Case Report

CASE REPORT 4/2/2015IdentitasNama : Ny. NurhaidahUmur : 50 thnStatus perkawinan : Sudah menikahPekerjaan : Wiraswasta Pendidikan Terakhir : S1 HukumAlamat : Tebet Barat XA No.27 JakSelAgama : IslamSuku Bangsa : TernateMasuk rumah sakit : 26 Maret 2015

Keluhan utama : SesakRiwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak yang dirasakan pasien seperti tertimpa beban berat dan dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien merasa sulit bernafas. Pasien adalah seorang aktifis ketenagakerjaan yang baru saja melakukan perjalanan pada tanggal 1/3/15 ke kalimantan kemudian pada tanggal 5/3/15 kembali ke Papua sampai tanggal 8/3/15. Kemudian tanggal 9/3/15 kembali ke Jakarta untuk mengikuti workshop ketenagakerjaan 1minggu. Kemudian tanggal 17/3/15 pasien mengikuti workshop ketenagakerjaan di Semarang selama 2hari. Setelah semua kegiatan selesai pasien kembali ke Jakarta. Pasien sering merasa keluhan seperti ini namun berkurang dengan istirahat dengan tiduran menggunakan 1-2 bantal, duduk dan bernafas dalam. Sebelum keluhan ini muncul pasien BAB dengan mengedan, tidak lama kemudian pasien merasa dadanya sesak, pasien mencoba beristirahat dengan tiduran menggunakan 1-2 bantal, duduk dan menarik napas dalam, namun tidak membantu sehingga pasien memutuskan untuk ke UGD RS Tebet pada tanggal 25/3/15 tetapi pasien menolak untuk dirawat dikarenakan keesokan harinya pasien harus terbang ke Jayapura.Pasien juga merasa nyeri dada yang menjalar sampai ke bahu kiri dan seringkali terasa seperti kesemutan, nyeri pada ulu hati, sakit kepala (+), keringat dingin (+), Demam (-)Riwayat Penyakit DahuluDarah tinggi ADA (tidak minum obat)Kencing manis disangkalPenyakit jantung disangkalPenyakit paru-paru tidak diketahuiAsma disangkalSakit Maag ADASakit kuning disangkalKencing batu disangkalPenyakit ginjal disangkalMalaria ADAInfeksi ginjal disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADarah tinggi ADA - AyahKencing manis ADA - NenekPenyakit jantung ADA - ADIKPenyakit paru-paru disangkalAsma disangkalSakit kuning disangkalKencing batu disangkalPenyakit ginjal disangkalMalaria ADA Anak, SuamiInfeksi ginjal disangkal

4/2/2015Riwayat Kebiasaan pribadiPasien jarang berolahraga karena bila berjalan jauh pasien merasa sesak.Pasien mempunyai kebiasaan merokok, bisa 1 bungkus sehariPasien gemar makan makanan yang berlemak, santanPasien mengkonsumsi suplemen makanan herbalife, namun 1 tahunan ini baru berhentiPasien sering sulit BAB (sulit keluar) sehingga pasien sering mengedan pada saat BAB

Anamnesis Sistem (-) Bisul(-) Rambut(-) Keringatan(-) Ikterus(-) Sianosis(-) ptechieKepala(-) Trauma(+) Nyeri kepala(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinusMata(-) Nyeri(-) Radang(-) Sekret(-) Ggn penglihatan(-) Ikterus(-) Ketajaman penglihatanTelinga(-) Nyeri(-) Tinitus(-) Sekret(-) Ggn pendengaran(-) Kehilangan pendengaranHidung(-) Trauma(-) Ggn penciuman(-) Nyeri(-) Epistaksis(-) Sekret(-) Pilek(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan(-) Nyeri menelan(-) Perubahan suaraLeher(-) Benjolan(-) Nyeri

Mulut(-) Gusi berdarahDada: Jantung/Paru(+) Nyeri dada(-) Ortopnoe(-) Berdebar(+) Sesak napas(-) Serangan asma(-) Batuk darah(-) BatukAbdomen: Lambung/usus(-) Rasa kembung (+) Nyeri perut(+) Mual (-) Perut membesar(+) Muntah (-) Wasir(-) Muntah darah (-) Mencret(-) Sukar menelan (-) Tinja darah(-) Tinja warna dempul (-) BenjolanAnamnesis SistemSaluran kemih(-) Disuria (-) Kencing manis(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria(-) Hematuria (-) Retensi urine(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat(-) Nanah Katamenia(-) Leukore(-) Perdarahan(-) Sekret

