lapkas.pptx
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSLOW BACK PAIN
Pembimbing:1. dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes.
Anggi Harvia Kusumawardani
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. LS• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 33 tahun • Alamat : Babakansari RT03/RW09
Kel. Pataruman, Kec. Pataruman, Kota Banjar
• Status : Menikah • Agama : Islam• Tanggal Masuk : 22 September 2014
ANAMNESIS
Nyeri pinggang sebelah kanan
Os mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 hari lalu, nyeri terasa cekot-cekot, panas, dan menjalar ke kaki kanan, terjadi mendadak saat istirahat dirumah. Tidak bisa berjalan karena kaki kanan terasa lemah. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya. Nyeri kepala, demam dan muntah disangkal. Tidak ada keluhan pada buang air kecil dan buang air besar.
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal- Diabetes disangkal- Hipertensi disangkal- Penyakit ginjal disangkal- Penyakit jantung disangkal- Riwayat jatuh disangkal- Riwayat operasi disangkal
Pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, ataupun tumor.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
- Seorang ibu rumah tangga, dalam kesehariannya ia mengerjakan aktivitas rumah tangga sendiri- Tidak memiliki kebiasaan merokok
Belum pernah diobati sebelumnya
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Pengobatan
PEMERIKSAAN FISIK
Saat di IGD ( 22 September 2014)• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis• Tanda-tanda Vital :• - Nadi : 102 x/menit• - RR : 20 x/menit • - Suhu : 360C• - TD : 140/90 mmHg
Pemeriksaan Fisik (Bangsal, 22 September 2014)• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 108 x/menit - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,2 0C- TD : 130/90 mmHg
STATUS GENERALISKepala dan leher• Kepala : Normochepal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).• Mulut : bibir kering (-), bibir simetris, sianosis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
ThoraksParu• Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)• Palpasi : vocal fremitus kedua paru sama• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra• Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis
dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : bentuk datar• Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran• Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar,
lien tidak teraba.
Ekstremitas• Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)• Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIK• Kesadaran : Compos Mentis
- Kaku Kuduk : (-)- Lasegue sign : (+)- Kernig sign : (+) - Brudzinski I : Negatif - Brudzinski II : Negatif- Patrick : (+)- Kontrapatrick: (+)
SARAF KRANIALKANAN KIRI
N.I (Olfaktorius)Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II (Optikus)Visus Lapang PandangFunduskopi
Tidak dilakukanNormal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukanNormal
Tidak dilakukan
N.III (Okulomotorius)PtosisUkuran PupilBentuk PupilGerakan Bola Mata - Atas - Bawah - MedialRefleks Cahaya - Direk - Indirek
-3 mm
Bulat (isokor)
NormalNormalNormal
++
-3 mm
Bulat (isokor)
NormalNormalNormal
++
KANAN KIRI
N.IV (Trokhlearis)Gerakan Mata Ke Medial Bawah Normal Normal
N.V (Trigeminus)MenggigitMembuka MataSensibilitasRefleks Kornea
+BaikBaik
Tidak Dilakukan
+BaikBaik
Tidak Dilakukan
N.VI (Abdusens)Gerakan Mata Ke Lateral Normal Normal
KANAN KIRI
N.VII (Fasialis)Kerutan Kulit DahiLipatan NasolabialisMenutup MataMengangkat AlisMenyeringaiDaya Kecap Lidah 2/3 Depan
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Tidak Dilakukan
N.VIII (Vestibulokokhlearis)Tes BisikTes RinneTes WeberTes Schwabach
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukanTidak dilakukan
KANAN KIRI
N.IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)Daya Kecap Lidah 1/3 BelakangUvula Secara PasifMenelanRefleks Muntah
Tidak dilakukan Normal Normal Normal Normal
Tidak dilakukan
N.XI (Aksesorius)Memalingkan KepalaMengangkat Bahu
NormalNormal
NormalNormal
N.XII (Hipoglosus)Deviasi LidahAtrofi Otot LidahFasikulasi Lidah
---
---
MOTORIKKekuatan Otot :
SENSORIKNyeri : Ektremitas Atas : Normal Ekstremitas Bawah : NormalRaba : Ektremitas Atas : Normal
Ekstremitas Bawah : NormalSuhu : Ektremitas Atas : Tidak
dilakukan Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan
5 5
2 5
FUNGSI VEGETATIFMiksi : baikDefekasi : baik
FUNGSI LUHUR• Orientasi : baik• Registrasi : baik• Kalkulasi: baik• Recall : baik• Bahasa : baik
REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek patella : (menurun) /+)
REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (22 September 2014)
• Hb : 14,2 g/dl• Ht : 40,4 %• Leukosit : 7
ribu/mm3
• Trombosit : 321ribu/mm3
• Eritrosit : 5,32juta/ul
• Kreatinin : 0,62mg/dl
• Ureum : 25,8mg/dl
• GDS : 145 mg/dl
• Kolesterol LDL: 83 mg/dl
• Trigliserid : 66mg/dl
• Kolesterol total: 150mg/dl• As. Urat : 5,5
mg/dl• Kolesterol HDL: 54
mg/dl
Urine rutin• Eritrosit : 2-3/lpb• Leukosit : 3-5/lpb• Urobilinogen: normal• Berat Jenis : 1,015• pH : 6,5• Sel epitel : 1-3• Kejernihan : Jernih• Warna : Kuning
muda
• Bakteri : -• Bilirubin : -• Keton : -• Lain-lain : -• Nitrat : -• Reduksi : -• Protein : -• Kristal: -
• Dilakukan foto Rontgen Vertebra Lumbosacral AP Lateral
KESAN :Skoliosis lumbal
RESUMEOs mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 hari lalu, terasa cekot-cekot, panas, dan menjalar ke kaki kanan, terjadi mendadak saat istirahat dirumah. Tidak bisa berjalan karena kaki kanan terasa lemah. Pemeriksaan fisik, pada ekstremitas inferior dekstra: Laseque (+), Kernig (+), Patrick (+), Kontrapatrick (+), refleks patella menurun, kemampuan motorik 2.
