lampiran informed ,kuesioner fix

8/12/2019 Lampiran Informed ,Kuesioner Fix

1/6

Lampiran 1

PENGANTAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cecep Devi Kadarusman

Nim : 4002090041

Program Studi : S1 Keperawatan

Akan melakukan salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar sarjana

pada program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Dharma Husada

Bandung. Maksud penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan

Perilaku Personal Hygiene Dengan Kejadian Keputihan Pada Remaja

Putri. Data dan hasil penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya serta hanya

akan digunakan dengan seizin saudara.

Peneliti juga menghargai keinginan saudara untuk tidak ikut serta dalam

penelitian ini tanpa sanksi apapun. Melalui penjelasan ini saya sangat

mengharapkan partisipasi dari saudara dengan tulus dan ikhlas. Demikiansurat pernyataan ini saya buat,terima kasih atas keikutsertaan saudara

dalam penelitian ini.

Bandung,Maret 2013

Peneliti

Cecep Devi Kadarusman


2/6

Lampiran 2

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Informed consent

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini saya mengatakan bersedia dan tidak berkeberatan

menjadi responden setelah saya mendapatkan penjelasan maksud dan

tujuan penelitian yang berjudul Hubungan Perilaku personal hygieneDengan kejadian keputihan pada remaja putri di SMAN 1 Banjaran.

Nama : Cecep Devi Kadarusman

NIM : 4002090041

Prodi : SI Keperawatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,Maret 2013

Responden

(..)


3/6

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU PERSONAL

HYGIENE DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA REMAJA

PUTRI.

A.PERILAKU PERSONAL HYGIENE

Petunjuk pengisian

Pilihlah jawaban dengan memberi tanda () pada salah satu jawaban

yang tersedia dikanannya. Tidak ada jawaban yang salah, semua pilihan

jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban sesuai dengan pilahan

diri anda sendiri.

B. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Alamat :

Kelas :


4/6

C.pertanyaan

1. Prilaku personal hygiene a. T = Tidak b. Y= Ya

NO PERTANYAAN T Y

1. Apakah anda mandi tiga kali sehari

2. Apakah anda sering meminjam alat mandi atau handuk

3. Apakah air di rumah anda bersih dan jernih

4. Apakah alat amndi anda bersih

5. Apakah anda mengganti baju dan pakaian dalam anda setiap

kali sesudah mandi

6. Apakakah cara bagian kewanitaan anda dari arah belakang ke

depan apabila sesudah BAB/BAK

7. Apakah menurut anda menggunakan antiseptik atau produk

sabun pembersih vagina itu baik

8. Apakah anda jarang mengganti pembalut saat haid

9. Apakah bahan celana dalam anda dari bahan katun

10. Apakah anda sering memakai celana levis pada saat beraktifitas

11. Menurut anda penggunaan pantilyner itu baik

12. Apakah anda selalu langsung memakai celana tanpamengeringkanya terlebih dahulu saat sesudah BAK/BAB

14. Apakah anda suka memakai bedak pada vagina anda

15. Apakah PH vagina yang baik adalah 3,8-4,2

16. Apakah suasana lembab baik bagi kesehatan vagina

17. Apakah anda rajin mencukur rambut pubis anda

18. Apakah anda suka membersihan alat mandi anda


5/6

19. Apakah anda sering memotong kuku anda

20. apakah anda menemukan keputihan di celana dalam setiap hari

2.keputihan

Keterangan: (kasih tanda contreng)

1. P : Pernah 2. TP : Tidak PernahNO PERTANYAAN TP P

1. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bau

2. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang kental danbewarna putih susu

3. Apakah anda pernah merasa gatal pada saat keputihan anda banyak

4. apakah anda pernah merasakan rasa panas pada daerah genitaliaanda pada saat keputihan

5. Apakah anda pernah mengalami kemerahan pada area genitalia

anda saat keputihan anda bamyak

6. Apakah anda pernah menemukan bercak putih di daerah genital

anda

7. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang lengket

8. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang seperti nanah

9. Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bewarnakehijauan

10. Apakah anda pewrnah mengalami keputihan yang warnaya abu-

abu


6/6

Lampiran 4

Kisi- kisi Intrumen Penelitian

Variable Indikator No. pertanyaan Jumlah

pertanyaan

Independen

Perilaku

personal hygiene

20

Kejadian

keputihan

10

lampiran informed ,kuesioner fix

Documents