STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. PNo. Med. Rec.

: 14148663Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL / Umur

: 17 TahunStatus Martial

: Belum MenikahPendidikan Terakhir

: SMPAgama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Penghasilan

: Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)

Yang Menanggung (Keluarga) =

Rp. 1.500.000

Alamat : Kp. Kudung Desa. Kikisik RT/RW 004/005 Gunung sari Kec. Sukaratu Kab. Tasikmalaya Jawabarat

Tanggal Periksa

: Selasa, 30 Desember 2014

Kebenaran Anamnesa

: Dapat Dipercaya

No. Kontak (Pasien/Keluarga): 0812316562414Penanggung

: IbuPengantar

: Ibu dan TetangganyaB. ANAMNESA

Keluhan Utama

Os sering marah-marah.Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa : Os sulit untuk diajak bicara.Alloanamnesa : Os datang dengn ibu dan tetangganya. Menurut ibunya os sering marah-marah apabila keinginan Os tidak dipenuhi apabila Os marah Os sering merusak barang-barang dirumahnya seperti Os pernah memecahkan kaca. Menurut ibunya Os sering berbicara sendiri, kadang kala bila diajak bicara suka tidak nyambung, suka tertawa sendiri dan Os kadang marah-marah sendiri tanpa ada faktor pemicunya. Os sudah seperti ini sejak + 3 tahun.

Menurut ibunya, Os sempa bercerita Os sudah tidakmau sekolah lagi namun ayah Os tetap memaksa Os untuk tetap bersekolah dan Os pun menuruti kemauan ayahnya untuk tetap bersekolah.

Menurut ibunya Os anak yang pintar dan selalu mendapat rengking semasa sekolah SD, dan semenjak Os duduk dibangku SMP pun Os sering mendapatkan nilai yang cukup memuaskan dan sebelum mengalami gejla seperti ini Os sempt dirajia HP oleh gutu disekolahnya, Os juga sempat berkelahi atau berselisih paham dngan teman sekolahnya, ibunya kuang mengetahui jelas Os dan temnnya berselisih masalah apa tetapi setahu ibunya Os berseisih karena nilai temannya lebih bagus darinya dan temannya merupakan juara umum disekolahnya..Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Psikiatri Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini

2. Riwayat kondisi medik umum

Tidakada

3. Riwayat pengobatan sebelumnyaSebelumnya pernah berobat ke poli jiwaRiwayat Keluarga

Tidakada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan Os.

Riwayat Hidup Pasien

1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan

Menurut ibunya Os waktu saat hamil, kehamilannya sehat, lahir cukup bulan dan Os ditolong leh bidan.2. Masa Bayi

Menurut ibunya semasa bayi Os sehat dan tumbuh secara baik.3. Masa Pra Sekolah

Menurut ibunya Os sempat bercerita bahwa Os tidak mau sekolah lagi namun os tetap dipaksa ayahnya untuk tetap sekolah dan os pun memenuhi keinginan ayahnya dan tetap sekolah dan kemudian os pun bercerita lagi bahwa os dirajia hp oleh gurunya dan os juga sempat berkelahi atau berselisih paham dengan teman sekolahnya sebelum os seperti ini.4. Riwayat Perkawinan

Belum menikah.5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak ada.

6. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

Tidak ada.Genogram

Keterangan:

Perempuan : Pasien :C. STATUS FISIK

1. Keadaan Umum: Baik

2. Kesadaran: Composmentis

3. Vital Sign

: - Tensi= 110/70 mmHg

Nadi= 80 kali/mnt

Respirasi= 24 kali/mnt

Suhu= 36,7o C

4. Kepala

: - Bentuk= Normochepal Rambut= Hitam, lurus, rontok Mata= Sclera ikterik (-), Konjuctiva

anemis (-), Pupil isokor (+/+)

Telinga= Massa (-), Nyeri tekan auricular

(-/-) Hidung= Septum Deviation (-)

Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial,

Pembesaran Tonsil (-) (T1/T1)

5. Leher

: - JVP= Tidak dilakukan pemeriksaan Tiroid= Tidakada pembesaran

KGB= Tidakada pembesaran

6. Thorax

: - Thoraxa) Thorax Anterior- Inspeksi : Massa (-), Bentuk dan Gerak

Simetris, Retraksi Interkostal (-)- Palpasi : Massa (-), Nyeri Tekan (-), ICS

Tidak Melebar, Vokal Fremitus

Normal (Dextra=Sinistra)

- Perkusi : Sonor Seluruh Lapang Paru

(Dextra=Sinistra)b) Jantung- Inspeksi : Iktus Cordis Tidak Tampak

- Palpasi : Iktus Cordis Tidak Teraba

- Perkusi : Batas Jantung Kanan (Linea Sternalis Dextra, Batas Jantung Kiri (ICS 4 Linea Midclavikularis Sinistra)

