lampiran proposal aplikasi

7/26/2019 Lampiran Proposal Aplikasi

1/36

Lampiran 1

FORMAT PENYULUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NPM :

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala ( Subjekti !

Bahasa dominan ( khusus ) :

Melek huruf :

Tingkat pendidikan :

Ketidakmampuan ela!ar ( khusus ) :

Keteratasan kognitif :

Ke"akinan kesehatan # "ang dilakukan :

$rientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt% dampak dari agama #

kultural "ang di anut ) :

&aktor resiko keluarga ( tandai huungan ) :

'iaetes :

Tuerkulosis :

Pen"akit !antung :

troke :

T' tinggi :

pilepsi :

Pen"akit gin!al :

Kanker :

Pen"akit !iwa :

Lain * lain :


2/36

$at "ang diresepkan ( lingkari dosis terakhir )

$at :

'osis :

+aktu :

'iminum se,ara teratur :

Tu!uan :

$at tanpa resep : -at * oat eas :

$at !alanan :

Temakau :

Perokok temakau :

Penggunaan alkohol ( !umlah # frekuensi ) :

'iagnosa saat masuk perdokter :

.lasan dirawat per pasien :

/iwa"at keluhan terakhir :

0arapan pasien terhadap perawatan # pemedahan seelumn"a :

Bukti kegagalan untuk peraikan :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pe"ti#ba$%a$ Re$&a$a Pula$%

'/ "ang menun!ukan lama dirawat rata * rata

2222

Tanggal informasi di dapatkaan :

12 Tanggal pulang "ang diantisipasi :

32 umer4 sumer "ang tersedia : $rang :

Keuangan :

52 Peruahan * peruahan "ang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah

22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

62 .rea "ang mungkin memutuhkan peruahan #

antuan : 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

222222222222


3/36

Pen"iapan makanan :

Bererlan!a :

Transportasi :

.mulansi :

$at # trapi 78 :

Pengoatan :

Perawatan :

Peralatan :

Bantuan perawatan diri ( khusus ) :

amaran fisik rumah ( khusus ) :

Bantuan merapihkan # pemeliharaan rumah :

&asilitas kehidupan selain rumah ( khusus ) :


4/36

La#'i"a$

FORMAT

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NPM :

/uangan :

)* )+ENT)TAS KL)EN

Nama :

9mur :

.lamat :

'iagnosa Medis :

'iagnosa Keperawatan :

Tgl Pengka!ian :

))* +ATA FOKUS

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :


5/36

'ata Pengka!ian Masalah Keperawatan :

'ata u!ektif :

'ata $!ektif :

)))* ANAL)SA +ATA

+ATA PROBLEM ET)OLOG)

Data Subjektif :

Data Objektif :


6/36

),* REN-ANA ASUHAN KEPERAWATAN

'iagnosa Keperawatan :

Tu!uan :

Krikteria aluasi :

7nterensi # ;am :

7mplementasi # ;am :

aluasi # ;am :

:

$ :

. :

P :


7/36

La#'i"a$ .

FORMAT

ANAL)SA +ATA KEPERAWATAN

Nama Klien : No2 /egister :

9mur : 'iagnosa Medis :

/uang dirawat : .lamat :

NO/TGL +ATA FOKUS PROBLEM ET)OLOG)

'ata u!ektif :

'ata o!ektif :

'ata u!ektif :


8/36

'ata o!ektif :


9/36

FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN

No 'iagnosa 7mplementasi aluasi

'ata

u!ektif :

'ata

$!ektif :

Tu!uan :

7nterensi :

7nterensi /asional

:

$ :

. :

P :

-ATATAN PERKEMBANGAN


10/36

No

0ari #

tanggal #

!am

'ata

&okus

No2 'iagnosa

Keperawatan 7mplementasi aluasi

:

$ :

. :

P :

:

$ :


11/36

. :

P :


12/36

La#'i"a$ .* 0 F1"#at Te1"i Jea$ O"la$21

&$/M.T PNK.;7.N KP/.+.T.NM$'7&7K.7 './7 M$' 7'. ;.N $/L.N'$

12 PNK.;7.N (Perilaku 8eral)2

Nama pasien :