Saraf dan otot(-) Anestesi(-) Sukar mengingat(-) Parestesi(-) Ataksia(-) Otot lemah(-) Hipo/Hiperestesia(-) Tidak sadar(-) Pingsan(-) Kejang(-) Kedutan (tic)(-) Afasia(-) Vertigo(-) Amnesia(-) DisartriaEkstremitas(-) Bengkak(-) Nyeri sendi(-) Deformitas(-) Sianosis(-) gatal(-) Luka (-) nanah

Pemeriksaan FisikTinggi badan : 160 cmBerat Badan : 65 kgBBI : (160-100) x 90% : 54 kgIMT: BB/(TB) : 25,4 (Obes I )

Kesadaran : KomposmentisTekanan darah : 80/60 mmHgNadi : 64x/menit RR : 24x/menitSuhu : 36,5 0CSianosis : (-)Edema umum : (-)Aspek kejiwaan: tingkah laku : wajarKulit: sawo matangKepala: normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabutMata: CA -/-, SI -/-, katarak +/-Telinga: sekret (-), serumen (-)Hidung: septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofiMulut: mukosa faring pucat (-) , tidak ada erosi pada dinding faring dan lidah kering.Kelenjar getah bening: Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesarLeher: JVP 5-2 mmHO, kelenjar tiroid tidak teraba membesarThorax (depan) Paru-paru: I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior sinistra Sonor - timpani A Bunyi Nafas Dasar Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung: I Ictus kordis terlihat pada IC 7 garis midclavicula sinistra P ictus kordis teraba pada IC 7 garis midclavicula sinistra P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Batas jantung kiri IC 7 Midclavicula sinistra A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - , murmur -Thorax (belakang) : I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri P Batas paru hati setinggi torakal 9 sonor - pekak, batas paru-lambung setinggi torakal 8 Sonor - timpani A Bunyi nafas dasar Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: I perut tampak datar ,supel. A bising usus (+) P timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih(-). Nyeri ketok CVA Nyeri ketok -/- P (-) defence muskular - , hati tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-).

Ekstremitas: akral hangat, edema (-)RingkasanPasien datang dengan keluhan sesak 1hari SMRS, tidak dapat teratasi lagi dengan istirahat seperti tiduran dengan posisi setengah duduk, ataupun duduk biasa di kursi dan mencoba bernapas dalam. Nyeri Ulu hati (+), sakit kepala (+), keringat dingin (+), nyeri dada yang menjalar ke bahu kiri (+) kesemutan pada bahu kiri (+)

Pemeriksaan Fisik :Kesadaran: ComposmentisTekanan darah: 80/60 mmHgNadi : 64 x/menit , RR: 24 x/menitSuhu: 36,5 CJVP : 5-2 cmHO Pulmo : Ronkhi -/- . Wh - / - Mata : Conjungtiva anemis -/-, katarak +/-Abdomen : BU (+) Nyeri Tekan (-), NK (-),Ekstremitas: akral hangat

Hasil lab dari RS TEBETJenis Pemeriksaan25/3/1526/3/15HEMATOLOGIDARAH LENGKAPHemoglobin13,5 g/dL12,7 g/dLN : 13-17Eritrosit4,81 juta/uL4,51 juta/uLN : 4.4 5.9Leukosit13,33 ribu/uL14,41 ribu/uLN : 3.8-11HITUNG JENISBasofil1 %0 %N : 0-1 %Eosinofil5 %0 %N : 2-4 %Batang0 %0 %N : 3-5 %Segmen49 %85 %N : 50-70 %Limfosit35 %8 %N : 25-40 %Monosit10 %7 %N : 2-8%4/2/2015jenis pemeriksaan25/3/1526/3/15Hematokrit40,9 %38,0 %N : 40-52%MCV-MCH-MCHCMCV85,0 fL84,3 fL80-100 fLMCH28,1 pg28,2 pg26-34 pgMCHC33,0 %33,4%32-36 %Trombosit253 ribu/UL3,19 ribu/UL150-440 ribu/ULLaju Endap Darah48 mm/jam34 mm/jam