- Auskultasi : Bunyi Jantung Murni dan

Regulerc) Abdomen

- Inspeksi : Tidak Tampak Masa

- Auskultasi : BU Normal

- Palpasi : Nyeri Tekan (-), Distensi Otot Perut/Defense Muscular (-), Hepar Tidak Teraba, Lien Tidak Teraba

- Perkusi : Timpani Seluruh Lapang Perut, Pekak Samping (-)d) Genitalia : Tidak Dilkukan Pemeriksaane) Ekstremitas= DBN7. Status Neurologis :

- Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Refleks Patologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum

1. Roman Muka: Inappropriate2. Kontak/Rapport: -/-Gangguan Kognitif/Kognisi

1. Gangguan Persepsi

a) Ilusi

: Sulit dinilaib) Halusinasi: (+) Auditorik, (-) Visual2. Gangguan Perhatian

a) Distractibility: (+)b) Avigility: (+)3. Gangguan Ingatan

a) Amnesia: - Dini

= (-)

- Lanjut

= (-)

- Retrograde = (-)

- Anretrograde= (-)

b) Paramnesia: - De Javu

= (-)

- Jamais Vu

= (-)

- Konvabulasi= (-)4. Gangguan Kesadaran

Composmentis5. Gangguan Orientasi

a) Waktu

: Sulit dinilaib) Tempat: Sulit dinilaic) Suasana: Sulit dinilaid) Personal: Sulit dinilai6. Gangguan Pikiran

a) Bentuk

: Autistik

b) Jalan

: inkoherenc) Isi

: Waham Sulit di NilaiGangguan Konasi

Tidak ada Gangguan Emosi

Afek dan Emosi inappropriatePenilaian1. Norma Sosial

: Kurang2. Waham

: Sulit dinilai3. Insight Of Ilness

: Buruk

4. Emosi

: Afek dan Emosi inapropriet

5. Tingkah Laku & Bicara: Aktifitas abnormal dan tidakmau diajak

bicara6. Decorum

: - Sopan Santun= Baik

- Kerapihan

= cukup

- Kebersihan = cukupE. USULAN PEMERIKSAANUsulan Lab: - Darah Rutin (Hb, Hitung Jenis Leukosit, Trombosit)

f) Faal Hati (SGOT, SGPT)

g) Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

F. RINGKASANOs datang dengan ibu dan tetangganya menurut ibunya Os sering marah-marah apabila keinginan Os tidak dipenuhi dan Os sering merusak barang-barang dirumahnya seperti Os pernah memecahkan kaca bila Os marah, Os sering berbicara sendiri kadang Os bila diajak bicara tidak nyambung juga suka berbicara sendiri dan kadang Os suka tertawa sendiri, sering marah-marah tanpa ada faktor pemicunya. Menurut ibunya Os seperti ini sudah +3 tahun. Dan juga sebelum seperti ini disekolahnya Os sempat dirajia HP oleh gurunya dan Os juga berselisih dengan teman sekolah.G. PSIKODINAMIKA

Menurut ibunya Os sewaktu dimasa kandungan tumbuh sehat dan Os dilahirkan cukup bulan dan ditolong oleh seorang bidan Os semasa bayinya tumbuh seht dan tumbuh secara baik tidak ada kelainan yang menonjol, Os tinggal bersama kedua orang tuanya dan semasa SD pun Os sering bergaul dengan teman-temannya dan menurut ibunya Os anak yang pintar dan sering mendapatkan rengking. Menurut ibunya Os sempat bercerita Os sudah tidk mau sekolah lagi namun ayah Os tetap memaksa Os untuk tetap bersekolah dan Os pun menuruti kemauan ayahnya untuk bersekolah lagi. Semenjak Os duduk dibangku SMP Os sering mendapatkan nilai yang cukup memeuaskan sebelum mengalami gejala sepertiini Os sempat dirajia HP oleh gurunya dan Os pun sempat berselisih atau berkelahi dengan teman sekolahnya dan menurut ibunya kurang mengetahui jelas Os dan temannya berselisih masalah apa tapi setahu ibunya Os berselisih karena nilai temannya lebih bagus darinya dan temannya merupakan juara umum disekolahnya. H. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I

: Gangguan Afektif Bipolar Episede Depresif Berat

Dengan Gejala Psikotik

DD ( Episode Depresif Berat Dengan Gejala PsikotikAksis II: Tidak adaAksis III: Tidak adaAksis IV: - Pernah dirajia HP oleh gurunya

- Sempat berselisih dengan teman sekolahnya Aksis V : GAF Scale 50 41 (Gejala berat Moderate, Disabilitas berat)

I. PENATALAKSANAANUsulan Terapi : Clozapine 25 mg 2x1

Depakote Er 500 mg 1x1J. KONSULUsulan Konsul :

Tidak adaPROGNOSAQue Ad Vitam

: Dubia ad malam

Que Ad Fungtional: Dubia ad malamQue Ad Sanationam: Dubia ad malam