9mur :

Masuk rumah sakit :

'iagnosa medis :

Pengka!ian :

No2 M/ :

.gama :

.lamat :

Keluhan 9tama dan riwa"at pen"akit sekarang:

/iwa"at pen"akit dahulu:

/iwa"at pen"akit keluarga:

/iwa"at alergi:

121 Manifestasi &isiologis (Perilaku Non 8eral)2

1.1.1 Tanda- tanda Vital : (suhu, nadi, pernafasan, tekanandarah, tinggi badan, dan berat badan)

1.1.2 Pernapasan:


13/36

1.1.3 Sirkulasi/ kardi!askuler.

1.1." #eursensri

1.1.$ %li&inasi dan 'airan.

1.1. Pen'ernaan dan #utrisi.

1.1. *uskulskeletal dan +ktitas-istirahat.


14/36

1.1. Seksualitas.

1.1. ntegritas %g.

123 Manifestasi &isiologis Laoratorium (Perilaku Non 8eral)

&$/M.T '7.N$. KP/.+.T.NM$'7&7K.7 M$' 7'. ;.N $/L.N'$

Nama pasien :


15/36

9mur :No2 M/ :

Perilaku 8eral Perilaku Non 8eralKeutuhan pasien#'iagnosaKeperawatan

&$/M.T T9;9.N < 7NT/8N7 KP/.+.T.NM$'7&7K.7 M$' 7'. ;.N $/L.N'$

Nama pasien :9mur :No2 M/ :

'iagnosaKeperawatan

Tu!uan Keperawatan 7nterensi Keperawatan

Perilaku eral:

Perilaku non eral:

&$/M.T 7MPLMNT.7 KP/.+.T.NM$'7&7K.7 M$' 7'. ;.N $/L.N'$

Nama pasien :


16/36

9mur :No2 M/ :

Tanggal#!am'iagnosakeperawatan ke:

7mplementasi keperawatan

&$/M.T 8.L9.7 KP/.+.T.NM$'7&7K.7 M$' 7'. ;.N $/L.N'$


17/36

Nama pasien :9mur :No2 M/ :

0ari#tanggal'iagnosa keperawatanke:

aluasi keperawatan

Prilaku eral:

Prilaku non eral ($!ektif):

.nalisa interensi keperawatan:

La#'i"a$ 3*

FORMAT

LAPORAN HAR)AN (LOG BOOK!


18/36

0al "ang dipela!ari adalah :Konsep .....

Pe$4akit *****

)* A$ali5i5 2a$ 5i$te5i5 Kete"a#'ila$ kli$ik 4a$% 2ilakuka$ (5e5uai

2e$%a$ ka5u5 kel1laa$!

Tindakan Keperawatan "ang dilakukan adalah :Batuk Efektif

'ata pasien :

Nama klien : Tn MN

Tanggal : = Noemer 3-->

'iagnosa medis : B"1$k1'e$u#1$ia

'iagnosa keperawatan : Tidak efektifan jalan napas sehubungan dengan

penumpukkan sekret yang berlebihan dijalan napas.

Tu!uan tindakan :

Latihan nafas dalam :

Prinsip-Prisip Tindakan dan Rasional

12 0asil "ang didapatkan dan maknan"a :

A$ali5i5 0

aluasi diri :

/eferensi :


19/36

La#'i"a$ 6

LAPORAN HAR)AN (LOG BOOK!

