lapkas ppok baru

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : Laki – Laki

Alamat : Bangbayang, Cipaku

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

No. CM : 388003

Tanggal Masuk : 23 Desember 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis pada tanggal 24 Desember 2014.

A. Keluhan Utama : Sesak napas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 6 hari

SMRS. Sesak napas sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu

dan dirasakan hilang timbul. Sesak terasa memberat sejak 6 hari SMRS.

Pasien mengaku perlu usaha yang lebih untuk bernafas, terutama pada

saat aktivitas seperti jalan >100 meter ataupun sedikit menanjak. Sesak

tidak disertai dengan nyeri dada dan suara mengi. Pasien mengeluhkan

demam dan batuk berdahak berwarna putih kental sejak 4 minggu

SMRS yang dirasakan hilang timbul. Akhir – akhir ini batuk dirasakan

semakin memberat, batuk timbul pada saat siang maupun malam.

Pasien mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS tanpa disertai muntah.

Pasien mempunyai riwayat kebiasaan merokok. Kebiasaan

merokok ini sudah dimulai sejak usia 20 tahun. Setiap harinya

merokok 12 batang. Pasien mengatakan tidak pernah minum obat rutin

selama 6 bulan yang berwarna merah dan yang membuat warna

kencingnya menjadi merah. Pasien juga mengaku tidak punya riwayat

1

sesak yang dirasakan sejak kecil dan riwayat asma dalam keluarga tidak

ada. Pasien juga mengaku nafsu makan masih baik, BAB dan BAK

tidak ada keluhan. Pasien mengaku pernah dirawat di Rumah Sakit 2

kali dalam setahun ini karena keluhan sesak yang sama dan sering

kontrol ke poli untuk mendapatkan obat sesak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma (-)

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat alergi (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Desember 2014 :

A. Keadaan umum : Tampak sesak

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 103 x/menit

Respirasi : 25 x/menit

Suhu : 37,6°C

2

Status Generalis

1. Kepala

Bentuk : Normocephal, simetris

Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Mata : Konjungtiva anemi (-/-), sclera ikterik (-/-).

3. Hidung : Secret (-), darah (-), deviasi septum (-)

4. Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis,

tonsil T1 – T1 tidak hiperemis

5. Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak

membesar, JVP 5+0 cmH2O

6. Thorax

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas pinggang jantung ICS II parasternal kiri

Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis kiri

Batas kanan jantung : ICS V midstrenalis kanan

Auskultasi : BJ I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Statis bentuk simetris, masaa (-/-), sikatriks

(-/-)

Dinamis Bentuk dan gerak simetris, retraksi

interkostal (-/-), tidak ada gerakan napas yang

tertinggal.

Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri normal, Nyeri

tekan (-/-), ICS melebar.

Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Ronkhi basah kasar (+/+),

wheezing (+/+)

7. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi

epigastrium (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

3

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-)

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani, pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri

ketok kostovertebrae (-/-)

8. Pemeriksaan Extremitas

Superior : Edema (-/-)

Inferior : Edema (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Laboratorium (tanggal 24 Desember 2014)

Jenis Pemeriksaan

24 Desember 2014

Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

LED

Gula Darah Sewaktu

Ureum

Kreatinin

12,4

35,1

187.000

260.000

26

99

23

0,9

14-18 g/dl

40-54%

4.800 – 10.800 /µL

150.000-400.000/µL

0-15 mm/jam

<200

10-50 mg/dl

0,9-1,3 mg/dl

4

Foto Thoraks ( Tanggal 23 Desember 2014)

Gambar 1. Foto Thoraks PA

Kesan foto thorax : Hiperlusen pada kedua lapang paru

Hiperinflasi

Diapragma mendatar

Jantung Pendulum

CTR 51%

V. DIAGNOSIS KERJA

PPOK Eksaserbasi Akut

VI. DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia

5

VII. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis :

- Bed rest

- Posisi ½ duduk

Farmakologis :

- O2 2 – 3 liter/menit

- IVFD RL 16 tetes/menit + drip aminophilin 1 ampul

- Ceftazidime inj. 2x1 gram IV

- Methylprednisolone inj. 2x125 mg IV

- Ambroxol syrup 3x1 C

- KSR tab 1x1

- Parasetamol tab 500 3x1

- Nebulizer Combivent + 1cc NaCl 0,9%/8 jam

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo d sanationam : dubia

6

IX. FOLLOW UP

25 D esember 2014

S : Sesak napas (+), batuk berdahak (+), mual (+),demam (+), muntah (-)

O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

TTV : TD : 110/70 mmHg RR: 26x/menit

Nadi: 102x/menit S: 37C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Leher : tidak teraba KGB, JVP normal

Thorax

Cor : BJ I – II regular, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : simetris statis-dinamis, retraksi (-/-), vesikuer (+/+),

Rhonki basah kasar (+/+), Wheezing (+/+)

Abdomen : Supel, Datar, BU (+) normal, hepatomegaly (-),

splenomegali (-), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

A : PPOK Eksaserbasi Akut

P : - O2 2-3 liter/menit

- IVFD RL 16 tetes /menit + drip aminophilin 1 ampul




- KSR tab 1x1

- Parasetamol tab 500 3x1


7

26 Des e mber 2014

S : Sesak napas (+),batuk berdahak (+), mual (+), muntah, demam(-)


TTV : TD : 130/90 mmHg RR : 25x/menit

Nadi : 95x/menit S : 36,5C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)



Thorax



Rhonki basah kasar (+/+), Wheezing (-/-)










- KSR tab 1x1

- Parasetamol tab 500 3x1 (stop)


8

27 Desember 2014

S : Sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak (-), mual (-), muntah (-)



Nadi : 92x/menit S : 37C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)



Thorax


Pulmo :simetris statis-dinamis, retraksi (-/-), vesikuer (+/+),

Rhonki basah kasar (+/+), Wheezing (-/-)










- KSR tab 1x1



9

28 Desember 2014

S : Sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak (-), mual (-), muntah (-)



Nadi : 82x/menit S : 37C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)



Thorax



Rhonki basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)



Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)\







- KSR tab 1x1



Pasien dipulangkan dan diedukasi kontrol rawat jalan ke poli paru secara rutin.

10

lapkas ppok baru

Documents