5
2
5
5
Hasil foto Rontgen Vertebra Lumbosacral AP Lateral
KESAN :Skoliosis lumbal
PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 22 September 2014)•Keadaan umum : Tampak sakit ringan•Kesadaran : Composmentis•Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 108 x/menit - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,2 0C- TD : 130/90 mmHg
PF neurologik kekuatan motorik
DIAGNOSA
Low back pain: Radikulopati lumbal et
causa skoliosis
TINJAUANPUSTAKA
Anatomi VertebraTulang belakang terdiri dari:Vertebra servicalisVertebra thorakalVertebra lumbalisVertebra sacralisVertebra koksigialis
Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu:•Annulus fibrosus•Nucleus pulposus •Vertebral endplate
DEFINISI
Nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Nyeri terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
Low back pain
EPIDEMIOLOGI
-Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami low back pain selama hidupnya.
-Di Amerika Serikat, nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 thn, urutan ke – 2 penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.
-40% penduduk pulau Jawa berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang
-Prevalensi pada laki-laki 18.2% ; wanita 13.6%.
Klasifikasi
1. Viserogenik proses patologik di ginjal atau visera di
daerah pelvis, tumor retroperitonealNyeri tidak bertambah berat dengan
aktifitas tubuh, dan tidak berkurang dengan istirahat
2. Neurogenikkeadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, yaitu pada: neoplasma, stenosis kanalis spinalis.
3. Spondilogeniksuatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis
4. Vaskulogenikpenyakit vaskular perifer dapat menimbukan nyeri pinggang dan punggung atau nyeri menyerupai iskialgia
5. PsikogenikUmumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.
ETIOLOGI
•Trauma•Infeksi•Neoplasma•Perubahan Jaringan•Kongenital •Pengaruh Gaya Berat
Patofisiologi
Spasme otot
Gerakan pinggang mendadak atau berlebihan (terus-menerus)
LBP
Pengapuran Jepitan saraf
Terdorongnya nucleus pulposus
Tumor, infeksi, batu ginjal, dll
Tekanan pada serabut saraf
Dermatom Persarafan
Faktor Risiko
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Faktor Indeks Massa Tubuh
Aktivitas atau olahraga
- Inspeksi- Palpasi- Pemeriksaaan Motorik- Pemeriksaan Sensorik-Refleks
FisiologisPatologis
-Tes Lasegue-Tes Patrick dan Kontrapatrick-Tes Kernig- Tes Naffziger- Tes valsava
Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi• Urine rutin
Laboratorium
Rontgen Vertebra Lumbosacral AP
Lateral
MRIEMG
(elektromiografi)
PENATALAKSANAAN
Akut: - imobilisasi (2-3 hari pertama)- Pengaturan berat badan dan aktivitas- Pakai alat bantu (korset)
Kronik:-Terapi psikologis- Lakukan aktivitas normal-Akupunktur
Medikamentosa:
1. NSAIDS : hambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin dan hambat COX 1 dan
COX 22. Muscle Relaxant : relaksan otot rangka, menurunkan
aktivitas motorik pada tempat asal tonik3. Analgesik : hambat jalur nyeri ascenden, merubah
persepsi serta respon terhadap nyeri4. Tricyclic antidepresan : hambat reuptake serotonin
dan/atau norepinefrin oleh membran saraf presinap. Sebagai analgesik utk nyeri kronis.
T AH N
U
K
OY