0al "ang dipela!ari adalah : Oral Rehidrasi Terapi (ORT

Pedoman interensi "ang dikeluarkan oleh Centers For Disease Control

and Prevention (?'?%3--5) "ang didukung oleh ..P (American

Academy Pediatric)tahun 3--6 "ang men"atakan ahwa $ral /ehidrasi

Terapi ($/T) digunakan untuk penanganan dehidrasi ringan sampaisedang pada pasien dengan akut gastroenteritis2 edangkan +0$ tidak

mendukung pern"ataan terseut sehingga masih ada di eerapa

departemen emergen," dan dokter di pela"anan kesehatan tidak

menggunakan $/T seagai terapi pada dehidrasi ringan sampai sedang

melainkan langsung menggunakan terapi 78 untuk penanganann"a2 $/T

sangat direkomendasikan seagai terapi utama untuk penanganan dehidrasi

ringan sampai sedang2 'ari hasil meta analisis !uga men"atakan ahwa

$/T sangat efektif untuk rehidrasi dalam hal menangani dehidrasi ringan4

sedang dan sangat optimal digunakan untuk anak diawah usia = tahun

"ang erisiko tinggi terhadap dehidrasi2

$/T han"a diindikasikan untuk penanganan dehidrasi ringan4sedang

sedangkan penanganan untuk dehidrasi erat adalah terapi 782 .dapun

tanda4tanda dehidrasi ringan4sedang adalah mulut kering% tidak ada

pengeluaran air mata% mata ,ekung% pasien tampak kehausan dan tanda4

tanda dehidrasi erat adalah letargi% nadi lemah dan turgor kulit kemali

sangat lamat2

Penggunaan $/T erlawanan dengan terapi 78 seagai hidrasi pada pasien

dengan dehidrasi ringan4sedang2 $/T merupakan agian dari nursing

filosofi "aitu perawatan se,ara men"eluruh (olistic care) dengan

mengutamakan ken"amanan pasien dan autonomi serta keterliatan

keluarga dalam menangani anak "ang sakit2 Beerapa eiden,e ased

menun!ukkan ahwa $/T seagai terapi dalam penanganan dehidrasi


20/36

ringan sampai sedang pada infant dan anak adalah sangat efektif% aman%

relatif murah% serta mudah untuk digunakan

)#'lika5i te"7a2a' Pela4a$a$ ke5e7ata$

Pedoman penggunaan $/T pada pela"anan kesehatan seagai penanganan

pada anak "ang mengalami dehidrasi ringan4sedang "ang dikeluarkan oleh

..P tetapi kurang didukung oleh +0$% meskipun eerapa eiden,e

ased men"atakan ahwa $/T sangat efektif untuk dehidrasi ringan4

sedang serta leih ,epat dalam proses pen"emuhan serta dapat

mengurangi stress pada anak akiat dari tindakan inasif (seperti terapi

7ntra 8ena)2 elain itu% Penggunaan $/T seagai terapi pada dehidrasi

ringan4sedang akan mengakiatkan anak leih fleksiel untuk dirawat di

rumah sehingga dapat mengurangi!en"t Of Stay di rumah sakit2

A$ali5i5

Tn2 0 !enis kelamin laki4laki% agama 7slam% umur 3= tahun dengan

diagnosa: diare akut dehidrasi sedang% 5 hari seelum M/% klien

mengeluh perutn"a sakit% kemudian men,ret% konsistensi erak ,air% warna

kuning% tak ada ampas% ada lendir tak ada darah% au amis2 Klien muntah

setiap kali men,ret% "ang dimuntahkan air dan lendir kurang leih -%=

,angkir2 Klien !uga panas% !enis makan di rumah adala nasi% sa"ur% lauk dan

makanan tamahan seperti uur ka,ang i!o% ketam hitam2 diet TKTP/%

uur kasar dan susu2 &ontanel anterior : sudah menutup% tidak ,ekung2

Pada Tn2 02 $/T dapat dierikan untuk mengatasi masalah ,airan dan

rehidrasi pasien2 Pemerian ,airan "ang adekuat melalui oral "ang dapat

sar lmemulihkan alan,e ,airan pasiensehingga tidak men"eakan

masalah4masalah lain "ang erkaitan dengan keseimangan ,airan2

Pemerian makanan tamahan dan !enis makanan "ang dierikan pada

pasien Tn2 0 semestin"a harus di ealuasi% karena saluran pen,ernaan anak


21/36

masih dalam proses pertumuhan !adi masih perlu adaptasi dan

pen"esuaian terhadap makanan "ang dierikan2 esuaikan makanan "ang

dierikan% dengan keadan Tn2 02 Bila terpaksa dierikan maka erikan

se,ara ertahap dan sedikit demi sedikit agar proses adaptasi dari saluran

pen,ernaan Tn2 0 er!alan dengan aik terhadap makanan "ang dierikan2


22/36

772 A$ali5i5 2a$ 5i$te5i5 Kete"a#'ila$ kli$ik 4a$% 2ilakuka$(5e5uai

2e$%a$ ka5u5 kel1laa$!

