanda-tanda vital: TD : 170/100 mmHgRR : 32 x/menitHR : 112 x/menitS : 36,7 CKeluhan utama : Pasien mengalami sesak nafas dirasakan sejak 3 hari yang lalu, Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga terlihat batuk mengeluarkan dahak, dahak berwarna bening dan kental.C. Secondary Assessment 1. Riwayat penyakit dahuluKeluarga mengatakan pasien sering sesak nafas sejak 3 tahun yang lalu, mudah lelah dan jika kecapekan pasien langsung sesak, pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien2. Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):a. AlergyTidak ada riwayat alergi makanan maupun obat - obatanb. MedicationPasien mengatakan minum obat jika merasa badannya demam, pusing biasa.c. Post medical historyKeluarga mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien mempunyai riwayat penyakit serupa tetapi tidak sampai separah yang dialami pasien sekarang.d. Last mealPasien menyatakan sebelum ke RS sudah makan nasi dan minum, selama ini tidak ada gangguan pola makan.e. Event leading up to illnesPasien dibawa dari rumah langsung ke RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan pasien sesak nafas, gelisah dan keringat dingin. 3. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien menyatakan dalam anggota keluarga tidak terdapat riwayat penyakit yang serupa dengan pasien.D. Pemeriksaan Fisik1. Kepala dan MaksilofasialKepala mesosepal, rambut persebaran tidak merata, bersih. Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak sianosis. Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah dan gelisah2. Vertebra Servikalis dan LeherTidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

3. Thoraksa. InspeksiTidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.b. PalpasiEkspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.c. PerkusiKanan 1 5 sonor, 6 redupKiri 1 3 sonor, 4 6 redupd. AuskultasiSuara nafas wheezing4. Abdomen: a. InspeksiWarna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan distensi.b. AuskultasiTerdengar bising usus.c. PerkusiTimpani.d. PalpasiTidak ada nyeri tekan dan massa. 5. Genetalia / Rektum Tidak ada keluhan di saluran kencing dan tidak ada keluhan saat b.a.b.6. MuskuloskeletalAnggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada clubbing finger.55

55

Kekuatan otot

E. Terapi1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak telrihat tanda infeksi di sekitar tusukan2. NRM O2 8-10 lpmNOJENIS OBATDOSISRUTE

1Methyl Prednisolon125 mg/8 jamIV

2Ceftriaxone1 gram/12 jamIV

3Azitromicin1x50 mgPO

4Nebul Ventolin1 respulInhalasi

5Nebul Combivent : Pulmicort1 respul : 1 respul/8 jamInhalasi

F. Data Laboratorium

III. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB

DS : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang laluDO : TD : 170/100 mmhg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menit Penggunaan otot pernafasan tambahan Nafas dangkal pendek SpO2 94% Pernapasan bibirKetidakefektifan pola nafasPenurunan ekspansi paru

DS : Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang lalu sudah sejak 1 tahun yang laluDO : Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah dan gelisah Suara nafas wheezing Dahak berwarna bening, kental TD : 170/100 mmHg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menitKetidakefektifan bersihan jalan nafasPenumpukan sekret di paru-paru dekstra

DS : DO : Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukanRisiko infeksiProsedur invasif

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang laluDO : TD : 170/100 mmHg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menit Penggunaan otot pernafasan tambahan Nafas dangkal pendek2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafasberhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS : Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang lalu, DO : Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah Suara nafas wheezing Dahak berwarna bening, kental TD : 170/100 mmHg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menit

3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif di tandai dengan : DS : -DO : Terpasang infus di tangan kiri sejak 21 Mei 2015 tidak terlihat tanda infeksi di sekitar tusukanV. PERENCANAAN KEPERAWATANNO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 3 tahun yang laluDO : TD : 170/100 mmHg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menit Penggunaan otot pernafasan tambahan Nafas dangkal pendek

Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 shift diharapkan pola nafas pasien kembali efektif efektif diengan kriteria hasil:1. Frekuensi pernapasan normal 16-20 kali/menit2. Pasien mengatakan sesak berkurangDittaKamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi

2. Pantau pola pernapasan

3. Auskultasi bunyi napas

4. Ajarkan pasien teknik napas dalam5. Posisikan pasien semi fowler6. Kelola pemberian terapi NRM O2 8-10 lpm7. Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicortDittaKamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Pernapasan dangkal, dispnea ada hubungan dengan hipoksia dan akumulasi cairan dalam pleura2. Adanya dispnea menunjukkan ketidakefektifan pola napas3. Mengetahui adanya bunyi napas tambahan4. Membantu ekspansi paru5. Memaksimalkan ekspansi paru6. Membantu pernafasan pasien

7. Melembabkan saluran pernafasan sehingga memudahkan bernafasDitta

2.Ketidakefektifan bersihan jalan nafasberhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextra ditandai dengan :DS : Pasien mengeluh batuk berdahak yang tak kunjung sembuh sudah sejak 1 tahun yang lalu, DO : Pasien terlihat batuk mengeluarkan dahak Pasien terlihat sulit bicara dan gelisah Suara nafas wheezing Dahak berwarna bening, kental TD : 170/100 mmHg RR : 32 kali/menit HR : 100 kali/menitKamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 kali shift diharapkan bersihan jalan nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil :1. Sekret dapat dikeluarkan 2. Mampu batuk efektif Maizan

Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Pantau suara nafas

2. Ajarkan batuk efektif

3. Kelola pemberian terapi obat nebulizer ventolin4. Kelola pemberian terapi methyl prednisoloneMaizan

Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Suara krekles menandakan didalam paru terdapat sekret 2. Mempermudah mengeluarkan dahak 3. Mengencerkan dahak 4. Antiifnflamasi dan antialergi pada saluran pernapasanMaizan

3.Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :DS: -DO: Terpasang infus di tangan kiri

Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan kriteria:1. Bebas dari tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, tumor, dolor dan fungtiolaesa)Vinda

Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Observasi tanda-tanda infeksi

3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.4. Anjurkan 1 pasien 1 penunggu5. Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxoneVinda Kamis 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB

1. Tekanan darah dan suhu yang tinggi mungkin terjadi sebagai gejala awal terjadinya infeksi2. Area tusukan yang tampak bengkak dan kemerahan merupakan tanda terjadinya infeksi3. Mencegah terjadinya infeksi silang.

4. Mengurangi risiko infeksi silang5. Antibiotik sebagai pembunuh bakteri penyebab infeksi dalam tubuh

Vinda

VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASIDIAGNOSAKEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakefektifan pola nafasberhubungan dengan penurunan ekspansi paruKamis, 21 Mei 2015Pukul 09.00 WIB1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman, usaha respirasi2. Memantau pola pernapasan3. Mendegarkan bunyi napasMaizan

Kamis, 21 Mei 2015Pukul 09.10 WIBS : pasien mengatakan masih sesak nafas O : RR : 27 x/menit, memakai otot bantu pernapasan, terdengar suara wheezingA : Masalah Ketidakefektifan pola nafasbelum teratasi P : Ajarkan pasien teknik napas dalam Maizan

Pukul 10.00 WIB1. Mengajarkan pasien teknik napas dalam2. Memposisikan pasien semi fowlerMaizan

Pukul 10.10 WIBS : Pasien mengatakan akan melakukan nafas dalam bila sesak, sesak berkurangO : Pasien terlihat melakukan teknik nafas dalam dengan benar, posisi pasien duduk A : Masalah Ketidakefektifan pola nafasteratasi sebagian P : kelola obat nebulizer Maizan

Pukul 10.30 WIB1. Melakukan nebulizer ventolin 1respul2. Mengelola program terapi NRM O2 8 lpmMaizan

Pukul 10.45 WIBS: Pasien mengatakan sesak berkurang O : Pasien terpasang NRM 8 lpm, RR 26 x/m, ventolin 1 respul masuk per inhalasiA : Masalah Ketidakefektifan pola nafasteratasi sebagianP : Kelola pemberian obat Maizan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafasberhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraKamis, 21 Mei 2015Pukul 12.00 WIB 1. Memantau suara nafas 2. Mengajarkan batuk efektif MaizanKamis, 21 Mei 2015Pukul 12.00 WIBS : Pasien mengatakan sudah bisa mengeluarkan sekretO : suara nafas wheezing, pasien terlihat melakukan batuk efektif dengan benar, terlihat sekret bening kental keluarA: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafasteratasi P : Anjurkan pasien untuk batuk efektif Maizan

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasifKamis, 21 Mei 2015Pukul 13.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda vital2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi3. Mengambil sempel darah 4. Mengecek GDS Maizan

Kamis, 21 Mei 2015Pukul 13.15 WIB S : Pasien mengatakan tidak gatal diare tusukan O : TD : 140/80 mmHg, tidak ada kemerahan , tidak bengkak di area tusukan, darah sudah terambil, GDS : 111mg/dlA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Anjurkan 1 pasien 1 penunggu Maizan

Kamis, 21 Mei 2015Pukul 15.00 WIB1. Menganjurkan 1 pasien 1 penunggu2. Memberikan terapi antibiotik ceftriaxoneDittaKamis, 21 Mei 2015Pukul 15.15 WIBS : Pasien mengatakan sesak berkurang, istri pasien mengatakan akan menunggu suaminyaO : Antibiotik ceftriaxone 1 gram masuk per IV, terlihat istri pasien menunggui pasienA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Kelola pemberian terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram per IVDitta

Ketidakefektifan pola nafasberhubungan dengan penurunan ekspansi paruKamis, 21 Mei 2015Pukul 15.00 WIB17.00 WIBMengelola pemberian terapi nebulizer combivent : pulmicortVindaKamis, 21 Mei 2015Pukul 15.00 WIB17.15 WIBS : Pasien mengatakan sesak berkurangO : RR 34 x/menit, nebulizer combivent : pulmicort 1 respul : 1 respul masuk per inhalasi, pasien terlihat sesakA : Masalah Ketidakefektifan pola nafasteratasi sebagianP : Kelola pemberian terapi nebulizer combivent dan pulmicort 1 respul : 1 respul per inhalasiVinda

Ketidakefektifan bersihan jalan nafasberhubungan dengan penumpukan sekret di paru-paru dextraPukul 15.00 WIB17.00 WIBMengelola pemberian terapi methyl prednisoloneVinda

Pukul 15.00 WIB17.15 WIBS : Pasien mengatakan sesak berkurangO : RR 34 x/menit, MP 125 mg masuk per IVA : Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafasteratasiP : Kelola pemberian terapi methyl prednisolone 125 mg / IVVinda

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Grabber, Mark A. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC

Soemantri, Irman. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika

Wijaya, Andra Saferi dan Yessie Mariza Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika