LAPORAN JAGA 10 MEI 2016

Dokter muda

Konsulen Jaga dr. H. Devi Gusmayanto, Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 10/09/2016

LAPORAN JAGA 10 MEI 2016

Pasien Lama Pasien Baru

• Kejang demam komplek

• GNAPS• DHF grade II

• DHF Grade II• Susp Meningitis• Diare Akut• Hepatitis akut

IDENTITAS

I. Identitas Pasien• No. MR : 145500• Tanggal masuk : 10/05/2016• Nama : An. EB• Umur : 9 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 4• Agama : kristen• Alamat : Kampung dalam

KELUHAN UTAMA • Alloanamnesis (ibu) dan

Autoanamnesis

• KU :nyeri perut sejak ± 3 hari

SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• 1 minggu yang lalu pasien demam selama 3 hari. Demam tinggi dan naik turun. Ibunya memberikan bodrexin tiap kali pasien demam.

• Nyeri kepala dirasakan ± 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala dan hilang ketika dibawa istirahat.

• nyeri perut sejak ± 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di perut kanan atas. Nyeri dirasakan terus menerus dan berkurang pada saat dibawa istirahat.

• Pasien mual dan muntah 1 hari SMRS, muntah 5x berisi makanan sebanyak ¼ gelas tiap kali muntah

• Mata dan tangan pasien kuning sejak 3 hari SMRS• Nafsu makan pasien menurun sejak sakit• Riwayat transfusi darah (-)• Riwayat penggunaan jarum suntik (-)• BAB dan BAK normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa• Riwayat sakit kuning (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT LINGKUNGAN

• Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk

• Sumber air minum : air hujan dimasak

• Pekarangan : bersih• Sampah : di

bakar

Kesan : lingkungan baik

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan dan dokter• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal• lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh bidan Panjang badan 45 cm

cara lahir normal Lingkar kepala 33 cm

Berat lahir 2900 gram Lingkar dada 34 cm

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)Riwayat imunisasi :• Hepatitis B : saat lahir• Polio : bulan ke 2, ke 4, ke 6• BCG : bulan ke 2 (scar BCG + lengan

kanan)• DPT : lupa• Campak : bulan ke 9

Riwayat tumbuh kembang :

Kesan: tumbuh kembang sesuai umurRiwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai umur 6 bulan

kemudian dilanjutkan dengan MPASI

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa 2 bulan Lari 11 bulan

Miring 6 bulan Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap 6 bulan Bicara 1 tahun

Duduk 7 bulan Membaca 6 tahun

Merangkak 7 bulan Sekolah 7 tahun

Berdiri 9 bulan

Pemeriksaan umum  • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis • Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 24x/menit• Suhu tubuh : 37,8OC• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 26,5 kg√ Tinggi Badan : 126 cm√ BB/U : 26/28x100% = 92,8%√ TB/U : 126/133 x100% = 94,7%√ BB/TB : 26/32x100% = 92,8%

• Status gizi : gizi baik

Pemeriksaan FisikKepala• Mata : konjungtiva anemis

-/- , sklera ikhterik +/+ , edema palpebra -/- , mata cekung -/-• Hidung : deviasi septum (-),

sekret (-/-)

Pemeriksaan Fisik• Mulut : mukosa mulut

basah, lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan FisikToraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-Toraks (cor)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distensi (-)• Auskultasi: BU (+)• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+) 3

jari dibawah arcus costa dekstra, splenomegali(-)

KulitKering (-)Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-),

ikterik (+)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis (-),

ikterik (+)

Pemeriksaan Laboratorium10/05/2016Bilirubin total : 12,1 mg/dlBilirubin direk : 7,2 mg/dlBilirubin indirek : 4,9 mg/dlSGOT : 786 mg/dlSGPT : 860 mg/dlAlkali fosfatase : 860 u/lHbsAg : negatif

DIAGNOSIS KERJA• Hepatitis acut ec hepatitis A

virus

RESUME• An. EB datang dengan keluhan nyeri

perut kanan atas, muntah > 5x, nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik Sklera ikterik (+/+), ekstremitas ikterik, nyeri tekan kanan atas, hepatomegali (3 jari dibawah arcus costa dextra). SGOT: 786, SGPT: 860, Alkali fosfatase: 860, HbsAg: negatif.

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik

TATALAKSANA• Bedrest total• DH II 1600 kkal• Urdafalk 3x25 mg• Curcuma 3x1 tab

PROGNOSIS• Ad vitam : bonam• Ad fungsionam : bonam• Ad sanationam : bonam

Terima kasih