Tindakan Keperawatan "ang dilakukan adalah :#emfasilitasi pemenuan

kebutuan cairan dan elektrolit$

Tu!uan tindakan keseimangan ,airan dan elektrolit serta men,egah

komplikasi pada klien#pasien "ang mengalami gangguan ,airan dan

elektrolit$

'ata pasien :

Nama pasien : Tn2 0

9mur : 3= tahun

'iagnosa diagnosa: diare akut dehidrasi sedang%

'iagnosa keperawatan : %an""uan keseimban"an cairan dan elektrolit

serta mence"a bd diare$

Prinsip4prinsip tindakan :

&$ Klien#pasien dan keluarga dierikan informasi tentang

eerapa ,ara pemerian ,airan dan elektrolit2

'$ Ma,am dan !enis ,airan dan elektrolit disiapkan2

($ Tempat ,airan "ang sesuai disiapkan2

$ Peralatan dan ,airan#elektrolit ditentukan :Per oral%

7ntraena% C*P+ Implantable venous access device+ ,%-

.$ Keersihan dan sterilitas di!aga2

/$ Kulit pasien diersihkan

0$ ;enis dan teknik pemerian diidentifikasi2

1$ Tindakan dan prosedur keperawatan ditentukan% antara lain

pengaturan dan pengendalian ,airan% peruahan diet2


23/36

2$ 7nfeksi lokal di,egah2

&3$ Teknik dan prosedur pemerian ,airan dan elektrolit

dilaksanakan erdasarkan $P2

&&$ Tetesan dan aliran ,airan diatur2

&'$ Kondisi dan keluhan serta respon pasien dioserasi#

dipantau2

&($ 'ata implementasi digunakan% antara lain: Turgor kulit%

?airan masuk dan keluar% Tanda4tanda ital% Berat adan

&$ 0asil "ang di,apai diidentifikasi2

&.$ /espon dan keluhan klien#pasien dan tanda4tanda klinis

klien#pasien diteliti#dipantau2

&/$ Pemerian ,airan#elektrolit dioserasi2

&0$ 0asil pemeriksaan penun!ang di,ek# diandingkan dan

dilaporkan2

&1$ Keadaan emergensi (kritis) dalam pemerian ,airan%

dilaporkan kepada dokter2

&2$ 0asil pengka!ian di,atat2

'3$ .ktifitas tindakan keperawatan di,atat dan dilaporkan pada

saat diserah terimakan2

'&$ /espon dan perkemangan klien#pasien ditentukan2

''$ ;umlah ,airan dan alat "ang dipakai di,atat2

'($ 'okumen ditandatangani2


24/36

A$ali5i5

'ari data "ang ditemukan pada Tn2 0 Keutuhan ,airan masih dapat

dikompensasi dengan pemerian $/T2 'ari BP "ang di!elaskan ahwa

penanangan diare dengan dehidrasi ringan pada Tn2 0 akan memenuhi

keutuhan ,airan atau mampu menggantikan serta mementuk

keseimangan ,airan pada Tn2 02 elain tergantung kelemaan udara%

serta erat adan% aktiitas% keseimangan ,airan elektrolit !uga

dipengaruhi suhu Tn2 02 Penanganan menurunkan suhu tuuh anak

se,epat dilakukan% anak "ang mengalami demam akan meningkatkan

metaolisme dan nenghasilkan panas2 Bila demam pasien tidak ditangani

akan tentu dapat memperlamat proses rehidrasi pasien


25/36

+ata" Pu5taka

'oengoes% M2% ( 3--3 )% Nu"5i$% -a"e Pla$e 0 Gui2eli$e5 1" Pla$$i$%

8 +1&u#e$ti$% Patie$t -a"e% 5thed% &.2 'ais2

0ard!asaputra%dkk% (3--3)% +ata Obat 2i )$21$e5ia% edisi ke41-%

rafidian Medipress% ;akarta2

0ida"at . .@i@ .limul (3--A)% Buku Saku P"aktiku#9 Ke'e"a:ata$

A$ak% ?%

Mus,ari % M2 (3--=) Pa$2ua$ Belaja" Ke'e"a:ata$ Pe2iat"ik%

;akarta% ?

