LAPORAN JAGA - 21 juni 2015

Oleh:FATYA WELINSAYULLYA TRI UTARI

- Nama: Tn. S- Usia: 55 Tahun- Jenis kelamin: Laki-laki- Agama: Islam- Pekerjaan : Karyawan Pabrik- Status: menikah- Tanggal masuk RS : 21 Juni 2015- Tanggal pemeriksaan: 21 Juni 2015Identitas Pasien

- Keluhan utamaSesak nafas sejak 5 hari SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang1 tahun SMRS : Pasien mengeluhkan Batuk berdahak dan sesak, kemudian pergi ke dokter dan dianjurkan melakukan pengobatan selama 6 bulan5 Hari SMRS : Pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak nafas dirasakan tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh debu dan suhu lingkungan. pasien merasa lebih nyaman dengan posisi berbaring miring kekanan. pasien juga mengeluhkan batuk berdarah, darah berwarna merah kehitaman kental dengan jumlah kurang lebih 1 sendok teh paling banyak, terkadang hanya berupa bercak. pasien sering berkeringat malam hari, demam (-), berat badan dirasakan menurun, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati.

Anamnesis

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-)Diabetes melitus (-)Riwayat TB (+) pada tahun 2014, namun hanya minum obat sampai 2 bulan dengan alasan kepraktisan dan biayaasma (-)alergi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang samaHipertensi (-)TB (-)asma (-)

Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomiPasien bekerja sebagai karyawan pabrik Kebiasaan merokok (+) kurang lebih 6 batang 1 hari sejak usia muda, berhenti sekitar 2 bulan yang lalukonsumsi alkohol (+)

Anamnesis

Pemeriksan umum- Kesadaran: Kompos mentis- Keadaan umum: tampak sakit sedang- Tekanan darah: 110/90 mmHg- Nadi: 92x/menit- Nafas: 38x/menit- Suhu: 36,5C

Pemeriksaan fisik

Kepala dan leher- Kulit dan wajah : tidak sembab- Konjungtiva : tidak anemis- Sklera : tidak ikterik- pupil : bulat, isokor diameter 2mm/2mm, refleks cahaya +/+,- Leher : Pembesaran KGB leher (-), jvp tidak meningkat

Pemeriksaan fisikThoraks1. Paru-paruInspeksi: dada sperti tong, pergerakan dinding dada sama kiri kananPalpasi: Vokal fremitus sama kiri dan kananPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikuler melemah , ronkhi +/+, wheezing -/-, ekspirasi memanjang

Jantung ; inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihatpalpasi : iktus cordis teraba di SIK 6perkusi : batas atas : SIK 4 sinistra, batas bawah : SIK 6,batas kiri: linea parasternal sinistra, batas kanan: linea midclavicula dextraauskultasi : S1 S2 normalAbdomen : nyeri tekan epigastrium (+)Eeksremitas DBN

i

pemeriksaan laboratorium:1. pemeriksaan darah rutinleukosit : 12200 /ulHb: 14,6 g/dl Hct : 44,1 %trombosit : 393000 /ulPemeriksaan Penunjang

2. pemeriksaan kimia darahglukosa : 118 mg/dlureum : 15,9 mg/dlkreatinin : 0,61 mg/dlAST1 : 24,5 ALT: 14

Pemeriksaan Penunjang

3. analisa gas darahPh : 7,45pCO2 : 46 mmHgpO2 : 75 mmHgHCO3 :30,5 mmol/lTCO2 : 31.9 mmol/LBE : 5,3 SO2c : 95 %

Pemeriksaan Penunjang4. elektrolit : Na+ : 132 mmol/L K+ : 3,3 mmol/L Ca++ : 0,97 mmol/L

-

Ronsen torak :Tampak infiltrat pada kedua lapangan parudekstrocardi

Pemeriksaan Penunjang

Daftar masalah :Diagnosis kerja : susp. tb paru kasus putus obatDD : pneumonia

O2 4 liter/menitnebulisasi combivent 3x/hari + pulmicort 1x IVFD RL 16 tpminjeksi cefotaxim 2 x 1 gram intravenaambroxol 3 x 1 tabinj. Ranitidin 2 X 1 ampAmbroxol 3 x 1 tab

Penatalaksanaan

cek sputum BTAPerencanaan

FOLLOW UP-21 juni 2015

SSesak tidak berkurang0TD 100/70 mmHgHR 120x/menitRR 36x/menitSuhu 36.5 derajat celciusParu Inspeksi: dada seperti tong, pergerakan dinding dada simetris Perkusi: sonor Palpasi: vokal fremitus sama kiri dan kanan Auskultasi: vesikuler melemah , ronkhi (+)wheezing (-)Jantunginspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihatpalpasi : iktus cordis teraba di SIK 6perkusi : batas atas : SIK 4 sinistra, batas bawah : SIK 6,batas kiri: linea parasternal sinistra, batas kanan: linea midclavicula dextra Auskultasi: S1 dan S2 reguler

AHemoptisis susp TB ParuPPeriksa BTA Sputum