lapkas jantung mci

Click here to load reader

Post on 27-Nov-2015

40 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CARDIOLOGY CASE

TRANSCRIPT

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Tn. YSNo. RM : 66-69-60Tanggal lahir: 29 Juli 1955Usia saat masuk:57 tahunAlamat: Gg. Era Baru no 23 RT 004 / RW 008Status pernikahan: MenikahPekerjaan: pensiunTanggal masuk: 06 Juni 2013Tanggal pemeriksaan: 10 Juni 2013Ruang perawatan: ICCUB. ANAMNESAKeluhan utama: Nyeri dada kiri sejak 5 hari SMRS.

Keluhan tambahan: berkeringat dingin dan mual

Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluhkan nyeri dada kiri sejak 5 hari SMRS. Pasien menggambarkan nyeri dada yang dialaminya terasa seperti diremas dan ditindih oleh beban berat. Nyeri dada yang dialami pasien mulai terasa setelah pasien mencangkul di kebunnya. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri terasa terutama setelah pasien melakukan aktivitas berat, dan dirasa membaik setelah pasien beristirahat, nyeri tidak bertambah parah dengan menghirup nafas dalam, batuk, ataupun pergerakan dada. Menurut pasien, nyeri yang dirasakannya ini menjalar hingga ke bahu dan lengan kirinya. Penjalaran ke punggung, leher, dan rahang disangkal. Selain merasa nyeri pada dadanya, pasien juga mengatakan bahwa pada saat yang bersamaan tubuh pasien berkeringat dingin banyak dan mual. Riwayat sesak nafas disangkal. 3 hari SMRS pasien mengalami gejala yang sama namun tidak membaik setelah beristirahat sehingga akhirnya berobat ke dokter dan mendapatkan obat berupa aspilet, omeprazole, ISDN, dan methampyrone, setelah meminum obat, gejala yang dirasakan pasien membaik namun kemudian kambuh lagi sehingga akhirnya pasien segera berobat ke IGD RS POLRI.

Riwayat penyakit dahulu:Pasien mengatakan pernah didiagnosa dengan darah tinggi namun tidak mengkonsumsi obat anti-hipertensi. Riwayat kencing manis, kolesterol, penyakit jantung, darah kental dan trauma disangkal. Riwayat alergi maupun asma disangkal. Riwayat operasi disangkal. Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien tidak sedang dalam pengobatan apapun.

Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa. Tidak ada riwayat darah tinggi, diabetes melitus ,asma, maupun alergi di dalam keluarga.

Riwayat kebiasaan:Pasien mengaku dahulu rutin berolahraga, namun semenjak pensiun pasien berhenti berolahraga mendadak. Pasien mengaku cukup sibuk di kesehariannya, jarang bersantai, dan tidak pernah mengontrol makanannya. Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama 10 tahun, namun sudah berhenti. Riwayat minum alkohol, kopi, dan minuman berenergi disangkal. C. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan:10 Juni 2013

Tanda-tanda vitalKeadaan umum: Tampak tenangKesadaran: Compos Mentis (GCS :15)Tekanan darah: 95 / 75 mmHgNadi: 79x / menitLaju pernafasan: 17 x/menitSuhu: 36C

Pemeriksaan GeneralisataKepala:normosefali, deformitas (-)

Mata:Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil isokor, 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Mulut:Mukosa oral basah

Leher:Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :Paru(I) : pergerakan dada statis dan dinamis simetris(P): taktil fremitus +/+, kiri=kanan(P): sonor+/+(A): bunyi nafas vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-Jantung(I) : iktus kordis tidak terlihat(P): iktus kordis tidak teraba(P): batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistrabatas kiri bawah: ICS V linea mid-klavikula sinistra(A): bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:(I): tampak cembung(P): supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)(P): timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)(A): Bising usus (+) normal

Ekstremitas:Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium6 Juni 2013HEMATOLOGI

Hemoglobin15.8 g/dl13-16 g/dl

Leukosit14,300 /ul5,000-10,000 /ul

Hematokrit46%40-48%

Trombosit267,000 /ul150,000-400,000 /ul

KIMIA KLINIK

Ureum30 mg/dl10-50 mg/dl

Creatinine1.1 mg/dl0.5-1.5 mg/dl

Glukosa darah sewaktu120 mg/dl