Potter% Patri,ia .% ( 3--)% Buku aja" Fu$2a#e$tal ke'e"a:ata$;

k1$5e'9 '"15e5 9 2a$ '"aktik% 8olume 3% /?2 ;akarta2

Pri,e% "lia . < +ilson% Lorraine M2 (3--)2 Pat1i5i1l1%i9 K1$5e'

Kli$i5 s 7ndonesia% ;akarta2

+ong 'L (3--5)% E55e$5ial 1 Pe2iat"i& Nu"5i$%% t louis% Mos"

?ompan"


26/36

La#'i"a$

Pe$%kajia$ 5e&u$2e"0

A5u7a$ Ke'e"a:ata$ 'a2a

T$


27/36

)))* P1la = '1la u$%5i ke5e7ata$

12 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

32 Pola nutrisi dan metaolisme

52 Pola eliminasi

62 Pola tidur dan istirahat dan aktiitas

),* P1la Se$51"i 2a$ k1%$iti

,* P1la Pe$a$%%ula$%a$ 5t"e55

,)* Pe#e"ik5aa$ Fi5ik

12 tatus Kesehatan 9mum

32 istem 7ntegument

52 Kepala

62 Muka

=2 Mata

2 Telinga

C2 0idung

A2 Mulut dan &aring

>2 Leher

1-2 Thoraks

112 ;antung

132 .domen

152 7nguinal4enital4.nus

162 kstremitas


28/36

,))* Statu5 Neu"1l1%i5

,)))* Pe#e"ik5aa$ Pe$u$ja$%

Laoratorium

)


29/36

+i$a5 +t%(Ja#! TT+ Pl%(Ja#! TT+

12

3252

62

=2

2

C2

A2

>2

1-

112

132152

162

1=2

12

1C2

1A2


30/36

KEG)ATAN!EET T"E E#PERT

WAKTU (Ha"i/Ta$%%al/Ja#! 0 2

AREA PEM)NATAN 0 2

N1 MATER) PEMATER) R)NGKASAN MATER)

12

32

5262

=2

2

C2

A2

>2

1-2

112

132

15

162

1=2

12

1C2

1A21>2

3-2


31/36

FORMAT PEN)LA)AN

PRESENTAS) JURNAL

Waktu (Ha"i/Ta$%%al/Ja#) 0 2

Ju2ul ju"$al 0 2

N1 Na#a Ma7a5i5:a NPM . 3 Nilai Ak7i"

2222222 222222222222222222222222222

22222222 222222222222222222222222222

22222 222222222222222222222222222

222222 222222222222222222222222222

Kete"a$%a$0

&$ Kemampuan mempresentasikan resume !urnal

'$ Kemampuan mengkorelasikan isi !urnal dengan seting klinik#/ atau

evidence based nursin"($ Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi

$ Kemampuan melakukan analisa !urnal erdasarkan referensi "ang lain

.$ $rganisasi#efisiensi dalam pen"ampaian analisa !urnal

/$ Performan,e mahasiswa: attitude+ sistematik% dan skill komunikasi

Kete"a$%a$ Pe$ilaia$0

a* Ku"a$% 0 9??

b* -uku' 0 9??

&* Baik 0 .9??

2* Sa$%at Baik 0 39??


