Penyajian Kasus I. Identitas pasienNo rekam medik:-Tanggal masuk RS:20 September 2015Nama:An. RUmur:9 tahunJenis kelamin:laki-lakiPekerjaan:PelajarAlamat:singkawang tengahAgama:IslamStatus perkawinan:Belum MenikahII. AnamnesisKeluhan Utama :Pasien mengeluhkan adanya benjolan padalipatan paha kiri dan buah zakar kiriRiwayat Penyakit Sekarang (RPS) :Pasien mengeluhkan adanya benjolan lebih pada buah zakar sebelah kanan yang tidak bisa masuk kembali kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan benjolannya sering muncul sejak anaknya masih kecil tetapi benjolannya sering hilang timbul dan akan lebih terlihat saat anaknya bermain dan akan hilang saat anaknya tidur.Saat masuk rumah sakit pada tanggal 20 september 2015 pasien mengeluhkan juga nyeri pada perut bawah, merasakan mual, muntah sudah 5x sejak sebelum masuk rumah sakit, BAK dalam batas normal, BAB cair 2-3 kali.Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :Ibu pasien menyatakan hal ini sudah terjadi dari anaknya masih bayi akan tetapi benjolan itu dapat hilang sendiri saat anaknya tidur.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :Pasien adalah anak laki-laki yang terencana dengan status gizi cukup. Pasien mempunyai status ekonomi menengah dan berpendidikan sesuai umur. Pasien masuk rumah sakit dengan bentuk pelayanan jamkesda singkawangIII. Pemeriksaan fisikKeadan umum: tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisVital sign :Tekanan Darah : -Nadi : 92x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,3 C

Status general :

Kepala Normochepali

Tidak tampak adanya deformitasMata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokorHidung Bagian luar: normal, tidak terdapat deformitas

Septum

: terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung: tidak hiperemis

Cavum nasi: tidak ada tanda perdarahanTelinga Daun telinga

: normal Tofi

: tidak ditemukan Liang telinga

: lapang Membrana timpani: intake Nyeri tekan mastoid: tidak nyeri tekan Serumen

: tidak ada Sekret

: tidak adaMulut dan tenggorokan Bibir: tidak pucat dan tidak sianosis

Lidah: normoglosia

Tonsil: T1/T1 tenang

Faring: tidak hiperemisLeher Kelenjar tiroid: tidak teraba membesar

Trakea

: letak di tengahThorax Paru-ParuInspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/- Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5Perkusi: Batas atas: ICS 2 linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenInspeksi: datar, tidak terdapat pelebaran venaAuskultasi: bising usus 3x/menit

Perkusi: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atasRegio kanan: akral hangat, tidak terdapat oedem

Regio kiri: akral hangat, tidak terdapat oedem Ekstremitas BawahRegio kanan: akral hangat, tidak terdapat oedem

Regio kiri: akral hangat, tidak terdapat oedem

IV. Status LokalisRegio : skrotum sinistra Inspeksi: tampak massa dengan ukuran sebesar telur puyuh, berbentuk bulat, warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda-tanda radang.Palpasi : teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan tidak bisa dimasukkan secara manual menggunakan jari.Auskultasi: tidak terdengar bunyi peristaltik usus.V. Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb: 11.8 g/dl Ht: 33.1% Leukosit: 13.100 /L Trombosit: 400.000 /L Bleeding time: 4 Clotting time: 8 Kimia darah SGOT: 28.6 SGPT: 14 Ureum: 22 Kreatinin : 0.9VI. Diagnosa kerjaHernia Inguinal lateralis sinistra ireponible e.c susp herediter

VII. Diagnosa BandingTumor, epididymitis,varicocele, Hernia femoralis

VIII. Penatalaksanaan Reposisi spontan Hernia Operatif : herniotomy elektif karena reposisi spontan berhasil MedikamentosaCeftriaxon 1x1 gr

Asam mefenamat 3x500 mg

Diazepam 0.1 mg/kgBB Edukatif post operatif : bed rest total, puasa sampai bising usus terdengar, non weight bearing.IX. PrognosisAd vitam: ad bonamAd sanationam: ad bonamAd fungsionam: ad bonam

X. Foto Klinis

Gambar 1.1. gambar pre operasi dan durante operasiTINJAUAN KEPUSTAKAAN1. Definisi HerniaHernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.12. Epidemiologi

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.2,33. EtiologiPenyebab terjadinya hernia adalah1,2:

a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahit atau didapat kemudian dalam hidup

b) Akibat dari pembedahan senelumnya

c) Kongenital

Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain: Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan pada saat buang air besar atau buang air kecil.

Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.

Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal

Penyakit yang melemahkan dinding perut

Merokok

Diabetes mellitus

4. Bagian Hernia

Bagian-bagian dari hernia menurut:1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis.2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

5. Klasifikasi HerniaMenurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:

Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, dan hernia skrotalis.

Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll). Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis. Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan. Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.

6. Patofisiologi hernia inguinalis lateralisKanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2Bila prosesus terbuka sebagian, amka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena Prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namuan karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.2Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.27. Diagnosis

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Finger test ( menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia inguinalis medialis.4Pemeriksaan Ziemen test ( posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan, penderita disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.4

Pemeriksaan Thumb test ( anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.4b. Pemeriksaan penunjang

Leukosit > 10.000 18.000/mm3 Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal.

CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

8. Diagnosis banding

a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis

b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undescenden testis

c. Aneurisma artery femoralis

d. Nodus limfatikus

e. Kista limfatikus

f. Kista sebasea

g. Psoas abses

h. Hematoma

i. Ascites

9. PenatalaksanaanOperasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkeserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan memotong kantong hernia. Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis ingunalis.1,2 Pada pasien anak-anak yang mengalami inkaserasi tatalaksana awal bisa dilakukan reposisi spontan hal ini dikarenakan cincin hernia masih elastis pada anak-anak. Reposisi spontan dengan cara menidurkan anak dengan obat sedatif dan kompres es di atas hernia dan anak diposisikan dalam manuver trendelenburg, bila usaha reposisi berhasil baru dilakukan operasi selektif pada anak. Herniotomy

Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,2Herniorrhapy

Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,210. KomplikasiKomplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.11. Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.

Referensi

1. R. Sjamsuhidrajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997

2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedoktern Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.3. Nicks, BA. Hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 18 Desember 2012]4. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006