LAPORAN JAGA 11 MARET 2016

Dokter muda Popy Novianti

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 24/03/2016

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 141700• Tanggal masuk : 23/03/2016• Nama : An. D• Umur : 2 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 2• Agama : Islam• Alamat : Dayun

KELUHAN UTAMA • Alloanamnesis (ibu)

• KU : Kejang sejak 8 jam yll

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 8 jam yll 3 kali, pukul 10:00, 13:00, dan 16:00, masing masing 3 menit, kejang seluruh tubuh, mata mendelik ke atas. Pasien mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu, mendadak, terus menerus. Pasien mengeluh diare sejak 2 hari yang lalu, 6 x/hari kira kira setengah gelas belimbing, awalnya disertai ampas kemudian hanya air saja. Tidak ada lendir maupun darah. Muntah sejak 2 hari yang lalu apa yang dimakan. Batuk dan pilek disangkal. Kencing sedikit, warna oranye agak pekat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien belum pernah kejang sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT LINGKUNGAN• Pasien tinggal di lingkungan tidak

padat penduduk• Sumber air minum : galon isi

ulang• Pekarangan : bersih• Sampah : di

bakar

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal• lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh bidan Panjang badan Lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 3200 gram Lingkar dada Lupa

Langsung menangis

saat lahir

tidak Indikasi -

Kelainan bawaan : • (-)Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien

mendapat imunisasi lengkap• Scar BCG (+)

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai umur 6 bulan

kemudian dilanjutkan dengan MPASI

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh Lupa

Tengkurap lupa Bicara Lupa

Duduk 6 bulan Membaca -

Merangkak 7 bulan Sekolah -

Berdiri 11 bulan

Pemeriksaan umum  • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis • Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 30x/menit• Suhu tubuh : 38,2OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 9,5 kg√ Tinggi Badan : 68 cm√ BB/U : 9,5/12,7x100% = 74,8%√ TB/U : 68/87x100% = 78,1%√ BB/TB : 9,5/8,2x100% = 115,8%

• Status gizi : overweight

Pemeriksaan FisikKepala• Mata : konjungtiva anemis

-/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-

• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

Pemeriksaan Fisik• Mulut : mukosa mulut

basah, lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan FisikToraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-Toraks (cor)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distensi (-)• Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-)• Perkusi : Timpani di seluruh lapang

abdomen• Auskultasi : BU (+) NormalKulitKering (-), turgor kulit baik (+)GenitaliaDbn

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-),

CRT 2’’ sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-),

CRT 2’’ sianosis (-)Refleks • Brudzinski I (-)• Brudzinski II (-)• Laseque (-)

Pemeriksaan Laboratorium23/03/2016Hemoglobin : 10,5Leukosit : 7,3Eritrosit : 4,35Hematokrit : 29,8Trombosit : 329Elektrolit : 132K+ : 3,5Cl- : 106

DIAGNOSIS KERJA• Kejang demam komplek• Diare dehidrasi ringan sedang

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi simptomatik

TATALAKSANA• IVFD KaEn 3B 175

cc/KgBB/hari 24 tpm makro• Luminal 75 mg i.m• Pct Syr 3 x cth I

PROGNOSIS• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam : bonam

Follow up24/03/2016s/ demam (+) kejang (-) lemas (+) muntah (-) nyeri perut (-) tidak nafsu makan (+) batuk (-) pilek (-)Heart rate : 100 x/iRR : 26 x/iSuhu : 37,6

24/03/2016T/LLuminal 2x50 mg p.oZinc 1 x 20 mgLacto B 2 x 1 sachetMl rendah serat 1000 kkal

Follow up25/03/2016s/ demam (-) kejang (-) lemas (+) muntah (-) nyeri perut (-) tidak nafsu makan (+) batuk (-) pilek (-)Heart rate : 110 x/iRR : 28 x/iSuhu : 36,5

25/03/2016T/LLuminal 2x25 mg p.o

Terima kasih