32/36

PRESENTAS) KASUS

Waktu (Ha"i/Ta$%%al/Ja#! 0 @@@@@*

+ia%$15a/P"1ble# 0 @@@@@*

Rua$% 0 @@@@@*

NO Na#a Ma7a5i5:a Ha"i/Ta$%%al Nilai

12 Kemampuan mempresentasikan oeriew kasus

32 Kemampuan mengidentifikasi data "ang esensial dari masalah pasien

52 Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam

entukpat4ay

62 Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu4ilmu dasar terhadap

kasus

=2 Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi

2 $rganisasi#efisiensi dalam proses pen"ampaian kasus

C2 Performan,e mahasiswa: attitude+ sistematik% dan skill komunikasi


a* Ku"a$% 0 9??

b* -uku' 0 9??

&* Baik 0 .9??

2* Sa$%at Baik 0 39??


33/36

PEN)LA)AN PENUGASAN

Waktu (Ha"i/Ta$%%al/Ja#! 0 2

Ju2ul Pe$u%a5a$ 0 2

N1 Na#a Ma7a5i5:a NPM . 3 Nilai Ak7i"


a* Ku"a$% 0 9??

b* -uku' 0 9??

&* Baik 0 .9??

2* Sa$%at Baik 0 39??


34/36

FORM -ATATAN

S)KAP +AN PER)LAKU PROFES)ONAL

NO NAMA

MAHAS)SWA

HAR)/

TGL

JEN)S

KEG)ATAN

-ATATAN PARAF

Rek1#e$2a5i0

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

2222222222222222222222222222222222222222% 22222222222% 222222222222% 3-1=

Penanggung

;awa

222222222222222222222222222222222222222222222222222222


35/36

PE+OMAN UNTUK PRESENTASE KASUS

7 Biliografi Pasien

Nama% 9mur% ;enis Kelamin% .gama% tatus% Peker!aan#;aatan% umer

Perawatan Kesehatan% Tanggal Pendaftaran% 'iagnosa sementara% 'ata

$perasi !ika ada2

77 Pen"ampaian Keluhan4keluhan

Menggamarkan keluhan4keluhan dimana si anak telah diawa kerumah

sakit

777 tatus osial konomi Keluarga

Penghasilan ulanan% pengeluaran untuk kesehatan% makanan% pendidikan%

dan lain4lain278 /iwa"at akit (Medis < Bedah)

i2 /iwa"at sakit saat ini% awaln"a% ge!ala4ge!ala% !angka waktu% faktor4

faktor pen,etus#penggangu

ii2 /iwa"at operasi sakit terdahulu% alergi4alergi% oat4oatan2

iii2/iwa"at keluarga#silsilah% riwa"at sakit dalam anggota keluarga% faktor4

faktor resiko% prolem4prolem awaan% masalah4masalah psikologis2

8 'iagnosa (sementara < pasti)

'eskripsi pen"akitD Termasuk "ang erikut ini

12 'efinisi

32 /elasi anatomi < psokologis52 Pen"ea dan faktor4faktor resiko

62 ;alur#langkah psikologi

=2 amaran Klinis

87 9!i &isik Pasien (Tanggal < +aktu)

Pengu!ian &isik: dengan tanggal < waktu

amaran4gamaran Klinis din"atakan dalam uku ,atatan kehadiran si

pasien2

877 7nestigasi4inestigasi

Tanggal inestigasi "ang telah dilakukan Kesimpulan nilai normal

8777 Mana!emen (Pengoatan < $perasi)

a2 Tu!uan4tu!uan pengelolaan

2 asaran4sasaran dari /en,ana Perawatan

7E Perawatan

;umlah &rekuensi 'osis $at (Nama farmakologis)

Tanggung !awa perawat

Mana!emen Pengoatan dan $perasi

Mana!ement#keperawatan

E /en,ana Keperawatan : /en,ana ;angka Pendek < ;angka Pan!ang


36/36

Penilaian Keperawatan

'iagnosa

asaran Peren,anaan perawatan

aluasi 7mplementasi /asional

E7 Model Teori4teori Keperawatan

E77 Peren,anaan Penghentian

eharusn"a termasuk Pendidikan kesehatan dan ren,ana penghentian "ang

dierikan ke pasien

E777 Prognosis Pasien

E78 Kesimpulan kasus

E8 /eferensi

lampiran proposal aplikasi

Documents