Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RSRumah Sakit

RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I DATA PASIENNama

No MR Ruangan Umur 1048709 0-1 bulan 1048709 gt 1 bulan ndash 1 tahun

1048709 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048709 gt 5 tahun ndash 15 tahun 1048709 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048709 gt 30 tahun ndash 65 tahun

1048709 gt 65 tahunJenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien

1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta 1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan 1048709 JAMKESMAS 1048709 JAMKESDA

Tanggal masuk RS Jam

II RINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan waktu insiden

Tanggal Jam

2 Insiden

3 Kronologis insiden

4 Jenis insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near Miss) 1048709 Kejadian Tidak Cedera KTC (No Harm)

1

1048709 Kejadian Tidak Diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5 Orang pertama yang melaporkan insiden 1048709 Karyawan dokter perawat petugas lainnya 1048709 Pasien 1048709 Keluarga pendamping pasien 1048709 Pengunjung 1048709 Lain-lain (sebutkan)

6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien 1048709 Lain-lain (sebutkan)

Misalnya karyawan pengunjung pendamping keluarga pasien melaporkan ke Tim PK3RS

7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap 1048709 Pasien rawat jalan 1048709 Pasien UGD 1048709 Lain-lain (sebutkan)

8 Tempat insiden Lokasi kejadian (sebutkan) (tempat pasien berada)

9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi) 1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya

2

1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10 Unit departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat insiden terhadap pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera irreversibel cedera berat1048709 Cedera reversibel cedera sedang1048709 Cedera ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain 1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

Pembuat laporan

Penerima laporan

Paraf

Paraf

3

Tanggal lapor

Tanggal terima

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) 1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

nb = Pilih satu jawaban

4

1048709 Kejadian Tidak Diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5 Orang pertama yang melaporkan insiden 1048709 Karyawan dokter perawat petugas lainnya 1048709 Pasien 1048709 Keluarga pendamping pasien 1048709 Pengunjung 1048709 Lain-lain (sebutkan)

6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien 1048709 Lain-lain (sebutkan)

Misalnya karyawan pengunjung pendamping keluarga pasien melaporkan ke Tim PK3RS

7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap 1048709 Pasien rawat jalan 1048709 Pasien UGD 1048709 Lain-lain (sebutkan)

8 Tempat insiden Lokasi kejadian (sebutkan) (tempat pasien berada)

9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi) 1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya

2

1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10 Unit departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat insiden terhadap pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera irreversibel cedera berat1048709 Cedera reversibel cedera sedang1048709 Cedera ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain 1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

Pembuat laporan

Penerima laporan

Paraf

Paraf

3

Tanggal lapor

Tanggal terima

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) 1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

nb = Pilih satu jawaban

4

1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10 Unit departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat insiden terhadap pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera irreversibel cedera berat1048709 Cedera reversibel cedera sedang1048709 Cedera ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain 1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

Pembuat laporan

Penerima laporan

Paraf

Paraf

3

Tanggal lapor

Tanggal terima

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) 1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

nb = Pilih satu jawaban

4

Tanggal lapor

Tanggal terima

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) 1048711 BIRU 1048711 HIJAU 1048711 KUNING 1048711 MERAH

nb = Pilih satu jawaban

4