LAPORAN JAGA - 20 juni 2015

Oleh:Fatya welinsaYullya tri utari

- Nama: Tn.B - Usia: 73 Tahun- Jenis kelamin: Islam- Agama: Islam- Pekerjaan: -- Status: Menikah- Tanggal masuk RS: 20 juni 2015- Tanggal pemeriksaan: 20 juni 2015Identitas Pasien

- Keluhan utamaSesak nafas yang memberat sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang3 tahun SMRS : pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih yang tidak sembuh-sembuh2 tahun SMRS : pasien mengeluhkan sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, suhu lingkungan dan cuaca. batuk (+), diberikan pengobatan selama 6 bln tetapi pasien mengaku hanya menempuh pengobatan sampai 4 bln karena terlambat kontrol dan keluhan yang agak membaik1 bulan SMRS : pasien mengeluhkan sering sesak nafas, batuk berdahak berwarna putih, pasien merasa ada penurunan berat badan.1 minggu SMRS : pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin berat, sesak dirasa saat aktivitas dan istirahat, pasien tidak bisa tidur karena sesak, pasien juga mbatuk berdahak warna putih, darah (-), demam (-), nafsu makan menurun.Anamnesis

Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-)asma (-)Diabetes militus (-)Riwayat TB (+) 2 tahun yang lalu, namun minum obat hanya sampai 4 bln.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang samaasma (-)

Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomiPasien sehari hari menjadi imam di masjidMerokok (+) hanya kadang kadangAnamnesis

Pemeriksan umum- Kesadaran: Kompos mentis- Keadaan umum: Tampak sakit sedang- Tekanan darah: 120/80 mmHg- Nadi: 80x/menit- Nafas: 32x/menit- Suhu: 35,6C

Pemeriksaan fisik

Kepala dan leher- Konjungtiva : tidak anemis- Sklera : tidak ikterik- pupil : bulat, isokor diameter 2mm/2mm, refleks cahaya +/+, - hidung : nafas cuping hidung (-) - mukosa bibir : tidak pucat - Leher : Pembesaran KGB leher (-)

Pemeriksaan fisikThoraks1. Paru-paruInspeksi: Gerakan dinding dada simetris, statis, dinamis penggunaan otot napas tambahan (-)Palpasi: Vokal fremitus Kanan=kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikuler +/+ ronkhi +/+2. Jantung : Dalam Batas NormalAbdomen dan eksremitas DBN

foto toraksCTR < 50 %Hiperlusen di paru kanan dan kiri, corakan bronkovaskuler berkurangjaringan fibrotik

Daftar masalah :Diagnosis kerja : PPOK DD : Tb putus obat

Combivent : Pulmicort / 6 jamSalbutamol 3x1 ampIVFD RL drip aminophilin dexametason injeksi 1 X 1 amp

Penatalaksanaan

FOLLOW UP 20 MEI 2015

SSesak nafasOTD 100/80 mmHgHR 76x/menitRR 28x/menitSuhu 36,7 derajat celcius

Paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Palpasi: vokal fremitus sama kiri=kanan Auskultasi: vesikuler +/+ , ronkhi +/+Jantung Inspeksi: IC tidak terlihat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Palpasi: IC tidak teraba Auskultasi: S1 dan S2 reguler

APPOK PCombivent : Pulmicort / 6 jamCombivent : Pulmicort / 6 jamSalbutamol 3x1 ampIVFD RL drip aminophilin dexametason injeksi 1 X 1 amp